诸风掉眩，皆属于肝

（一）

语出《素问·至真要大论》。言头晕目眩，震颤动摇，甚至抽搐等症状，多由肝风内动所引起，其病位多属于肝。因肝藏血，开窍于目，主筋，风气通于肝，肝失条达或肝阴不足，则肝阳上亢或肝风内动，故出现上述症状。

肝为风木之脏，内寄相火，藏血主筋，其经脉上连目系，与督脉会于巅顶。《内经》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转，目不识人。”此风非外来之风，指厥阴风木而言。厥阴风木与少阳相火同居，厥阴气逆则风生而火发，故金元刘完素以风火立论。究其风火眩晕之病因，多由忧思郁怒，郁久化火生风，或因肝阴暗耗或因肾阴亏虚，水不涵木，致使阴虚阳亢，肝风内动，虚火上扰，风火相扇，上攻于头，发为眩晕。正如《奇效良方》云：“天之气曰风，人之气曰怒，怒则致伤肝木，木动生风，令人头晕目眩，皆由此也。”治疗上多根据肝风的兼夹症状及虚实状况而辨证治之。如华岫云在《临证指南医案》中说：“诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥、跌仆之虑。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶……下虚者，必从肝治，补肝滋肝，育阴潜阳，镇摄之精是也。”

肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主升，主动。如素体阴亏阳盛，或忧郁恼怒，肝阴暗耗，风阳升动，发为眩晕。临床表现为眩晕头痛，情绪激动，面赤如醉，发病每因烦劳或恼怒后增剧，口干口苦，时欲呕吐，舌红苔黄，脉弦数。治疗宜平肝息风，泻火潜阳。方用平肝泻火汤（自拟方：天麻、代赭石、龙胆、夏枯草、黄芩、钩藤、牛膝、生麦芽、甘草）。方中天麻、钩藤、代赭石平肝息风，如《珍珠囊》记载天麻“治风虚眩晕头痛”，《本草纲目》记载钩藤用于“大人头旋目眩”，又以龙胆、夏枯草、黄芩清热泻火，更以生麦芽疏肝解郁，牛膝直折肝火，引火下行，甘草调和诸药，共奏平肝息风、泻火潜阳之效。

若兼心烦易怒、失眠多梦等心火炽盛见症者，宜加栀子、黄连清热泻火；若出现舌红少苔、脉细数等伤阴见症者，又宜加玄参、麦冬以滋阴清热。

肝藏血，有贮藏血液和调节血量的功能。若房室不节，肾精亏耗，精不化血，肝失其养；或情志不遂，肝郁化火，肝阴暗耗，致阴血亏虚，肝失所养，肝风内动，发为眩晕。临床表现为头目眩晕，肌肉动，失眠多梦，甚则昏仆等。治宜滋阴潜阳，柔肝息风，方如镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》：牛膝、代赭石、生龙骨、生龟甲、生白芍、玄参、天冬、生牡蛎、川楝子、生麦芽、青蒿、甘草）。若气血失调，半身不遂者，则配合活血化瘀，予血府逐瘀汤（《医林改错》：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、甘草、牛膝）加减。兼气虚者，又当以补阳还五汤（《医林改错》：黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花）治之。

然而掉眩之证又非仅肝病为患，故临床治疗当注意审别。如属阳气虚眩者，可用补中益气汤（《脾胃论》：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）。阳虚不能化水，清阳不升者，治以苓桂术甘汤（《伤寒论》：茯苓、桂枝、白术、甘草）。下焦之阳气不足，水气上逆者，予真武汤（《伤寒论》：附子、白芍、白术、茯苓、生姜）。

俞某，女，40岁。

患高血压4年，近来加重，血压持续在23.9/15.9kPa（180/120mmHg），头昏头晕，面赤口干，行路不能自主，大便秘结，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。此由肝肾阴虚，风阳上扰所致。治以平肝降逆，滋阴潜阳。

