肺泡表面活性物质相关肺病是一种较为罕见的肺间质病变，均发生于足月儿或近足月儿，系由肺泡表面活性物质相关染色体异常致病。常见的致病因素为表面活性蛋白B缺乏，表面活性蛋白C基因异常，ATP结合盒转运子A3缺乏（ABCA3）及甲状腺转录因子1单倍剂量不足。除了部分表面活性蛋白C基因异常症患儿可自行改善或对激素治疗有效，其他病例需要肺移植。

表面活性蛋白B缺乏症的染色体病变是遗传性，而非自发性突变。肺泡腔内肺泡蛋白含量低，患儿生后不久即出现呼吸窘迫综合征，且进展迅速，预后不良；表面活性蛋白C基因异常症的染色体异常可为自发突变，也可为遗传性突变，该病发病年龄跨度较大，自新生儿至成人均可发病，发病可急可缓，症状轻重不一。新生儿期可表现为RDS，在成人多诊断为特发性肺纤维化，也可为渐进性咳嗽、气短、杵状指/趾、呼吸功能不全、低氧血症和生长困难。ATP结合盒转运子A3缺乏症（ABCA3缺乏症）为常染色体隐性遗传，是足月新生儿致命性肺疾病之一。发病年龄自出生～4岁不等，临床表现各异，有的在婴儿早期发病，表现为不可逆性呼吸衰竭，有的病变较轻、病程较长，表现为咳嗽、肺内湿啰音、生长发育迟缓和杵状指（趾）等间质性肺疾病的各种症状，有的处于慢性隐匿状态。无有效治疗方法。甲状腺转录因子1单倍剂量不足症是编码生产表面活性物质的一个等位基因突变，另一个等位基因正常表达生成表面活性物质，但减半的表面活性物质不足以维持细胞正常的生理功能。该病也影响甲状腺和神经系统的发育，特别是在基底神经节的发育。临床表现为“脑-甲状腺-肺综合征”。患者可表现为严重的RDS和ILD，或慢性反复呼吸道感染。同时伴发中枢神经系统症状，如舞蹈症、共济失调、肌张力低下，也可伴发先天性甲状腺功能低下。肺间质病变、神经系统症状及甲状腺功能低下也可单独发生。

X线胸片是最常用的影像学检查方法，必要时可使用CT详细了解肺组织病变范围及是否存在肺内纤维化。足月儿影像学表现为进行性肺内纤维化时，可以为临床提供提示性诊断。

低龄婴儿组的X线胸片与早产儿肺透明膜病相似，表现为肺容积小，肺野透光度不同程度减低，肺野内均匀分布网点影、境界模糊的颗粒影，伴支气管充气征，无胸腔积液。随着疾病的进程，肺内纤维化的程度显示愈加清晰，表现为双肺散在磨玻璃影、网格影、肺外周囊泡影。

患儿为足月儿，婴儿早期表现与早产儿透明膜肺相似，随着年龄增大，双肺内纤维化程度渐重，表现为双肺散在磨玻璃影、网格影、肺外周囊泡影。

本病的鉴别诊断在新生儿早期主要考虑早产儿透明膜肺，鉴别点是本病发生于足月儿或近足月儿，病情经表面活性物质及激素治疗效果不明显。大龄儿诊断需考虑NSIP、DIP、特发性肺纤维化、PAP及CPI，鉴别点是对激素治疗的反应，确诊尚需结合病史及基因检查结果。

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是慢性阻塞性下呼吸道肺部疾病，是3mm以下的细支气管或肺泡小管上皮细胞损伤，继发黏膜下肉芽组织或纤维化组织增生，形成狭窄性细支气管炎、增殖性细支气管炎，重者发展成肺纤维化。肺和骨髓移植也可并发BO。小儿BO最常见的原因为感染，可为腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、卡氏肺孢子虫、肺炎支原体等呼吸道感染所致。Stevens-Johnson综合征及自身免疫性疾病也是儿童BO的较常见病因之一。感染后的BO通常为缩窄性毛细支气管炎。

患儿常表现为在急性感染或肺损伤后慢性咳嗽、喘息和运动不耐受，喘鸣音和湿啰音是最常见体征。对支气管扩张剂无反应。预后不确定。

HRCT为诊断BO的重要和必要的检查方法，X线胸片只对单侧透明肺具有一定的诊断价值。

可表现为正常、单侧肺或双肺透光度轻微增高，轻微的外周血管纹理减少和中央性气道扩张。重者可见肺野内实变或不张。

表现为病变肺野马赛克灌注征，其中透亮度增高的空气潴留灶为病变区；部分支气管管壁增厚，闭塞近端支气管扩张，可单侧发病，也可双肺同时发病，感染时可见肺实变影及肺不张、伴黏液栓，还可出现正常或体积较小的单侧透明肺，表现为整个肺野的透亮度增高，支气管管壁增厚（图3-4-27）。

