清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生
胀
（一）
李东垣的《脾胃论》已被人们熟读，其所创立的补土方剂也被广为运用。其实，《素问·太阴阳明论》可谓是最早的脾胃学说专论。《素问·灵兰秘典论》中论十二官相使，唯独将脾胃并称为“仓廪之官”，合而论之。可见，尽管脏腑表里相合关系密切，但以脾胃为之最，这一思想在《内经》中多有体现。
我们现在要讨论的这句原文语出《素问·阴阳应象大论》。文中，《内经》作者用大量自然界的例子，说明阳主升向上、阴主降向下的规律。而后，取象自然反观于人，落实到人体，生命活动之所以能正常进行就是由于阴阳清浊升降的结果，由此建立了脏腑气机升降的学说。结合人体，原文中所言清气即指清阳之气，清阳本应上升外达，若当升不升则为清气在下，从现象来看，主要是指水谷不得运化、精气不得上承而产生完谷不化的泄泻；浊气即指浊阴之气，浊阴本应下降，若当降不降则为浊气在上，从现象来看，食入的水谷当下降于肠，若水不降聚而为湿、谷不降聚而为滞，使腹部胃脘满饱䐜胀。当然，飧泄与䐜胀在这里只是举例而已，目的在于以此说明：人体阴阳清浊若反向运动，就将产生病害。
我们知道中医辨证治疗最终都要落实到脏腑，以明确病位。但经文却未说明当升之清气与当降之浊气的具体所指，以及究竟该由谁来完成这一升清降浊的功能，这就给后人理解原文精神并将其运用于临床带来了困难。
李东垣就是以《内经》理论为依据，结合自己的实践经验，著成《脾胃论》一书，被后人誉为“补土派”而名扬医界的。李东垣将经文发挥得淋漓尽致，把阴阳的升降落实到脏腑，明确升清降浊当由脾胃来完成，创立了脾胃气机升降理论，指出清气之升在于脾气上升，浊阴之降在于胃气下降，这是人体生命活动的关键，从而使《内经》的理论得到阐发，意义更加深化。
李东垣同时还指出，脾胃升降一旦失常，则成为内伤发病的主要机制，提出“内伤脾胃，百病由生”“脾胃虚则九窍不通”“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”。据此，创立了“益气聪明汤”“补中益气汤”“升阳益胃汤”等温补方剂，以调理脾胃之升降失常。
昔日，李时珍治一患者，素饮酒，因寒月哭母受寒，遂病寒中。发则大便里急后重，频欲登圊，小便长而数，或吞酸、或吐水、或作泻、或阳痿、或厥逆、或得酒少止、或得热稍止。但受寒食寒，或劳役、或入房、或怒或饥，即时举发。一止则诸证泯然，如无病之人。甚则日发数次，服温脾胜湿滋补消导诸药，皆微止随发。时珍思之，此乃饥饱劳逸、内伤元气，清阳陷遏不能上升所致也。遂用升麻葛根汤合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪煎服，服后仍饮酒一二杯助之，其药入腹则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫，每发一服即止，神验无比。若减升麻、葛根或不饮酒，则效便迟（《本草纲目·升麻》）。此病因中气虚寒、清阳不升、浊阴上逆、气机逆乱而引发，治以升阳举陷之品，并借酒性之温以助药力，旨在健中气、升清气，使人体升降恢复其职，各种病证乃一扫而空。