生赭石、生龙骨、生牡蛎各24g（均先煎），怀牛膝、生山药各30g，生地黄20g，生白芍、柏子仁各12g，生大黄9g（后下）。

服5剂后大便通畅，诸症减轻，血压降至19.9/13.3kPa（150/100mmHg），仍以原方法去大黄，随证加减，连服1个月后血压基本正常。（《王实夫医案》）

本案系由肝肾阴虚，风阳上扰所致。治以育阴潜阳，镇肝息风为法，方以张锡纯建瓴汤加大黄，重用赭石平肝降逆，牛膝引血下行，而获良效。

盖某，男，9岁。1978年9月10日初诊。

患儿禀性老实，半年前有受惊史。1978年4月初，上课时突然呆若木鸡，两目斜视，神志昏迷，手中铅笔失落，面色苍白，旋即昏倒在地，手足震颤，约数分钟后苏醒，醒后神疲乏力，嗜睡。从此以后，数日或月余发作一次不等，多以惊恐或学习中用脑过度为其诱因，饮食二便尚可。遂休学后治疗，服中西诸药效果不显，近日发作频繁，举家惶然。约余诊治。诊查：脉滑，舌苔白厚，舌质红。

诊为痫证，系痰火迷神，兼动肝风所致。

清热涤痰汤加减。

生龙牡各20g，节菖蒲9g，炒远志6g，胆星6g，天竺黄6g，清半夏6g，茯苓 9g，枳实 6g，橘红 9g，黄芩 9g，僵蚕 9g，全蝎 5g，杭菊花 9g，钩藤 9g，竹茹10g，羚羊角粉 0.5g（冲服）。

9月18日。上方药连服6剂，痫病未发作。查：六脉滑，舌苔白微厚，舌质红。予前方继服。

9月30日。上方药继服10剂，精神转佳。此间痫证小发作1次，仅精神呆滞，旋即恢复，亦未昏倒。查：六脉弱滑，舌苔薄白，舌质正常。仍用上方去羚羊角粉，加朱珀散0.5g（冲服）。

10月13日。上方药又服12剂，痫证迄未发作，精神、食欲均正常。查：舌脉正常。嘱按原方继服药6剂，以竟全功。

2年后随访，病未复发；又2年后再次随访，一切正常（李乐园医案《中国现代名医医案》）。

根据李老临证多年治疗痫证之经验，认为痫证可概括为肝风上扰，痰火迷神。这与《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”“诸热瞀瘛，皆属于火”之论述，以及朱丹溪论痫证独主乎痰的理论相合，故屡治屡验。本例患儿赋性老实，神经脆弱。学习用脑过度，耗伤心神；情志抑郁，久则化热生痰，又受惊恐，引动肝风而致痫证频发。处方以涤痰汤去甘草，加黄芩、天竺黄、羚羊角粉，祛痰开窍，清热泻火；再加僵蚕、全蝎、杭菊花、钩藤、生龙牡、炒远志以平肝息风，镇静安神，故药后诸症均减。此后于方中去羚羊角粉加朱珀散，前后共服药30余剂，则诸症皆愈。

鱼场下坡王某之妻，24岁。1952年仲秋初诊。

妊娠近7个月，肢面浮肿，头痛目眩，泛恶欲呕，因家道不丰，仍日夜操劳不辍。1日突发肢搐神迷，目吊口噤，全身痉挛，乍作乍止。举家惶惶，不知所措，急遣人邀余往诊。

余至时正值发作，入视其状，见四肢抽搐有力，面青唇紫，少顷抽定，诊脉弦滑，舌质黯红，边有瘀斑。询之烦热心悸，头目疼痛。余退而语其夫，此子痫也，乃因素体血虚，怀孕期间血聚养胎，致阴血更亏。阴虚火旺，火旺则化风，肝风内动。筋脉失养，遂有此证。前者头痛目眩、泛恶欲呕，已是内风欲动之兆，乃不知静养，以致于此。倘反复发作，对于母亲、胎儿恐有危害。其夫坚请，但求保全大人，胎儿虽殒勿顾忌。余然其说，遂书方如下。

先予熊胆0.6g，研末。冲入竹沥水15g，即服，以清热解痉兼涤痰涎（倘无熊胆，可以蛇胆或鸡胆代之），后服下方。

秦当归12g，杭白芍24g，刘寄奴 12g，桃仁泥 9g，南红花 9g，麦门冬9g，黑芝麻 12g，嫩钩藤 12g，紫贝齿 15g，白僵蚕 9g，苏地龙 9g，条黄芩 9g，磁雅连9g。