本病具有明显的急性感染或急性肺损伤病史，或其他致病因素，包括Stevens-Johnson综合征、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等）和骨髓移植。影像学具有特征性的马赛克灌注征象及病变区支气管血管束纤细、支气管管壁增厚、管腔狭窄和/或近侧的支气管扩张。

本病需与哮喘、肺泡蛋白沉积症相鉴别。哮喘与BO影像学相似处为双肺均通气不均匀，呈马赛克征，并伴有支气管管壁增厚、支气管扩张等改变，不同处在于BO的异常空气潴留灶内肺动脉稀疏。治疗后影像随访观察可见BO征象缓解不明显，而哮喘的征象可有恢复。肺泡蛋白沉积症也表现有马赛克灌注征，不同点为肺泡蛋白沉积症整个肺野透光度减低合并网格影，高密度灶为病变区。BO两肺透光度不均匀，但无弥漫性透光度减低，异常空气潴留灶为病变区，无明显间质增厚的网格影。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种局部或全身组织内朗格汉斯细胞增生性疾病。可以单器官受累，也可以多器官受累。最常累及骨骼、皮肤和垂体，其他器官包括肝、脾、造血系统、肺、淋巴结以及中枢神经系统，其中肝、脾、造血系统、肺被称为“危险器官”。朗格汉斯细胞组织细胞增生症可以孤立发生在肺部，也可以是病变多器官受累的器官之一。在儿童，原发在肺部的LCH更为常见。

临床以发热、皮疹、肝脾肿大、多饮多尿为主要表现。临床病程可为自限性，亦可快速进展甚至导致死亡。约1/3患儿出现永久性后遗症。

用胸部CT对疾病进行诊断及病程判断具有较高的准确率，X线胸片适合用于疗效随访。

为间质肺泡浸润性病变，表现为两肺弥漫分布的网织颗粒影，半数以上病例伴两肺过度充气和小囊泡状透亮影或蜂窝样肺，可并发胸膜下肺大疱或肺气瘤，易致纵隔气肿和反复自发性气胸。胸腺常因组织细胞弥漫性浸润而肥大。

HRCT显示双肺弥漫性肺间质病变，呈磨玻璃影、小结节、网格影，结节呈小叶中心型和细支气管周围结节型。随时间推移，实性小结节发生退变，出现空洞并演变为薄壁囊腔，囊腔为圆形或椭圆形，囊腔影融合后通常不规则，不规则的囊腔是LCH较为特征性影像学征象。囊腔破裂可出现气胸或纵隔气肿。病变双肺对称分布，上肺野较下肺野多见且病变较重，病程较长时，囊泡及残存肺实质发生纤维化，最终导致粗糙的条索状影或蜂窝状肺改变。LCH通常伴有纵隔淋巴结肿大。胸腺于病变进展期可因浸润而增大，治疗或病变自限后可缩小，并见钙化和囊性变。LCH肺的结节影甚至不规则囊腔影大部分是一种可逆性改变，经过一段时间后可以完全消失，恢复正常肺结构，仅有少部分遗留纤维索条（图3-4-28）。

双肺弥漫性网结影及不规则囊泡及空腔是肺LCH的典型征象，如果同时观察到骨破坏、肝脾大及肝内格林森鞘增宽，对诊断很有帮助。

典型的影像学表现结合临床病史多能提示诊断，最终需组织病理学确诊。肺LCH病的网结影的鉴别诊断为肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺嗜酸性粒细胞增多症。急性血行播散型结核病的结节影病灶分布比较均匀，通常不伴有网格影及小囊泡影。特发性肺含铁血黄素沉着症少见囊状阴影，无骨骼损害。肺嗜酸性粒细胞增多症的肺内除网粒状阴影外，常伴小片状病灶，因纤维性心内膜心肌炎常致心脏增大。肺LCH病的囊泡影需考虑与先天性肺气道畸形、支原体肺炎及肺脓肿的空洞等鉴别。CPAM通常为局限性病变，感染性肺脓肿的炎症指标升高。

