第四节　胸痛

胸痛是45岁以上人群急诊就诊最常见的主诉；因胸部不适急诊就诊者中急性冠脉综合征（ACS）约占20%。

一、病因（表2-4-1）

二、病史采集要点（LMNOPQRST，表2-4-2）

三、体格检查要点

1.一般情况

面色苍白、多汗、烦躁、憋喘提示需立即治疗。

2.确认生命体征

测定双侧血压及脉搏，疑诊主动脉夹层时测双上下肢血压及股动脉搏动，气促/SpO2下降者立即吸氧，查动脉血气。

3.皮肤

有无花斑、湿冷、创口、疱疹、红肿热痛、皮下气肿等。

4.血管

颈动脉杂音、颈静脉充盈/怒张、肝颈静脉回流征、腹部血管杂音。

5.心肺查体

尤其注意有无奔马律、新发杂音、心包摩擦音、气管偏移、单侧鼓音、啰音、胸膜摩擦音。

6.腹部

剑突下、胆囊区有无压痛。

7.下肢

单侧肿胀、水肿程度。

四、辅助检查

首选动脉血气分析和心电图（结果回报最迅速），通常需完善血常规、肝肾功能、心肌损伤标志物、凝血时间和D-二聚体，胸部X线检查等。根据病情需要考虑心脏超声、CT、冠状动脉造影、腹部超声等。

五、诊治流程

1.两大原则

（1）优先排除危及生命的急症：心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、食管破裂。

（2）暂时不能明确诊断者应密切注意病情的动态演变。

2.轻微胸痛、病史较长、反复发作、不影响日常生活的胸痛，可视为低危患者

进一步鉴别诊断其他胸痛原因，可由急诊分流至门诊。

3.关于稳定型心绞痛

（1）典型病例可根据临床症状，或临床症状结合诊断性检查结果诊断。

（2）估计冠心病可能性>90%的典型心绞痛，无须接受进一步检查即可先按照心绞痛治疗。

（3）当未知患者冠脉情况时，慎用运动平板试验来诊断或排除稳定型心绞痛。

4.常见急性胸痛特点及治疗建议（表2-4-3）

5.主动脉夹层

（1）临床特点：

有“三个不对称”，即①胸痛重而心电图不典型；②症状重而体征轻；③休克表现重但血压正常或偏高。易漏诊！

（2）治疗原则：

疑诊患者严密监护（生命体征、尿量）；控制心率与血压：目标心率 60次/min、收缩压100~120mmHg，优先静脉使用β受体阻滞剂，血压仍不达标时加用静脉血管扩张剂；镇痛。

（3）手术指征：

Stanford A型夹层（累及升主动脉）；B型夹层（未累及升主动脉）合并以下之一：病变进展、破裂、马方综合征、累及重要脏器、逆行扩展至升主动脉。

（石穿，刘颖娴，审阅：李骥）