水煎，嘱服1剂，以观动静。翌日晨其夫来告，谓头煎服后抽搐渐平，遂服2煎头痛亦减。余曰：病虽稍定，恐有复萌，原方药再服1剂，冀得无虞。

药后再被邀诊，病妇脉缓神清，抽痛未作，唯口干纳差，肿势依然。再予育阴清热，养血活血，兼舒筋化湿之剂。

秦当归12g，赤白芍各9g，天仙藤12g，南红花12g，茯苓皮15g，宣木瓜 9g，香附6g，麦门冬9g，肥玉竹 9g，女贞子 12g，桑寄生 12g，黄芩6g，黄连6g，白僵蚕 9g，六神曲 12g。2 剂，水煎服。

数年后。王某携一小儿与余邂逅途中，谈及往事，谓其妻服二诊方后，诸症悉退，搐未再发，并足月顺产一子，即此儿也。（哈荔田医案《中国现代名医医案》）

子痫的发病机制，主要为阴血不足，肝阳上亢，化火生风。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今肝阳化风，奔逆于上，则阳气不能柔筋脉，而致筋脉拘挛绌急，气血运行也必因而涩滞不畅；又因阴血既亏，则血液运行无力，也会导致血脉涩滞，络中血瘀，故子痫发病过程中，瘀血的因素是存在的。同时由于肝气上旋，夹气血上奔于头，以致气血逆乱，冲任失调，胞宫供血不足，胎儿也将不得充分滋养。此时若单纯息风潜阳，而不予疏利血脉，导血下流，则逆上之气血即不能速反。《内经》说：“气复反则生，不反则死。”若此非唯胎妊骤下，将见气血涣散，母命亦难保全。故对于子痫的治疗，在辨证施治的基础上，针对病情，适当选用活血化瘀之品，有利于舒缓筋脉，调节血行，导血下流，调养冲任，不仅能达到“治风先治血，血行风自灭”从而缓解症状之目的，而且能佐助镇肝息风之品，有补阴益血、滋养胎儿之功。哈荔田早年也曾恪守古人“用行血消血之剂，胎必堕而祸不旋踵”之诫，对子痫未敢骤用活血化瘀之药，后应患者家属“但保大人，勿虑胎儿”的请求而试用之，竟得母子俱安，由此益感《内经》“有故无殒，亦无殒也”之论，信而有证。

（二）

语出《素问·至真要大论》。吴崑注：“风之类不同，故曰诸风。掉，摇也。眩，昏乱旋运而目前玄也，乃风木动摇蔽翳之象。肝为木，故属焉。”高士宗：“诸一时卒暴筋强而直，屈伸不能，乃足厥阴肝经之病。厥阴主风，故皆属于风。”《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”盖“风为百病之长”，四时皆可致病，风性轻扬，善行而数变，风之为病，具有动摇不定之象。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动。”而临床所见中医脑病系统疾病，常常有眩晕、疼痛、肢麻、肉、震颤、抽搐、强直、㖞僻、不遂、语謇、流涎，甚至猝然昏仆、两目上视、角弓反张等候，恰与风性相符，其中又多与筋脉关联，病变在肝，即所谓肝风内动。肝风内生，多责之于肝肾阴亏。肝为厥阴风木之脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，体柔而性刚，主升主动。肝脏之所以能宁谧不妄，肝气条达，肝血充盈，全赖肾水以涵养。若肝肾阴亏，精血衰耗，水不涵木，木少滋润，肝阳偏亢，必致虚风潜起。因此，在治疗中风、癫痫、痉挛性斜颈、眩晕的急性发作期，以及震颤、多发性抽动-秽语综合征、头痛、三叉神经痛、面神经麻痹等反复发作的脑病时，抓住肝风内动、风阳上扰这一主要病机，以平肝息风为治疗大法，结合肝风善怒、阴血易亏的特点，配合疏肝健脾、滋补肝肾、活血柔肝等法，可提高临床疗效。

脑梗死后眩晕案

张某，男，35岁。2016年9月20日初诊。

诉头晕伴头目胀痛半年。患者半年前因脑梗死后出现反复头晕，行走欠稳，头目胀痛，部位固定，有紧缩感。伴健忘，近期反应较前迟缓，右侧肢体乏力伴酸痛，口苦口黏，困倦，纳可，二便可。无口眼㖞斜，无言语不清，无恶心呕吐，无视物旋转，无肢体感觉障碍等。专科检查：眼震（-），四肢肌力、肌张力可，无共济失调，双侧腱反射可，双侧病理征（-）。辅助检查：头颅MRI示左侧基底节区软化灶，左侧侧脑室旁及额叶白质内腔隙性缺血灶；右侧上颌窦及左筛窦小囊肿，左侧上颌窦少许炎症。头颅MRA示右侧大脑中动脉M1段血管附壁血栓形成，管腔中度狭窄。左侧大脑中动脉、基底动脉未见明显异常。患者既往有脑梗死病史半年，目前口服西洛他唑、拜阿司匹林抗血小板聚集；患者有高脂血症病史多年，目前口服阿托伐他汀降脂稳斑。舌脉：舌淡红，苔白腻，脉弦细。