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）又称肺泡磷脂沉着症（pulmonary alveolar phospholipidosis），是一种原因不明的少见慢性肺疾病，目前研究通常认为是肺巨噬细胞的数量缺乏或功能障碍，导致清除肺表面活性物质的功能障碍，表现为肺泡腔内充满富含磷脂的蛋白样物质，肺泡巨噬细胞呈泡沫状。PAP分为先天性、继发性和特发性三类。儿童PAP通常为先天性及继发性。先天性PAP可有明显的家族史。继发性PAP与许多基础病有关，如肺部感染，常见的有卡氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒、分枝杆菌病等，还可继发于恶性肿瘤或免疫功能严重低下的疾病，如淋巴瘤、白血病、Fanconi贫血、AIDS等。

由于肺泡腔和气道内堆聚过量的表面活性物质，致使肺的通气和换气功能受到严重影响，导致呼吸困难。呼吸困难是肺泡蛋白沉积症最为突出的临床表现。运动不耐受是最常见的首发症状，表现为进行性呼吸困难和咳嗽，可伴发热、无力、体重减轻、胸痛、咳白色或黄色痰、咯血。婴幼儿呼吸道症状较为隐匿，多表现为生长发育落后，可以吐泻为首发症状。病变进展可出现发绀及严重气促，体征甚少，有时可见杵状指（趾）。本病临床呈慢性病程，预后不良。

HRCT具有一定的诊断价值，尤其是“铺路石”征可以提示PAP的诊断，X线胸片仅提供肺部影像学异常征象，特异性较低。

表现为类肺水肿样征象，自肺门向外弥漫到肺周边的条絮影、磨玻璃影、大小不等的结节影，呈蝶翼状分布。

病变无明显好发区域，CT表现为双肺弥漫分布斑片状或磨玻璃样高密度影，致密影中可见支气管充气征，伴小叶间隔不规则增厚，呈非节段性分布，边缘清晰、锐利，表现为多角形态的“铺路石”或“碎石路”样（crazy paving appearance，CPA）征象。病变与正常肺组织间隔分布，CT图像呈“地图征”。纵隔无肿大淋巴结，胸膜很少受累（图3-4-29）。

非节段性分布的“地图征”及“铺路石”征是肺泡蛋白沉积症特异性较高的影像学征象。肺泡蛋白沉积症的磨玻璃影边界清晰锐利，与其他肺病引起的磨玻璃影边缘模糊不同，对诊断肺泡蛋白沉积症较有特异性。影像学的提示诊断及纤维支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）检查可确定诊断。

PAP的特征性影像学表现之一即为弥漫性磨玻璃影，这一影像学征象需与肺部炎症、水肿、出血等渗出性病变鉴别，最重要的鉴别点是PAP的磨玻璃影边界光滑锐利，可见增厚的间隔组织，呈现出卵石征和地图征，较为特异，而一般的炎症、水肿、出血等渗出性病变常边缘模糊。

PAP的网格样小叶间隔增厚及磨玻璃影内的支气管需与一些慢性间质性疾病鉴别，如肺含铁血黄素沉着症和BO相鉴别，肺含铁血黄素沉着症和BO的小叶间隔增厚程度低于PAP，因此不会呈现典型的地图征，PAP实变内空气支气管征形态柔软、边缘清晰锐利，不同于纤维病灶内有牵拉扭曲的“枯枝征”。

特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）是肺泡毛细血管出血性疾病，病因常不明确，多认为是自身免疫反应相关性疾病。肺泡内多次或大量出血导致肺泡腔及间隔内红细胞、含铁血黄素及巨噬细胞沉积，可发展为弥漫性肺间质纤维化。病理显示支气管和毛细支气管扩张，毛细血管及淋巴管狭窄，重者有坏死性空洞。

本病多见于10岁以下儿童，1～6岁多发。临床表现反复发作性缺铁性贫血、发热、咳喘、痰中带血、胃液或痰中找到含铁巨噬细胞。临床迁延，致肺间质纤维化，肺动脉压显著升高，继而出现心肺功能不全。

X线片表现缺乏特异性，对于早期少量出血显示的灵敏性、特异性都明显低于胸部CT显像。胸部HRCT可以清晰显示早期微量出血，并可以根据病灶范围及病灶密度判断出血量，并且CT还可以良好显示肺纤维化的程度，获得的信息明显多于胸部X线片。HRCT可以作为提示诊断和观察肺间质浸润疾病疗效的首选影像学检查方法。

