张仲景论温病影响深远

张仲景在《伤寒论》中对于温病概念及其证候的描述，对于后世有很深远的影响，但这些影响随着时光的流逝、治疗方法的不断改进提高而被逐渐淡化，甚至被明确否定。

《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”“恶寒”是太阳表证必备的证候，恰如古人所云：“有一份恶寒，便有一份表证。”此处的“太阳病”因为“不恶寒”，故与《素问·热论》“伤寒一日，巨阳受之”一样，只能是“发病第一天”之意。也就是说，此处“太阳病”三字不是太阳病的提纲证“脉浮、头项强痛而恶寒”的代称，而是发病第一天之意。仲景受《素问·热论》学术思想影响，也有“伤寒一日，太阳受之”的论述。同理，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。

在张仲景之前，温病只是发生于春季的“季节病”，不是泛发于四季的广义外感病。在证候上，温病不恶寒而壮热，治疗上自然就没有使用麻黄汤、桂枝汤解表的问题，而是如何清解里热的问题。

张仲景在《伤寒例》中，还提出来一个“更感异气，变为他病”的问题，这个变为“他病”，实际上是变为了“温病”，也就是后世广义温病所说的温疟、风温、温毒、瘟疫。值得说明的是，这个变来的“他病”，是在《难经》广义伤寒的基础上，发展而来的，不是一开始就自己患了这几种温病。外感疾病之间可以转化的学说，与后世每一种温病都对应着一种外邪的学说，是有所区别的，值得我们进一步研究。

温病学说的变化，在晋代已经出现了混乱的情况。葛洪《肘后方》说：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕，受病，至春发，名为时行；其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途也。然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。少阴病例不发热，而腹满下痢，最难治也。”

很显然，葛洪的外感热病学说中，“冬伤于寒，伏气至夏发，名为伤寒”的论述，与《素问》《灵枢》所说的“冬伤于寒，春必温病”的热病学说不同；其“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种”的学说，与《难经》的广义伤寒学说也不相符；其“冬月受风，至春发为时行”，“疠气兼加鬼毒相注为温病”的观点，与《阴阳大论》、仲景《伤寒例》的时行疫气、温病等广义伤寒学说也不相符。是其别有师传独出新论，还是其记忆不确而误出谬说？编者不敢妄下断言，但从其论述分析，葛洪主要受仲景伤寒学说的影响。他对仲景六经辨伤寒的学术特色有所认识，与王叔和崇尚华佗“伤寒六部传变学说”有着明显的区别。

葛洪在伤寒病的治疗上主张：“伤寒毒气所攻，故凡治伤寒方甚多，其有诸麻黄、葛根、桂枝、柴胡、青龙、白虎、四顺、四逆二十余方，并是至要者。而药难尽备，且诊候须明。悉别所在，撰（于）大方中。今唯载前四方，尤是急须者耳。其黄膏、赤散，在‘辟病’条中。预合，初觉患，便服之。”又云：“伤寒有数种，人不能别之，令一药尽治之者，若初觉头疼肉热、脉洪起一二日，便做葱豉汤。用葱白一虎口、豉一升，以水三升，煮取一升，顿服取汗。不汗，复更作，加葛根二两、升麻三两，五升水，煎取二升，分再服，必得汗。若不汗，更加麻黄二两。又用葱汤研米二合，水一升，煮之。少时下盐豉，后内（纳）葱白四物，令火煎，取三升，分服取汗也。”

葛洪虽然在外感热病理论方面，缺乏深刻的认识，但在临床治疗上，却积累了许多有效、实用的单方、验方，深受历代医家与世人的珍爱。陶弘景《补阙肘后百一方》序云：“伤寒、中风，诊候最难分别，皆应取之于脉。岂凡庸能究？”也许，正是因为葛洪《肘后方》面对的，是对医学了解不够深入的广大群众，所以他才说“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之”。这种放弃理论论争，面向临床治疗的务实精神，正是他的可贵之处。

《小品方》的作者，东晋著名医家陈延之，对葛洪在外感热病辨别上的模糊认识持不同观点，并据《伤寒例》中的广义伤寒学说，论述了伤寒与温病、时气的区别。他说：“古今相传，称伤寒为难疗之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞，天行瘟疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。《经》言：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。或触冒之者，乃为伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也。中而即病，名曰伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病热极，重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触冒寒冷之所致，非时行之气也。凡时行者，是春时应暖，而反大寒；夏时应热，而反大冷；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，则时行之气也。伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师。师苟（不）依方次第而疗，则不中病。皆宜临时消息制方，乃有效也。”

《小品方》成于东晋，在宋代之时就已失传。但在晋唐时期，《小品方》的影响很大。宋代林亿校正孙思邈《备急千金要方》“后序”中云：“尝读《唐令》，见其制，为医者，皆习张仲景《伤寒》、陈延之《小品》。张仲景书今尚存于世，得以迹其为法，莫不有起死之功焉。以类推之，则《小品》亦仲景之比也。常痛其遗逸无余，及观陶隐居《百一方》、王道（焘）《外台秘要》，多显方之所由来。乃得反覆二书，究寻于《千金方》中，则仲景之法，十居其二三；《小品》十居其五六。粹乎哉，孙真人之为书也！既备有《汉志》四种之事，又兼载《唐令》二家之学。其术精而博，其道深而通，以今知古，由后视今，信其百世可行之法也。”