眩晕；中医辨证：肝风内动，脾虚痰湿。治法：平肝息风，健脾清热利湿。

天麻 9g，钩藤 15g，丹参 15g，白芍 15g，陈皮 9g，姜半夏 9g，川牛膝15g，桑寄生 15g，炒白术 15g，泽泻 30g，葛根 30g，黄柏 15g，苍术 15g，薏苡仁30g，茯苓 15g，煅磁石 30g，石菖蒲 12g。14 剂。

脑电图及地形图检查回报轻度异常，记录中伴散在或不规则或段状θ波活动。患者头晕头痛均较前好转，仍诉有困倦乏力感。辨为中焦不足，气虚清阳不升、推动无力，加用党参12g，合原方中炒白术、茯苓取四君子汤益气健脾之意，经调治1个月后患者眩晕消失。（安红梅治案）

眩晕的病位在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾密切相关。患者虽为中青年男性，因先天禀赋不足，后天调摄失宜，平素脾虚，中焦运化不足，素有痰湿；加之饮食不节，情志不遂，肝阳偏亢，肝风内动，风火携痰上扰清窍，发为本病。舌脉亦为佐证。本案主症如头晕、头目胀痛、有紧缩感等为肝阳上亢、肝风内动证的特征表现；而诸多痰湿兼证如痰湿阻窍表现为嗜睡、健忘、反应迟缓，痰湿留滞肌肤经络则肢体乏力酸痛，故治疗上既要平肝息风，又勿忘健脾清热利湿。

痫证案

张某，男，23岁。2017年3月24日初诊。

诉反复发作四肢抽搐6年。患者2011年6月起，有四肢僵硬抽搐，呼之不应，口吐白沫，持续1～2分钟左右，无尿失禁，每周1次。服用苯妥英钠半年，仍然每周1次，改用卡马西平（每次2片，每日2次），可控制发作，每年发作1～2次。目前服用奥卡西平（每次1.5片，每日2次）。半月前发作1次，今年已经发作2次。与2011年相比，发作程度严重，有昏倒不自知、四肢僵硬、抽搐等。伴有口苦口黏，口中异味，睡眠多梦，健忘，腰酸，晨起疲乏，饮食可，二便可，无明显心烦。否认高血压、糖尿病病史；出生6个月时有1次高热惊厥史；2010年行眼激光手术。专科检查：神清，语利，脑神经未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。辅助检查：头颅MRI示左侧视神经管上方异常信号；脑电图示中度异常脑电图，右侧额前中颞区慢波及尖慢波。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：痫证。中医辨证：肝风内动，痰热内扰，兼脾肾不足。

治平肝息风，清热化痰，补益脾肾。

天麻 9g，钩藤 15g，僵蚕 9g，丹参 15g，白芍 15g，黄连 6g，枳实 15g，竹茹 12g，石菖蒲 12g，苍术 15g，青礞石 30g，桑寄生 15g，藿香 15g，黄芩 9g，百合9g，知母 6g，山药30g，陈皮9g。14 剂。

患者癫痫未发作，口腔异味减轻，口黏消失，睡眠梦多改善。有口苦，晨起有黄痰，纳食可，大便可。患者自述长期以来情绪欠佳。舌质淡，苔白腻有好转，脉弦滑。

上方减陈皮9g，加郁金12g，改黄芩15g，以增强化痰开窍和清热的作用。

患者坚持服用2个月，后期随访，未再发作。（安红梅治案）

癫痫的治疗着重在风、痰、火、虚四方面。痫证平素多有宿痰伏心，一旦肝气失常，肝风内动，则肝风挟痰浊蒙蔽清窍引发神志异常而发病。从肝论治痫证，勿忘补益脾肾先后天，并化痰开窍。该患者出生6个月时有高热病史，脾肾不足，长期情绪欠佳，肝郁脾虚，化痰生湿，日久痰热内扰，肝风内动，反复发作。《素问·长刺节论》所云“病初发岁一发，不治月一发，不治月四五发”，说明癫痫随着病程的推延，发作次数会增加，病情将逐步加重。本病大多是在发作后进行治疗的，治疗的目的旨在控制其再发作，当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改，否则往往可导致其大发作。该患者中西药联用，效果良好。因虫类药具有良好减轻和控制发作的效果，对各类证候均可在辨证处方中加用，故方中应用了僵蚕。