IPH因急性、亚急性和慢性期肺出血改变不同而影像学表现各异，影像学可呈现IPH肺内病变的自然演变过程。

可分为5型：

Ⅰ型：隐匿型，两肺纹理稍多，模糊毛糙，少许细网状影，见于早期肺出血缓解期患者或轻度咯血的病例。

Ⅱ型：磨玻璃片絮型，临床为急性出血期。占50%，表现为肺内较广泛磨玻璃影，呈单或双侧分布，以双侧多见，肺尖和肋膈角常不受累。病灶分布似支气管肺炎或肺水肿。病理示肺泡小支气管内大量出血水肿，有含铁巨噬细胞和间质水肿。

Ⅲ型：细网型，表现为广泛分布之境界模糊的细网状阴影，病理除肺泡内有新旧出血表现外，小叶间隔及肺泡壁增厚，含铁巨噬细胞弥漫分布于间质，伴Ⅱ型肺泡细胞和间质纤维组织增生。临床为反复出血期。

Ⅳ型：网结型，两肺弥漫分布粟粒样病灶或粗网粒结构，病理是Ⅲ型的加重和进展，间质纤维增生，并有含铁巨噬细胞纤维结节。临床为慢性反复出血期。

Ⅴ型：复合型，为上述几种类型的复合表现。除上述多种征象外，有细砂粒影，小支气管扩张，小叶间隔线等。临床为迁延后遗期。

胸部CT急性出血期两肺出现磨玻璃样、斑片状阴影，境界模糊，可以相互融合成大片，其内见支气管充气征，如果出血量较大，实变病灶密度较高。治疗有效，肺出血停止后，影像学磨玻璃样出血阴影很快消散。如果病程较长，肺间质增厚明显，表现为肺纹理增粗、小叶间隔增厚的网格影、纤维结节影、支气管管壁增厚、管腔扩展、囊泡影，严重者可见蜂窝状囊泡影（图3-4-30）。IPH是慢性反复发作性疾病，因此，大部分病例的肺内疾病呈现出各时期的影像学征象混杂存在，这是IPH影像学的一个重要特点。

病变肺野透光度均匀减低，急性期磨玻璃及片絮影最常见，可局限性分布或非对称性弥漫分布，出血量较大时片影范围大、密度高，并纵隔肺门区淋巴结肿大（淋巴结出血、水肿、淋巴滤泡增生），胸膜增厚，心影增大。慢性反复出血形成细网影及粗网结影，病程较长者肺内广泛间质纤维化，可见牵拉性支气管变形、扩张，并可见蜂窝状囊泡影形成。

根据典型的临床病史，如反复发作性缺铁性贫血、发热、咳喘和肺部出血的影像学表现，大部分病例可以做出提示性诊断。在影像学上急性期IPH需要与支气管肺炎相鉴别，支气管肺炎的磨玻璃影或絮片影以沿支气管血管束分布为特点，IPH的片影是以血管束为中心但非沿支气管血管束走行的磨玻璃影或云絮影，并呈明显颗粒感。另外IPH通常伴有心影大，纵隔肺门淋巴结肿大，胸膜渗出不常见。亚急性期IPH影像学表现有含气囊腔形成时，需要与侵袭性肺曲霉病、原发肺结核、金黄色葡萄球菌肺炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症鉴别。侵袭性肺曲霉病厚壁空洞周围可见典型“晕征”表现，空洞内可形成曲霉菌球和半月形或环形含气影。结核空洞的形态不规则，并常伴有淋巴结或肺内病灶的钙化。金黄色葡萄球菌肺炎的坏死性空洞周围肺实质病变重，并常伴有胸膜病变。朗格汉斯细胞组织细胞增生症的囊腔最大特点是形态不规则，壁稍厚，随诊病变变化不著，而IPH的肺含气囊腔外形尚规整、壁薄。IPH晚期病变需要与包括LCH在内的很多间质性肺病变鉴别，因为IPH临床反复发生肺出血，常伴有明确咯血、贫血病史，很容易进行鉴别。

韦格纳肉芽肿病（Wegner granulomatosis，WG）是一种原因不明的坏死性肉芽肿性血管炎，主要累及呼吸道、肾脏和皮肤等脏器。主要病理学表现为血管炎和坏死性肉芽肿。肺小动脉和小静脉壁破坏，淋巴细胞浸润，类上皮细胞、多核巨细胞、浆细胞和淋巴细胞聚集形成肉芽肿，周围有少量嗜酸性粒细胞浸润。肉芽肿炎中心部位坏死，周围有成纤维细胞和巨细胞环绕，即形成脓肿样结节和空洞。

