第一章　男性生殖系统的解剖与生理

第一节　阴茎的解剖与生理

阴茎是由两条阴茎海绵体和腹侧一条尿道海绵体组成的男性性器官，外面包绕疏松结缔组织和皮肤，可分为头、体和根三部分。阴茎头也称龟头，是阴茎前端的膨大部分。阴茎头下方的浅沟称为冠状沟；中部为阴茎体，呈圆柱形，悬于耻骨联合前下方，为阴茎的可活动部分；根部位于会阴尿生殖三角内，由左右侧阴茎海绵体脚及尿道球部组成，并附着于耻骨弓边缘及尿生殖膈下筋膜上，为阴茎的固定部分。

一、阴茎的被膜

阴茎皮肤从体部向头部延伸，在阴茎头部向内反折，形成双层皮肤皱襞，包在阴茎头上，称包皮。内外层皮肤游离缘围成包皮口。包皮内板与阴茎头之间的腔隙，称包皮腔或包皮囊。包皮内层薄而光滑，具有高度分化的包皮腺，其分泌物与脱落的上皮细胞混合形成包皮垢。包皮在阴茎头腹侧中线上，形成一皮肤纵襞，连于尿道外口的下端，称包皮系带。阴茎皮肤薄而柔软，色素沉着丰富，成年后有阴毛附着，具有明显的伸展性。

阴茎浅筋膜为阴茎皮下疏松结缔组织，内有阴茎背浅血管和淋巴管。向四周分别移行构成阴囊肉膜、会阴浅筋膜（Colles筋膜）及腹前外侧壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜）。

阴茎深筋膜即Buck筋膜，其近端延伸至阴茎根部形成阴茎悬韧带，向上续于腹白线。阴茎悬韧带将阴茎悬吊于耻骨联合前面。远端至龟头底部并与阴茎海绵体紧密愈着。

白膜是由弹性纤维和胶原纤维组成的致密筋膜结构，赋予阴茎良好的硬度和组织张力。白膜包裹阴茎海绵体和尿道海绵体，左右阴茎海绵体之间形成中隔，在阴茎前端变成梳状，使左右海绵体可以互相交通。阴茎海绵体白膜为外纵内环形双层结构，导静脉穿行其间，外层在勃起时对导静脉具有压迫作用，以维持勃起。不同部位的白膜强度和厚度有明显差异，最脆弱的区域是腹侧沟处，此处外层缺如，假体植入后可能由此突出。

二、阴茎的构成

阴茎主要由三个柱状的海绵体所构成（图1-1-1）。阴茎海绵体是位于白膜厚鞘内的圆柱体，左右各一，两者紧密结合。远侧端逐渐变细，嵌入阴茎头内面的凹陷内。近侧端即阴茎脚，是起自两侧耻骨坐骨支内下面的两个独立结构，在耻骨弓下融合。左右海绵体被海绵体中隔分开，但前端中隔为梳状结构，因此左右侧海绵体间血液可互相交通。海绵体背、腹侧面正中各有一浅沟，背侧沟稍浅，有阴茎背深静脉走行，腹侧沟较深，包绕尿道海绵体。尿道海绵体在尿道沟中走行，与阴茎海绵体牢固愈着。其近端膨大成为尿道球，长约5.5cm，固定于尿生殖膈下方，远端膨大为阴茎头。

海绵体的内部是由许多结缔组织构成的小梁和腔隙样结构。小梁交织成网，其中含丰富弹性纤维、胶原纤维、平滑肌和迂曲的螺旋动脉。小梁间的腔隙为海绵体窦，它们与动静脉互相交通。窦壁覆盖血管内皮细胞，故海绵体窦也是血窦。平时阴茎松弛时窦内仅有少量血液，当性兴奋时，海绵体窦内血液充盈，阴茎体积变大、变硬而勃起，因此这种结构也称为勃起组织。位于阴茎海绵体中央的海绵体窦较大，接近外周者较小。进入海绵体窦的血液有两个来源：一为螺旋动脉，直接开口于海绵体窦，在阴茎勃起中起关键作用；二为由营养小梁的毛细血管集合而成的小静脉。导静脉起始于周边海绵体窦，并在白膜内面形成静脉丛。因此当阴茎勃起时，中央充血的大海绵体窦便压迫周边的小海绵体窦及其周围的静脉丛，从而使静脉回流受阻，进一步促进海绵体的充血。螺旋动脉的管壁有一纵行的嵴突入管腔，嵴中有纵行平滑肌束。平时，平滑肌处于收缩状态，纵行嵴增厚，管腔缩小，血流量很少。当阴茎勃起时，小梁和螺旋动脉的平滑肌松弛，螺旋动脉开放，血液大量注入海绵体窦。尿道海绵体的内部结构与阴茎海绵体相似，但海绵体窦大小均匀。阴茎头由结缔组织构成，内含大量静脉丛。

