一、子脾病及心母

至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也。饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。经云，虚则补其母。当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

此乃心火乘于脾胃，而见右关脉浮大而弦。

证见：

1.右关脉浮大弦（火木受邪而乘于脾胃）。

2.烦躁闷乱（心火内郁胸膈，心中懊）。

3.四肢发热（脾主四肢，心火乘于脾胃，故四肢发热）。

4.口苦、舌干、咽干（心火走血分，故李东垣说“乃血所生病”，脾开窍于口，脾热故“主口中津液不行”而“口苦、口干、咽干”。张仲景说“热在血分，则口渴不欲饮，但欲漱。”李东垣指出，这类“口苦、口干、咽干”证本是津液不足，故不能用利小便的五苓散重竭津液）。李东垣在下文说：“心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。”上下不交，心火炎上而口燥咽干，水湿流下而阴气大盛。

对于这类病的治疗原则：当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。

方法：以甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。

以其“心苦缓，急食酸以收之”。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。

心火亢盛的主要原因，概括起来有二：一是少阳三焦相火（乾阳）不足，太阴脾湿（坤阴）有余，土、火不合其德，化源虚弱，营血供养不足，阳不生、阴不长，不能上奉，心失充养而心火亢盛；二是七情郁结，暗耗营血，导致营血不能涵养心火。

朱丹溪说：“湿、热、相火病多。土、火病多。气常有余，血常不足。”（《脉因证治》），此论述全面、高度概括了心火亢盛的发病情况。这里的“气常有余，血常不足”是一对相对概念，心血不足，则心火有余。气有余便是火。

心火亢盛其病理变化有六个方面。

1.心为脏属阴，主血脉，主神明。君火走血分，以血为养。血属阴，离为阴卦，故心火亢盛叫作阴火。阴火内伏阴血，在血脉之中。心火亢盛，即是血病。热在脉中，故一般临床表现热势不高，身无大热，只云“热”。张元素说：“热者，少阴君火之热，乃真心小肠之气也。”（《医学启源》）。阴火伏于血脉之中，日渐煎熬，血气亏少，心无所养，致使心惑乱而烦闷不安、怔忡、健忘、失眠、多梦。《黄帝内经灵枢·热病》叙述阴火内伏血中的热病，有烦闷，唇、口、咽喉干燥等症状。心者，其华在面，开窍于舌。血热则脉流加快，面赤，舌红，心烦，不寐；热在血分，则口渴不欲饮，但欲漱。血热扰心，轻者多喜笑无常，重者可见谵语、昏迷、不省人事。营血不能颐养于神，神无所养，津液不行，不能生血脉。脉者，神之舍。心生凝滞，七神离形，故阴火为七神之贼。阴火内伏血脉，消灼阴血，这大概是血脉病变的根源，如高血压、动脉硬化、冠心病、周围血管病等。

2.心火亢盛，就燥刑肺，肺阴受伤。证见咳逆、喘促、短气、鼻干，不任风寒。舌尖红或红赤起刺，根部有白腻苔，或黄苔，或灰苔，或根部及两边有白苔、中心无苔。

3.心火乘脾为热中。在后天八卦方位图中，离在坤之左，心火出自地下，所以李东垣认为阴火乘于坤土之中。阴火就燥，兑肺在坤之右，燥火挟灼坤土，坤土日焦，营血之源日竭，其寿必短期。热中病，“脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口苦、舌干、咽干”。（《脾胃论》）

4.心火炎上则上热，水湿聚下则下寒。心火炎上则肺气不降，水湿聚下则下焦阻塞不通，心肾不得相交，上下痞隔，逆乱内生而发百病。如湿聚成饮，饮凝为痰。上热下寒，风起其间，所以常导致中风、痰火、湿热、痿痹等病证。

5.子病及母，肝木挟心火之势，无所畏惧而妄行。震巽在坤之左，木郁地中，少阳风热之气陷于地下，不得生长，而木火遏于有形之中。证可见多怒、目生内障，妄见、妄闻、起妄心、夜梦亡人，四肢满闭转筋，或生痿、生痹、生厥、中风、生恶疮、作肾痿，或为上热下寒等，为邪不一。

6.心火亢盛而刑肺，上源之水日亏，肾水日虚，日久相火日见偏盛，蒸灼津液，伤及肾阴，由血分而及阴分，其病尤深，阴竭则死。心火亢盛的热病，是心火有余，气血俱不足，是虚劳病和各种慢性病的根源。

《黄帝内经素问·至真要大论》病机19条，概括热病者四：“诸胀腹大，皆属于热；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。其证多与水湿有关。刘河间又广其说，谓心火致病甚多，为“喘呕，吐酸，暴注下迫，转筋，小便浑浊，腹胀大鼓之有声，痈疽，疡疹，瘤气，结核，吐下霍乱，瞀郁，肿胀，鼻塞，鼻衄血溢，血泄，淋闭，身热，恶寒，战栗，惊惑，悲笑谵妄，衄蔑血污之病。”（《素问玄机原病式》）

总之，内伤心火病的机理是营血亏虚而心火偏盛，阳气不足而水湿留滞。

脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。白术（君），人参（臣），甘草（佐），芍药（佐），黄连（使），黄芪（臣），桑白皮（佐）。诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

脾胃不足是阳虚，是少阳三焦相火不生脾胃之土，此阳虚则水湿下流，不但土不克水，肾水反来抗拒侮土。这就是脾胃自身不及的病机，表现为昏冒、少气、嗜睡、脉虚缓、舌质淡等。用白术、人参、黄芪、炙甘草甘温扶阳，生土克水。心火旺能令母实，木挟火势而伤脾，故用芍药制肝安脾。心火必克肺金，故用黄连泻心火、桑白皮泻肺热。

风药指柴胡、升麻、羌活、防风、荆芥之类。

心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也。黄连（君），黄柏（臣），生地黄（臣），芍药（佐），石膏（佐），知母（佐），黄芩（佐），甘草（佐）。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

心火亢盛必是营血亏损，一是心火克肺，其脉必数，《伤寒论》谓当传阳明；二是心火乘于脾胃而焦土，属于《难经·七十五难》“母能令子虚”的脾胃不及，表现为口干、咽干、口苦、心烦、脉浮大弦、舌质红等症，故用黄连、黄柏、黄芩（三黄）和甘草（甘、苦，寒）泻血中心火之亢盛，用生地黄、芍药补心血，用石膏、知母、甘草之白虎清肺金。

《兰室秘藏·眼耳鼻门》说：“诸酸主收心气，泻木火也。诸苦泻火热，则益水也。”《医学启源·药性要旨》和《东垣试效方·药性要旨》说：“甘寒泻火，苦寒泻湿热，甘苦寒泻血热。”

《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》说：“少加黄柏以救肾水。盖甘寒泻热火，火减则心气得平而安也。如烦乱犹不能止，少加生地黄补肾水，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降”。《内外伤辨惑论》补中益气汤下说：“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降”。什么是“阴中之伏火”？《内外伤辨惑论》补中益气汤下说：“阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦”，心和心包主血，心火——阴火走血分，血属阴，故知“血中伏火”即“阴中伏火”。肾水来自心血，血即是水，故用黄柏苦寒泻心火即是救肾水，用生地黄滋养心血即是补肾水。