多数患儿有鼻咽部症状和肺部症状，如不同程度的血性鼻涕、鼻中隔组织坏死，上呼吸道溃烂或累及支气管和肺，但无发作性哮喘，肾脏受累可发生肾小球肾炎，出现尿常规异常等。病变对激素和环磷酰胺有效，个别病例可自行缩小或消失。但病情恶化时又可出现新病灶，未经治疗病例多数于6个月～2年内死于尿毒症、呼吸衰竭、全心炎等。复发病例需注意继发感染及药物反应。本病确诊常需肺、肾活检和ANCA试验。

CT是首选检查方法，能发现小结节、小空洞和滋养血管征。X线胸片可用于CT检查期间对病变的监测。

肺内多发结节病灶，大小不等，边界可清楚或模糊，发病部位无特异性，常可见近端相连的血管影，易伴有空洞。急性期为厚壁空洞，慢性期可呈薄壁空洞，内壁不光整，有时可见液平面。结节周围可有针刺状影，以及从结节放射到邻近胸膜面的索条影。肺内也可见小叶性或节段性片状阴影。

双肺单发或多发结节或肿块，大小不等，边界可清楚或模糊，病灶无钙化，周围可伴有毛刺状瘢痕影，增强后血管进入结节内为本病特征性表现，称滋养血管征。较小的结节形成网结影。病灶内可见空洞影，厚壁空洞提示病变处于急性期，薄壁空洞提示病变处于慢性期。当肺血管炎引起肺出血和肺梗死时，可见实变阴影或磨玻璃样阴影。继发感染和支气管受压也可出现肺段及大叶性实变和不张。胸膜可增厚，或有少量胸腔积液。肺门纵隔淋巴结肿大罕见（图3-4-31）。

双肺单发或多发大小不等结节或肿块，空洞形成，周围毛刺影，增强后滋养血管征为本病最典型的影像学征象，病灶无钙化，无淋巴结增大，少见胸膜受累，结合患儿鼻黏膜出血、肾活检和ANCA试验结果，可确定诊断。

典型的影像学表现结合临床如鼻出血病史，实验室检查可以确诊。本病的结节和空洞影需与肺炎、肺结核、真菌感染、转移瘤等鉴别。

过敏性肺炎（allergic pneumonia）也称外源性变应性肺泡炎（exogenous aller-gic alveolitis），是具有变应性体质的患儿因反复吸入多种具有抗原性的有机粉尘导致的呼吸系统变态反应性疾病。本病以肺部浸润伴有血中嗜酸性粒细胞增高为特征。农民肺和鸽子肺等均属此范畴。病理特征为肺泡壁、细支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润、肺泡及间质水肿。反复发作者有肉芽肿形成，严重者可以发展为纤维化。

临床表现为干咳、气急、哮喘、发热、肌肉疼痛等。可分为急性、亚急性和慢性三型。

X线胸片多无特征性，HRCT具有相对特征性表现，是首选的影像学检查方法。

急性及亚急性过敏性肺炎胸片不具有特征性，轻者仅表现为两肺纹理粗重，重者表现为两肺密度不均匀的斑片状阴影或结节状影，边界不清。多见于中下肺野。慢性过敏性肺炎胸片可显示较为明显的肺纤维化，肺体积缩小。胸腔积液少见。

急性及亚急性表现为两肺多发小叶中心分布的结节影、磨玻璃影、斑片状影，以中下肺野分布为主，也可弥漫分布（图3-4-32），一般无胸腔积液或纵隔淋巴结肿大。呼气相可见空气滞留或马赛克征，亚急性可伴有网格影。慢性过敏性肺炎表现为双侧肺野内弥漫分布的小叶中心结节，大小2～4mm，边界清晰，伴有网格影、索条影，支气管管壁增厚伴牵拉性支气管扩张，甚至多发囊泡影。

过敏性肺炎的诊断需要紧密结合环境暴露史，了解临床症状与环境暴露的关系后，结合影像学表现，可以提高诊断的准确性。早期表现为弥漫小叶中心结节（即树芽征）、磨玻璃影；病程长者以间质病变为主，肺体积减小、网格影、索条影、支气管管壁增厚伴牵拉性支气管扩张，甚至蜂窝囊泡影。

过敏性肺炎结节影鉴别诊断需考虑结节病、LCH、隐球菌肺炎、肺结核等，磨玻璃及絮片影的鉴别诊断需考虑支原体肺炎、病毒性肺炎、弥漫性细支气管炎及特发性肺间质纤维化等。其中是否存在肺门纵隔淋巴结增大、肝脾增大，病变内是否存在坏死、钙化、囊泡或含气囊腔均是用于鉴别的影像学征象。