（三）

语出《素问·至真要大论》。“掉”者，摇也，是指动摇不定的一些症状，如震颤动摇、抽搐痉挛等。“眩”者，头晕目眩，视物摇晃。临证凡见上症或症状倏来倏逝者，皆为内风所致，病机所及之脏多属于肝。肝藏血，开窍于目，主筋，风气通于肝，肝为体阴用阳之脏，性喜疏泄通达，主动主升。肝阴不足或精血虚弱，肝失柔润，诸筋失于濡养则可见抽搐、抖动、震颤、痉挛等虚风内动表现；肝失条达，肝郁阳亢则有头晕目眩，甚则气血逆乱而欲仆等阳亢风动表现；若见高热惊厥、抽搐则为热极动风。病机明言诸风掉眩皆责之于肝，故指导临床从肝论治则不言而喻。然治肝之法，有疏肝、柔肝、养肝、平肝、清肝等诸法，必当辨其病因之由而施法处方。

头痛案

唐某，女，65岁。初诊日期：2003年12月10日。

头持续性作胀、掣痛8年。病人自诉，自1995年起，睡眠渐差，整日重胀头晕不爽，终致头痛不休，且伴脑中噼啪作响，耳边似有风声呼呼，日夜纠缠，或有程度轻重之时，甚是痛苦。在上海某市级医院做颅脑CT及脑电图检查，均无异常提示；脑血流测定为基底动脉供血不足。患者多方求治中西医，鲜效。刻诊：头痛抽掣昏胀，双眼沉重有压迫感而难睁开，双目干涩充血。头痛剧时可有不自主头摇动。夜间失眠，心烦易怒，口干入夜尤甚，皮肤干燥，常有皮疹起伏瘙痒，二便尚调。舌质黯红，苔薄淡黄少津。初观此头痛为肝阳亢盛之属，然细辨患者头痛剧时有头动摇，脑中风响，皮疹起伏，此乃风之征象，而双目干涩、口干夜甚又为肝阴虚之见。故辨其证属肝阴不足，水不涵木，阳亢风动。治拟滋水涵木，清平肝风，佐以解郁活血。

女贞子、桑椹子、生地、龟甲各15g，龙胆6g，生山栀10g，夏枯草20g，珍珠母、石决明各30g，天麻12g，钩藤15g，赤芍、丹皮、郁金、红花、桃仁各10g，丹参15g，炒地龙30g，全蝎3g，炒枣仁30g。7剂。

药后头痛目胀霍减，病人形容为头部揭去一层壳，眼部搬去两块铅，夜能入寐但易醒。

再诊见双目仍充血，急躁易怒，且有潮热阵作。舌质黯红，苔薄，脉滑。初已见效，守法继进。上方去女贞子、桑椹子，加青龙齿30g、百合15g、知母10g。续服7剂。

头痛程度大减，且仅局限于巅顶，双目充血基本消退，睁开正常，口干稍觉，皮疹复现，瘙痒脱屑。上方去川楝子、红花，加紫草20g、凌霄花15g、白鲜皮15g，14剂。

此后守法略事加减，服药共2个月余，头痛基本消失。劳累用脑过度偶有发作，但能自缓。

此证历经8年，虽无明显器质病变，但患者却备感痛苦。观前医之法，有清肝泻火龙胆汤之意，有活血化瘀、通络止痛之用，亦有重镇潜阳平肝之图，均不失为治疗头痛之常法。笔者踏前人之路，幸有捷径，弃单一之法，取诸法之融，增其滋水柔肝之用，且为君药之主，竟获良效，实切中其肝为体阴用阳之器。肝之舒缓条达，全赖阴血之濡养，体失所养，用之阳亢，阳亢风动则诸证迭起。单施清肝平肝，强制难平，更耗其阴，而滋水涵木以柔肝体，育阴而息内风，则平肝清肝之效突显，头痛自解。