然而，人们对事物的认识是渐进的，李东垣虽然使《内经》所未明确的问题有了答案，但其脾胃学说也并不十分完善。他对脾胃气机升降的认识侧重于脾之升发，或以脾涵胃，在治疗上也是详于脾而略于胃；或治脾与治胃的方法相混，用药也偏于温燥。实际上，脾与胃二者虽相为表里，关系甚密，但毕竟阴阳属性不同，功能各异，喜恶相悖，以致病变不同，而治疗上尤其不能混为一谈，有关论点在《素问·太阴阳明论》已经非常明确。
直至清代，著名医家叶天士对脾胃升降理论进一步作出了分析，其功绩在于提出“脾胃分治”原则，首创“养胃阴”之法以治胃病，使东垣学说之缺憾得以弥补。
江西中医药大学已故著名老中医张海峰对脾胃学说有湛深研究，认为脾胃乃一身气机升降之枢，一旦脾胃功能失常则升降之机必乱，故在治疗一些疑难病中尤以调理脾胃为重。在长期的医疗实践中，张海峰体会到，胃气不降，水谷中阻，每从阳化，浊热内滞；脾阳不升，运化不及，水湿下趋，每多虚寒之汪，故脾寒胃热易同时出现而寒热错杂，而喜用仲景半夏泻心汤合小陷胸汤化裁治之。张海峰还提出“补脾必先开胃”的观点，认为脾胃之病多由胃气不降或胃气闭塞而致，若寒湿阻脾，常选用芳香开胃法，在主方基础上加白蔻仁、砂仁、藿香、鸡内金、生谷芽、生麦芽等开胃、醒脾、助运之品；若胃阴不足，常选用石斛、麦冬、玉竹、沙参、梨汁、蔗汁等滋阴开胃之品，胃纳开后再以补脾类药（《豫章医萃——名老中医经验精选》）。张海峰是深悟李、叶两家之说，并将其理论合而用之于脾胃病变，治疗时寒温并用、左右逢源。
综合上述，我们大致也可以看出中医脾胃学说形成的脉络，究其根源仍不离《内经》。
（二）
沈某，女，24岁，公司职员，2003年4月诊。自诉在大学因食扁豆中毒，抢救脱险后遂遗留怪症。其症大便次数增多，虽非稀溏，但总不成形而多不消化食物或菜蔬。近半年来又加午后脘腹胀满、嗳气恶心之症，晚饭不能进食，食则胀逆难堪，整夜不安。更医多位，服过各种中西药物，均不理想。检其处方，补则胀甚，泄则便溏。考其病源，食物中毒，重伤脾气，脾虚不化，食物难熟，故糟粕中多不消化之物；脾不升清则下陷，故便频不固。中焦气机升降相因，清气虚而下陷，则浊气因而不降，填塞于胸脘腹腔，便成胀满之症，正如《素问·阴阳应象大论》所谓“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也”。其所以飧泄与䐜胀并存，主因是脾气先伤，清气下陷；升之乏力，则降之不下，此因虚生实、后延之症，治之当理清虚实，巧用升降补泻，避免强补蛮攻或攻补单施。处方：以太子参、白术、肉豆蔻、白扁豆等益气补脾，葛根、柴胡升举清阳，清半夏、苏梗、厚朴除胀降气，特加一味炒莱菔子，消食除秽降浊气。本草书虽明言其与参不宜同用，但考其义主要顾虑减弱参的补力，如若用之得当，亦可以相得益彰，使脾气得补而不留滞浊气，秽气得消而不耗即补之气。内服7剂后，果然初见其效：虽然大便中仍有不化之食，但次数明显减少；下午腹胀大减，进食亦有起色。药证相宜，效不更方，再进10剂，䐜胀已除，飧泄亦大改善。遂以补脾升清为主，除秽降气少少佐之，制成丸药，共服近2个月，数年之疾告愈。
（三）
