第二节　头痛

一、概述

头痛是最常见的主诉之一，在急性新发头痛就诊的患者中约15%存在严重疾病。多数急性头痛患者的病因是良性的，但也要高度警惕威胁生命的头痛。值班期间应及时鉴别并处理严重疾病，以免延误诊断及治疗。

二、病理生理

头部的主要致痛结构包括颅外部分和颅内部分。

1.颅外部分

（1）颅外动脉：

如颞浅动脉、枕动脉等管壁扩张、搏动幅度加大、被牵拉时，可造成该血管所在部位的搏动性疼痛，是血管源性头痛的重要原因。

（2）颅外肌肉：

头颈部肌肉持续收缩、血流受阻亦可产生头痛，一般不伴有恶心、呕吐，为非搏动性头痛，是紧张性头痛的重要原因。

（3）颅外神经：

分布于颅外的末梢神经受到刺激可产生放射痛，如三叉神经痛、枕大神经痛。

2.颅内部分

（1）硬脑膜：

不同部位硬脑膜对疼痛敏感程度不同，颅底部对痛觉比较敏感。

（2）蛛网膜：

颅底大血管周围的蛛网膜对痛觉敏感，蛛网膜下腔出血时头痛是非常剧烈的，颅内感染炎性渗出物刺激脑膜亦可引起头痛。

（3）颅内血管：

硬脑膜中动脉对痛觉最为敏感，其次是颈内动脉、大脑中动脉起始部、基底动脉主干。颅内血管因某些原因被牵拉（如占位性病变压迫、高颅压、低颅压），或血管扩张（如高碳酸血症、低血糖、CO中毒、急性血压升高），均可引起头痛。

（4）脑神经：

三叉神经、面神经、舌咽神经受到刺激或牵拉时均有痛感。

三、病史采集要点

1.发病情况

（1）急性起病头痛，伴发热：

注意颅内感染性疾病。

（2）突发剧烈头痛：

注意颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。

（3）长期反复发作搏动性头痛：

注意血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。

（4）慢性进行性加重头痛，伴视物模糊、呕吐、缓脉：

注意颅内占位性病变。

（5）青年慢性头痛，焦虑、紧张可诱发：

常是紧张性头痛。

2.前驱症状

例如视觉、听觉或味觉异常，幻觉、麻木、感觉异常或者言语异常。偏头痛发作前可能出现前驱症状。

3.头痛的部位

（1）偏头痛、丛集性头痛：单侧为主。

（2）颅内病变的头痛：深在且弥散，多向病灶同侧放射。

（3）高血压头痛：整个头部，或额部。

（4）颅内感染性头痛：全头痛。

（5）蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎：头痛伴颈痛。

（6）部位变幻不定的头痛高度提示良性病变。

4.头痛的性质

（1）高血压头痛、血管性头痛：

搏动性。

（2）神经痛：

电击样、刺痛。

（3）紧张性头痛：

重压感、紧箍感。

5.头痛的程度

（1）剧烈头痛：

常见于脑膜刺激、偏头痛、高颅压、高血压危象、神经痛、青光眼等。

（2）轻至中度头痛：

颅内肿瘤。

6.头痛加重与缓解的因素

（1）颅高压、脑肿瘤性、血管性头痛：

咳嗽、喷嚏、摇头、俯身可加重。

（2）颈肌痉挛所致的头痛：

按摩颈肌可缓解。

（3）低颅压：

由卧位变为立位时可加重。

7.头痛伴随症状

（1）高颅压：

头痛伴剧烈呕吐。

（2）偏头痛：

头痛伴呕吐，呕吐后头痛可减轻。

（3）丛集性头痛：

头痛伴流泪、鼻溢液、上睑下垂、瞳孔缩小等。

（4）感染性疾病：

头痛伴发热。

（5）脑疝：

头痛伴意识障碍。

（6）脑膜炎、蛛网膜下腔出血：

头痛伴脑膜刺激征。

（7）脑血管畸形、脑内寄生虫、脑肿瘤：

头痛伴癫痫发作。

四、鉴别诊断（表2-2-1）

（韩菲，审阅：张遥）