北宋名医朱肱关于温病的观点，深受同时代医家庞安常的影响，所以《类证活人书》也云：“其即时而病者，头痛身疼，肌肤热而恶寒，名曰伤寒。其不即时而病者，寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其患与冬时即病候无异。但因春温气而变，名曰温病。因夏热气而变，名曰热病。温热二名，直以热之多少为义，阳热未盛，为寒所制，病名为温；阳热已盛，寒不能制，病名为热。故大医均谓之伤寒也。”这段引文之中，“温热二名”以上文字，完全引自庞安常《伤寒总病论》，仅有个别字做了改动。“温热二名”以下文字，是朱肱所做的解释性说明。所以，朱肱与庞安常一样，也认为温病的证候“其病与冬时即病候无异。但因春温气而变，名曰温病”。他认为温病是有表证的。此观点虽与清代温病学家的观点完全一致，但与仲景“发热而渴不恶寒者为温病”的传统定义，大不相同，这为寒温关系的复杂化，埋下了伏笔。

朱肱《类证活人书》云：“夏至以前发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒，轻者夏至以前发为温病。”这里朱肱将庞安常的温病“其病与冬时即病候无异”，明确表示为“发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病”，是直接提出温病有恶寒表证的最早记述，寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥的《伤寒论辩证广注》认为朱氏不解仲景书旨，误出谬说。他说：“此直是春月伤寒，何得云冬伤于寒，至春始发为温病邪？其言不顺。”

朱肱还吸收了庞安常将仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤中加上寒凉药，变辛温解表之方为辛凉解表之剂的经验，他在《类证活人书》中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两（原文小注：阳旦汤是也）。夏至后，有桂枝证，可加知母一两、石膏二两，或加升麻半两。若病人素虚寒者，正用古方，不在加减也。”

南宋名医郭雍既继承了《伤寒例》的“伏寒温病”说，又将春时新感风寒温气和春季的时行疫气引起的病证命名为温病，从而将温病分为三种不同病因，突破了传统的“冬伤于寒，春必温病”的“伏气温病”学说，与清代温病学观点一致。因此，也可以说郭雍发展了温病学说。他在《仲景伤寒补亡论》中说：“医家论温病多误者，盖以温病为别一种。不思冬伤于寒，至春发者谓之温病；不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非常之气中人为疫者，亦谓之温。三者之温自有不同也。”他认为春时自感风寒温气的新感温病，病情最轻。时行疫气之温病稍重于新感温病。伏气温病比冬时伤寒和夏时热病为轻。但郭氏所谓新感温病，有恶寒发热表证，与冬季伤寒病证无别。这种新感温病与伤寒的区别，仅仅是发病季节不同，而非发病证候不同。

郭氏新感温病有恶寒表证的观点，与后世温病学是一致的。他说：“假令春时有触冒，自感风寒而病，发热恶寒、头痛、身体痛者，既非伤寒，又非疫气，不因春时温气而名温病，当何名也？如夏月之疾，由冬感者为热病，不由冬感者为暑、为暍，春时亦如此也。”郭氏将伤寒病局限于冬季，而春时感受风寒，其证候与冬时无异却名温病，这种只重视发病季节的区别，而不是从临床证候的不同来划分伤寒与温病的观点，为寒温关系的复杂化留下了伏笔，也为后世称伤寒只在冬季，暑期的外感病分阴暑、阳暑提供了先例。此与仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治思想，是完全不同的。

清代温病学家在前人有关认识的基础上，对仲景关于温病的定义进行了很大程度的修改，只在“伏气温病”项下，保留仲景关于温病的思想。

首先，关于温病的名称，清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有热病，它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》，其上焦篇云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。

叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想。

吴鞠通云：“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。”

吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。他的这一观点，与叶天士《温热论》所说如出一辙。

叶天士《温热论》云：温病“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”其实，仲景伤寒与后世温病的区别，并不是像叶天士所说的那样水火不容。叶天士的卫气营血辨证，与仲景伤寒的六经辨证大致相似，都是表述外感热病由表入里、自轻而重的发展规律。所不同的是它们的治疗方法，尤其是表证的治疗方法分别为辛温与辛凉。当然，这种区别的形成，经历了一千多年的不懈探索。

由上述论述不难看出，清代温病学家关于温病的定义，基本上不取仲景的观点，但是都与张仲景的思想有关系，只不过张仲景用的是广义伤寒来认识外感热病，而温病学家用的是广义温病来概括，几乎是概念的置换，而不是发现了不同的疾病。当然，在疾病传变论述方面，各有侧重，治疗方法和方药，日渐丰富，这也是时代发展的必然趋势。但是，温病概念变迁，造成了寒温关系的复杂化，并由此导致了后世学者认识上的混乱。

明清温病学家都认为温病大多是从表起病，逐渐深传入里，而不是里热外发；温病可以发于四季的任何季节，而不局限于春季；温病的概念可以包罗很多外感热病，而不仅仅是春季的伏气温病一种；因为大多温病初起有表证，所以必须发汗解表，而不是仲景所做的直清里热。