语出《素问·阴阳应象大论》。阐发了阴阳失调、升降失常所致的病理变化。正常状态下，机体的清气为阳，阳者当升，故清阳以升为顺；浊气为阴，阴者下行，故浊气以降为顺。因此清升浊降，升降相因，保持机体协调平衡。在致病因素作用下，清升浊降的正常升降运动被破坏，就会引发病变。如“清气在下，则生飧泄”，多为脾气虚弱失于升清，所致清阳不升，久陷于下之病证；“浊气在上，则生䐜胀”，则指浊阴之气不能下降而停滞于胃脘引起——䐜胀之症。诚如经文中所云：“此阴阳反作，病之逆从也。”
郑某，男，5岁，住宜春县慈化公社，1980年2月4日就诊。
病史由其父代诉，患儿因腹胀泄泻，发热盗汗，日渐羸瘦而入地区医院治疗，确诊为肠结核，以抗结核药物治疗1年多，结核病灶基本消失，但腹胀泄泻仍然如故。现症：面色不华，精神委弱，腹大如臌，脐突，大便溏薄、每日四五次。有时完谷不化，四肢不温，舌淡苔白，指纹淡黄。
脾虚疳积，脾阳不振，少火虚衰，中气下陷。
益火生气（益气升清）。
黄芪 9g，党参 6g，白术 9g，吴茱萸 2g，肉豆蔻 1g，扁豆 9g，广木香3g。
服6剂大便成形，食欲增加，精神好转，前方吴茱萸减为1g，续服20剂。腹胀消失，大便正常，诸症悉除。嘱其加强营养。后随访未复发。［刘文森《江西中医药》1989（4）：49］
脾主运化，具有升清之特性。脾以升为健，胃以降为和，二者升降相因，在饮食物的消化吸收过程中发挥重要作用。本案属于脾阳不振少火虚衰，清气不能上升，浊阴因而凝聚所致。根据《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泄”之理论，健脾益气为主，兼以温补之剂。方中黄芪、白术、党参补脾益气，吴茱萸、肉豆蔻温阳益火，木香、扁豆行气消积，故中气得复，脾气之运化健旺，清升浊降恢复其正常，则病获痊愈。
王某，女，44岁。2000年12月17日初诊。
素来脾胃不足，食少纳差，饮食稍有不慎则腹泻，脘腹胀闷时作，大便稀溏不爽，日二三行，消瘦，面色苍白，神疲倦怠，舌淡，脉沉无力。
脾胃虚弱，健运失司。
健脾和胃，升清降浊。
党参 12g，炒白术 10g，茯苓 12g，炒扁豆 12g，山药 15g，炒薏苡仁12g，莲子 5g，神曲 12g，砂仁 6g（后下），苏梗 6g，仙灵脾 10g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。
服上方后，饮食增加，大便基本成形，神疲乏力诸证有减。但手足冷，腰膝酸软时作。予上方减莲子，加干姜6g、补骨脂10g、肉桂6g。再服10剂，病瘳。（钱会南医案）
脾胃居中焦，主运化，脾以升为健，胃以降为和。患者素来食少纳差，脾胃不足也，饮食稍有不慎则脾之运化失常，清气在下则腹泻，大便稀溏不爽；脾胃虚弱，气血生化乏源，故消瘦，面色苍白，神疲倦怠；脾失健运，中焦气机升降失职，则脘腹胀闷时作。治予健脾和胃、升清降浊法，方以参苓白术散加减。而手足冷，腰膝酸软时作，乃阳虚肾亏之征，故复诊加益火温脾之干姜、补骨脂、肉桂而收功。
王某，男，52岁。1985年9月3日初诊。
平素胃脘胀满，胸闷不舒，嗳气时作，眠差多梦，近10日来，又见阵发头晕，恶心未吐，纳物尚可，二便俱调。诊查：舌黯，苔黄腻。脉弦。血压为14.6/7.9kPa（110/60mmHg）。他医曾投半夏白术天麻汤合连苏饮多剂，未见效验。
茯苓 16g，法半夏 10g，陈皮 10g，甘草 10g，枳壳 10g，竹茹 30g，生姜10g，荷叶 3g。