三、阴茎的支持结构

阴茎的外部支持来自于阴茎系韧带和阴茎悬韧带。阴茎系韧带起自Colles筋膜，分布较表浅，不附着于阴茎海绵体白膜。阴茎悬韧带起自Buck筋膜，呈三角形，将阴茎海绵体白膜固定于耻骨上，由两个侧束和一个中间束组成，围绕阴茎背静脉。

阴茎根部的肌肉分为骨盆隔膜（肛提肌和尾骨肌）和会阴肌两部分。会阴肌以会阴中心腱为界分为前后两部分，会阴中心腱后部称为肛门外括约肌，前部在尿生殖道周围分化为会阴浅横肌、会阴深横肌及两块海绵体肌：坐骨海绵体肌和球海绵体肌。坐骨海绵体肌包绕阴茎脚的大部分，肌束平行走行。球海绵体肌起自会阴中心腱，包绕尿道球和尿道海绵体的近段，肌束斜向走行，附着于尿生殖膈下筋膜和阴茎背部。坐骨海绵体肌和球海绵体肌收缩而压迫海绵体，能够促进阴茎勃起。

四、阴茎的血液供应

（一）阴茎的动脉系统（图1-1-2）

阴茎的动脉主要有来自阴茎背浅动脉及阴部内动脉的阴茎背动脉和阴茎深动脉。其中阴茎背浅动脉是阴部外动脉分支，沿阴茎背浅静脉两侧前行达阴茎头分布于阴茎皮肤。阴部内动脉起自髂内动脉前干，由坐骨大孔的梨状肌下孔出盆，绕过坐骨棘后面，由坐骨小孔向前穿出。主干沿阴部管（又称Alock管）前行。在管内分出2~3支肛动脉，行至阴部管前端时，阴部内动脉分为会阴动脉和阴茎动脉进入尿生殖区。会阴动脉是会阴部软组织的主要动脉。起于尿生殖膈三角的后方，向阴囊分出后阴囊动脉。阴茎动脉沿尿生殖膈下层的深面前进，在耻骨弓韧带的后方分支为：阴茎背动脉、海绵体动脉和尿道球动脉。

阴茎背动脉通过耻骨弓韧带的下方，在阴茎背部的白膜和Buck筋膜间前行，至冠状沟处转向外侧成为龟头动脉。途中发出3~7根回旋支，回旋支从阴茎的侧面迂回到达尿道面供应尿道海绵体血液。途中向白膜和筋膜发出分支。

阴茎海绵体动脉分布在后端的动脉独立进入海绵体，此动脉被称为阴茎脚动脉，它在阴茎脚的内侧或背面贯穿白膜，分布于阴茎脚部的海绵体。贯穿于阴茎海绵体内的阴茎体动脉（狭义的阴茎深动脉），从阴茎脚内侧斜向前方贯穿白膜。此外，阴茎海绵体动脉接受阴茎背动脉和对侧阴茎深动脉的分支。

尿道球动脉穿尿生殖膈下筋膜，进入尿道海绵体。球动脉短且较粗，自尿生殖三角的后缘前方1~1.5cm起始，沿内侧走行，进入尿道球。尿道动脉从阴茎背动脉或阴茎深动脉起始，在球动脉前方，白膜的背面，由后向前斜行贯穿进入尿道海绵体。

阴茎的血流有时起源于髂外动脉、闭孔动脉、膀胱动脉或股动脉的副动脉。在根治性耻骨后前列腺切除术和膀胱切除术中注意保护这些副动脉有利于术后性功能的恢复。

（二）阴茎的静脉系统

阴茎静脉分为浅深两组。浅组收集阴茎包皮和皮下的小静脉回流，在接近阴茎根部合并形成一条或成对的阴茎背浅静脉，然后引流到阴部外静脉。深组主要引流阴茎头部和远端2/3阴茎海绵体的血液，在冠状沟处多条静脉联合形成阴茎背深静脉，在阴茎背面正中线上Buck筋膜和白膜间走向近端，两侧向外结构依次为阴茎背动脉和阴茎背神经。至耻骨联合后方向上走行，引流至前列腺周围静脉丛。引流近端海绵体的导静脉形成海绵体静脉和阴茎脚静脉，尿道海绵体的静脉也分为尿道静脉和球静脉，主要流入前列腺静脉丛。