9月10日。上方药进7剂，恶心已止，头晕大减。脘胀胸闷已缓，唯仍嗳气偶作，纳食颇好。黄苔已退，脉仍弦小。前法既效，勿庸更张。上方加枇杷叶10g，继服4剂，诸症除。（董建华医案）
盖脾胃为升降之枢纽，今湿热中阻，气机失调，胃气失于和降，则胃脘胀，胸闷，经言“浊气在上，则生䐜胀”，此之谓也，甚或胃气上逆，故见呕恶、嗳气。脾运失健则水反为湿，谷反为滞，精微不升，清宫失养则为眩晕。舌苔脉象亦均属湿热中阻、气失条达之象。所造方药乃温胆汤加荷叶而成。方以陈皮、法半夏燥湿化痰，茯苓淡渗利湿，甘草甘以补脾，竹茹以清胃热，生姜和胃降逆且制竹茹之寒凉，枳壳以通降胃气，荷叶善升发脾阳。诸药合用，湿热得除，升降乃复，气机调畅，诸症遂平。
（四）
语出《素问·阴阳应象大论》。飧泄，大便溏稀夹有不消化之物。清气，泛指脾胃化生之精微至清之物，包括精气、营血、津液等，同时也指脾胃升发的清阳之气。清气升腾，输布精微而能濡养周身，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）。浊气，则指脾胃运化代谢后水谷精微中的浊厚部分，由胃之降浊功能而“走五藏”“归六府”（《素问·阴阳应象大论》），而不能为机体所利用的糟粕，包括粪便，废液则下趋“出于下窍”排出体外；也指胃之沉降下行的功能，如胃肠之气以降为顺。浊阴之气下降，排出糟粕而能疏通腑气。所以升清降浊，机体保持正常生理状态。若清阳不升反趋于下，脾胃功能失调，不能泌清别浊，脾运无权，则水谷不能化生精微，夹杂混浊而下，则为完谷不化之飧泄；若浊阴之气不降而滞于上，则胃气不能通降，清阳也不能升发，气机受阻，而有胸腹胀满痞塞之症。仲景所用五泻心汤，就是治疗因邪陷中焦，脾胃功能减弱，运化乏力，中焦升清降浊失司，气机壅滞，而见上有噫气、呕恶，下有泄泻，中有痞满等症。脾胃是升清降浊的主体，各脏腑气机升降出入必赖于脾胃的升降出入为枢纽，而各种物质的化生转输、敷布出入也有赖于脾胃的斡旋而得以周流。故临床从调理脾胃入手来治疗泄泻完谷不化、䐜胀痞满。
陈某，女，61岁，1999年10月17日初诊。
主诉两胁胀满，中脘痞塞顶阻感半年余，有胆结石病史2年，西医治疗多以胆石症入手，并嘱其手术以除石，则胀满可消，但患者以结石不大（13mm）而拒之。中医多以疏肝利胆治疗，然胁胀脘痞不除。来诊诉，两胁脘腹攻胀，自觉饥饿但不能饮食，稍食胀满更盛，且遇阴雨天诸症加重，嗳气频频，大便干稀不调，望其舌胖淡，苔白稍腻脉滑。
此为脾胃气机不和，清不升浊不降，湿浊阻滞中焦而生痞满。
仿仲景泻心汤化裁。
半夏 10g，黄芩 10g，苍白术各 12g，干姜5g，柴胡6g，枳壳 10g，炙鸡金 10g，佛手 10g，沉香曲 5g，茯苓 15g。
上药5剂，痞满见减，守法继进，略事加减，1个月后，胀除痞消，大便已调，纳谷正常而告愈。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”故以半夏、干姜辛开通达，温以化浊，黄芩苦以沉降，与半夏、干姜等配伍寒温并用，辛开苦降；柴胡、枳壳、佛手、沉香，条达气机，以运转脾胃升降之枢机；苍术、白术、茯苓，健运脾胃而运化水湿；炙鸡金消石健胃并可利胆。如此升降通达，化湿消浊，使清阳得升，浊阴得降，破滞消痞则诸症可平。