五、阴茎的淋巴引流

阴茎的淋巴管也分为浅深两组。浅组淋巴管收集包皮、阴茎皮肤、阴茎皮下组织和阴茎筋膜的淋巴。起始于包皮下毛细淋巴管网，汇集成2~5条，与阴茎背浅静脉伴行，致阴茎根部向上经耻骨联合和皮下环前方，呈弓状弯曲，继而注入左右腹股沟淋巴结。阴茎两侧的淋巴管与阴部外浅静脉伴行，也注入腹股沟浅淋巴结。深组淋巴管收集阴茎头和阴茎海绵体的淋巴，注入腹股沟深淋巴结，再经股管至髂外淋巴结。此外，阴茎的淋巴管也有直接注入髂内淋巴结者，因此，阴茎癌患者，如发现腹股沟淋巴结已有转移时，应行两侧腹股沟淋巴结清扫术或髂腹股沟淋巴结清扫术。

六、阴茎的神经支配

阴茎海绵体神经是阴茎勃起的主要神经，起自盆神经丛，由其前下角发出4~5根分支，形成前列腺神经丛，从前列腺的后外侧面斜向前下方行走，通过尿生殖膈和耻骨弓韧带到达阴茎背面，与阴部神经的分支阴茎背神经汇合，或直接进入阴茎（图1-1-3）。

阴茎的感觉神经由阴部神经丛发出，阴部神经丛起自骶2~4，行程中发出直肠下神经、会阴神经和阴茎背神经分支。后两者主要支配阴茎的感觉。阴茎背神经穿骨盆横韧带下缘及阴茎系韧带内侧，至阴茎背部，在阴茎背动脉的外侧前行至阴茎头，沿途分支分布于阴茎皮肤、包皮和阴茎头及海绵体。故阴茎手术时，可在阴茎背面实行阴茎背神经阻滞麻醉。

七、阴茎勃起生理

（一）勃起过程

在性刺激下，中枢神经系统发出性冲动，在骶髓低位中枢的协调下，经外周神经传导至阴茎，或者直接刺激外生殖器，经阴茎骶髓反射弧使副交感神经兴奋，导致阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体窦扩张，血液灌注增加，阴茎肿胀，阴茎白膜扩张变薄，导致联通海绵窦与阴茎背静脉的导静脉受到压迫关闭，静脉血不能外流，阴茎内血压上升，几乎达到与躯体动脉血压相等，产生坚硬勃起。环绕阴茎根部的骨盆肌肉——坐骨海绵体肌和球海绵体肌收缩也进一步减少阴茎静脉血压回流而增加阴茎坚挺程度。勃起过程实质上是流入阴茎的血流增加，流出阴茎的血流减少导致的结果。

据此，勃起的过程可以分为六个阶段：

1.萎软期

由于交感神经纤维冲动使阴茎海绵窦、螺旋动脉内以及间隙平滑肌收缩，只有少量动脉血流入阴茎。

2.潜伏期

在副交感神经纤维支配下，血管平滑肌松弛，大量血液流入阴茎动脉，阴茎体积增大，但海绵窦内压无明显增加。

3.肿胀期

该期海绵窦内血压上升，动脉血流速度比潜伏期略有减低，阴茎进一步增大并出现搏动。

4.完全勃起期

海绵窦内压继续增加，约为心脏收缩压的90%，动脉流量低于潜伏期，但大于萎软期，静脉多数受阻。

5.快速勃起期

坐骨海绵体肌、球海绵体肌等骨盆肌肉的收缩导致海绵窦内血压超过收缩压，从而产生坚硬勃起。此期几乎没有血液流过海绵窦动脉。

6.消肿期

射精后由于交感神经兴奋，平滑肌收缩，动脉血流降低，静脉血流增加，使阴茎恢复萎软状态。

（二）阴茎勃起的神经调节

勃起时候阴茎血流动力学改变目前认为是由神经纤维释放神经递质作用于血管内皮和平滑肌细胞来调节的。其中一氧化氮（nitric oxide，NO）是产生和维持勃起的关键神经递质。

阴茎勃起的分子作用机制是副交感神经接受来自骶髓中枢的冲动，释放乙酰胆碱，作用于血管内皮细胞，使之释放NO，同时，乙酰胆碱作用于非肾上腺非胆碱能神经系统，也使其产生并释放NO。NO进入平滑肌细胞，刺激鸟苷酸环化酶（guanylate cyclase，GC），使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷。因为钙离子与肌蛋白结合，可以使肌凝素和肌动素产生交互作用，引起平滑肌细胞收缩，而环磷酸鸟苷可以开放钙离子通道，使钙离子进入肌细胞的内质网而不与肌蛋白结合，从而封闭了上述交互作用，使平滑肌松弛，血液进入阴茎动脉和海绵窦间隙，从而形成阴茎勃起。

除了NO，其他可能参与阴茎勃起的神经递质还有血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）和前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）等。而交感神经释放肾上腺素，与平滑肌细胞上的α1肾上腺素受体结合可以引起血管和海绵窦平滑肌收缩；血管内皮细胞也能释放内皮素（endothelin）和前列腺素（prostaglandin）等缩血管物质，使血管平滑肌收缩，阴茎萎软。

【思考题】