气机的升降出入，是气在体内运动的最基本形式，反映了脏腑的生理功能特性和各种物质代谢。《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有。”如肝气升发条达，肺气清肃下降；肾水上济心阴，心火（阳）下温肾水；肺呼出浊气，肾下纳清气；但升清、降浊却有赖脾胃的升降功能正常。且脾胃属于中焦，万物生化之源，脾之升清，则精微精华之物，才可上归于肺，再由肺之宣降而输布到全身；胃之降浊，则水谷精微中浊厚都分，才能“走五藏”“归六府”，糟粕部分才能“出于下窍”。张景岳进一步明确：“清者上升故注于肺，浊者下降故走于胃。然而浊中有清，故胃中清气上于口，以通呼吸津液；清中有浊，故肺中浊气下注于经，以为血脉营卫。”说明了水谷津液的清升浊降是通过脾胃的升降来完成的。从而保证了气血津液的生成与流通而濡养周身，并且保证了物质代谢的利用与排出。中焦枢轴转运以带四傍，若中枢不运，则气机逆乱，升降反作，清阳下陷则可见久泻久利、便血崩漏、内脏下垂等；浊阴在上，则见脘痞呕逆、头目昏眩等。故对于飧泄、䐜胀之证当以中焦脾胃论治。
（五）
语出《素问·阴阳应象大论》。阴阳是不断运动变化的，在其运动变化过程中，既对立制约，又互根互用，甚至在一定条件下可以互相转化，故云“阴阳者，天地之道也”。但在病理状态下，会引起“阴阳反作”，进而发生“病之逆从”，如“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”即是逆从的表现。清气属阳，理应上升、升散，在上；浊气属阴，理应下降、收敛，在下。因为出现阳气不升，阴气不降，而出现腹泻、腹胀。张介宾解释：“清阳主升，阳衰于下而不能升，故为飧泻；浊阴主降，阴滞于上而不能降，故为䐜胀。”
王庆其在临床诊疗中尤其注意阴阳的升降平衡，并将其应用于临床，特别是在消化道疾病的诊疗中。脾主升清，胃主降浊，肝主疏泄，这对于消化系统疾病中阴阳的升降平衡发挥着至关重要的作用，因而在治疗消化道疾病时，王庆其非常重视脾升胃降及肝气的疏泄。
反流性食管炎案
邱某，女，58岁。首诊2010年1月27日。反复反酸、腹胀2年。2008年9月胃镜示糜烂性胃炎，反流性食管炎（A级），食管裂孔疝，Hp（-）。目前诉反酸，胃脘胀满，餐后加重，嗳气，纳可，夜寐安，二便调。舌红，苔薄，脉细。辨证：肝火犯胃，胃气上逆。
清肝泻火，和胃降逆。
旋覆花 9g，代赭石 30g，丁香 9g，柿蒂 12g，降香 6g，藿苏梗各 12g，枳壳15g，炒白术芍各12g，制半夏12g，吴茱萸6g，川连6g，海螵蛸30g，蒲公英30g，制香附 12g，炙鸡金 12g，木香 9g。14 剂。
2010年2月10日。反酸、腹胀好转，嗳气仍作，咽干咽痛，纳可，夜寐安，二便调。舌红，苔薄，脉细。肝火得泻，胃阴不足，胃火上犯咽喉，予滋养胃阴，兼以理气和胃。
川石斛 12g，玉竹12g，射干12g，黄芩 12g，地骨皮12g，天花粉15g，煅瓦楞30g，海螵蛸30g，珍珠母30g，炒白术12g，枳壳15g，香橼皮15g，枸橘李15g，藿苏梗各 15g，蒲公英 15g，佛手 9g。14 剂。
2010年2月24日。仍时有嗳气，咽干咽痛未见好转，无反酸腹胀。舌红，苔薄，脉细。胃火上逆，再宗前方加减养阴和胃。
上方加炙鸡金12g、枳壳15g。14剂。
2010年3月24日。嗳气好转，咽干咽痛稍减轻，胃纳可，大便调。舌红，苔薄，脉细。胃火渐消，津液耗伤，前方加减，以养阴生津，理气和胃。
上方加芦根15g、大腹皮12g。14剂。
2010年4月7日。咽干咽痛好转，近日饮食不节，嗳气泛酸复作，胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，苔薄腻，脉细。饮食不节，肝胃不和，再拟疏肝泄热和胃。
柴胡12g，藿苏梗各12g，炒白术12g，制半夏12g，竹茹6g，煅瓦楞30g，陈皮 6g，枳壳 15g，香橼皮 12g，蒲公英 20g，川连 6g，吴茱萸 6g，制香附12g，旋覆花 9g。14 剂。
本案以腹胀反酸嗳气、咽喉疼痛为主要表现。王庆其认为此乃《素问·阴阳应象大论》所说“浊气在上，则生䐜胀”，肝火犯胃，胃气上逆之象，也与胃喜柔润而恶刚燥的特性有关。《临证指南医案》云“胃宜降则和”“太阴脾土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”。故王庆其在本案中予左金丸、丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤清肝泻火、和胃降逆，川石斛、玉竹、麦冬、玄参滋养胃阴，兼以清喉利咽而愈。
胆汁反流性胃炎案
朱某，男，1944年生。首诊2012年11月18日。主诉胃脘不适半月。2012年11月16日胃镜示胆汁反流性胃炎；病理示炎症（++），活动性（+），萎缩（++），肠化（++），异型增生（+），（胃窦）慢性萎缩性胃炎，轻度异型增生。既往有结肠炎病史。
目前诉胃脘不适，嗳气，无反酸，纳可，大便3～4次/d，不成形，怕冷。舌质黯，苔薄白，脉细。
中阳不足，瘀血阻络。治法：温中健脾，理气活血。
黄芪 30g，党参 15g，炒白术 12g，桂枝 9g，煅瓦楞 30g，半夏 12g，吴茱萸 6g，黄连 6g，石见穿 30g，龙葵 30g，莪术 15g，三棱 15g，藿香 12g，紫苏梗12g，竹茹 6g，佛手 6g，青皮 6g，陈皮 6g，蛇舌草 30g。14 剂。
2012年12月5日。服用上方后胃脘不适、嗳气减轻，纳可，大便不成形。舌质黯，苔薄白，脉细。脾气渐充，瘀血阻滞，继予四君子汤加减，以健脾益气，理气活血。
黄芪 30g，党参 15g，炒白术 12g，制半夏12g，吴茱萸 6g，川连 6g，莪术 15g，三棱 15g，石见穿 30g，蛇舌草 30g，龙葵 30g，枳壳 12g，藿香 12g，紫苏梗12g，天龙5g，甘草6g，焦楂曲各12g。28剂。
2013年4月17日。胃脘胀满，大便稀溏。舌黯，苔薄，脉细。肺气已平，脾虚气滞，瘀血内阻，前方加减，以理气健脾，活血化瘀。
黄芪 30g，炒白术 12g，木香 9g，槟榔 12g，藿香 12g，紫苏梗 12g，川朴 6g，蛇舌草 30g，石见穿 30g，三棱 15g，莪术 15g，菝葜 15g，制半夏 12g，枳壳12g。21剂。
2013年5月22日。咽喉不适好转，无嗳气反酸，无腹胀腹痛，大便略成形。近期复查胃镜示浅表性萎缩性胃炎，胆汁反流；病理示慢性萎缩性胃炎，炎症（+），萎缩（++），肠化（++）。舌红，苔薄白，脉细。脾胃虚弱，肠道运化失司，血瘀渐化，继续健脾益气活血。
黄芪30g，当归 12g，党参 10g，丹参 12g，蛇舌草 30g，石见穿 30g，三棱 15g，莪术 15g，薏苡仁 30g，芡实 30g，煨葛根 30g，炒石榴皮 30g，龙葵 15g，藿香12g，紫苏梗12g。28剂。
本案胃肠同病，在胃见胃脘不适、嗳气、痞满，在肠则见大便稀溏。王庆其认为这正合《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”的阴阳升降失常病机。本案之“清气在下”即脾气不升，“浊气在上”即瘀血阻滞中焦、肝郁气滞。治疗上用党参、黄芪、薏苡仁、芡实、白术等益气健脾以升清，桂枝、吴茱萸、干姜以温补脾阳，三棱、莪术、丹参以活血，佛手、陈皮、木香、槟榔、枳壳、藿苏梗以疏肝理气。
（六）
语出《素问·阴阳应象大论》。飧泄，指大便溏稀夹有不消化之物。清气，泛指脾胃化生之精微物质，包括精气、营血、津液等，同时也指脾胃升发的清阳之气。清气升腾，输布精微而能濡养周身，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）。浊气，则指脾胃运化代谢后水谷精微中的浊厚部分，由胃之降浊功能而走“五藏”“归六府”（《素问·阴阳应象大论》），而不能为机体所利用的糟粕（包括粪便、废液）则下趋“出下窍”排出体外；也指胃之沉降下行功能，如胃肠之气以降为顺。浊阴之气下降，排出糟粕而能疏通腑气。所以升清降浊，机体才能保持正常生理状态。若清阳不升反趋于下，脾胃功能失调，不能泌清别浊，脾运无权，则水谷不能化生精微，夹杂混浊而下，则为完谷不化之飧泄；若浊阴之气不降而滞于上，则胃气不能通降，清阳也不能升发，气机受阻，而有胸腹胀满痞塞之症。仲景所用五泻心汤，就是治疗因邪陷中焦，脾胃功能减弱，运化乏力，中焦升清降浊失司，气机壅滞，而见上有噫气呕恶、下有泄泻、中有痞满等症。
脾胃是升清降浊的主体，各脏腑气机升降出入必赖脾胃的升降出入为枢纽，而各种物质的化生转输、敷布出入也有赖于脾胃的斡旋而得以周流。故临床从调理脾胃入手来治疗泄泻完谷不化，䐜胀痞满。
中脘痞塞案
陈某，女，61岁，1999年10月17日初诊。
主诉两胁胀满，中脘痞塞顶阻感半年余，有胆结石病史2年，西医治疗多以胆石症入手，并嘱其手术以除石，则胀满可消，但病人以结石不大（13mm）而拒之。中医多以疏肝利胆治疗，但胁胀脘痞不除。来诊诉，两胁脘腹攻胀，自觉饥饿但不能饮食，稍食胀满更盛，且遇阴雨天诸症加重，嗳气频频，大便干稀不调，望其舌胖淡，苔白稍腻脉滑。此为脾胃气机不和，清不升浊不降，湿浊阻滞中焦而生痞满，仿仲景泻心汤化裁。
半夏 10g，黄芩 10g，苍白术各 12g，干姜 5g，柴胡 6g，枳壳 10g，炙鸡金 10g，佛手 10g，沉香曲 5g，茯苓 15g。
上药5剂，痞满见减。守法继进，略事加减，1个月后，胀除痞消，大便已调，纳谷正常而治愈。
本案脾胃升降失调，故以半夏、干姜辛开通达、温以化浊，黄芩苦以沉降，与半夏、干姜等配伍寒温并用，辛开苦降；柴胡、枳壳、佛手、沉香条达气机以运转脾胃升降之枢机，苍术、白术、茯苓健运脾胃而运化水湿，炙鸡金消石健胃并可利胆。如此升降通达，化湿消浊，使清阳得升，浊阴得降，破滞消痞则诸症可平。