第三节　阴囊和睾丸的解剖与生理

一、阴囊的结构

阴囊为一个松弛的皮肤囊袋，位于阴茎根部与会阴之间，由阴囊正中部的阴囊隔分隔成左、右两部，各容纳一个睾丸、附睾和精索下部。阴囊皮肤很薄，弹性极佳，伸缩程度很大，形成很多皱襞，色素沉着很重。皮下组织内不含脂肪，散在有平滑肌，对外界温度敏感，有调节温度利于精子发育的作用。阴囊组织的层次自外向内依次为皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜及睾丸固有鞘膜（图1-3-1）。

（一）皮肤

薄而柔软，富有伸展性，生有少量的阴毛，有色素沉着，呈暗褐色，含有汗腺和皮脂腺，其分泌物有特殊气味。阴囊皮肤表面沿中线有纵行的阴囊缝，其对应的为肉膜向深部发出的阴囊中隔，将阴囊分为左右两腔。

（二）肉膜

为浅筋膜，与腹前外侧壁的Scarpa筋膜和会阴部的Colles筋膜相延续。由稀疏的平滑肌纤维和致密的结缔组织及弹力纤维构成，厚1~2mm。此层平滑肌纤维可随外界的温度变化而舒缩，以调节阴囊内的温度，利于精子的发育成熟。

（三）精索外筋膜

又名提睾筋膜，菲薄，由含有胶原纤维的结缔组织构成；起自腹股沟管皮下环边缘，为腹外斜肌腱膜和腹壁固有筋膜的直接延续。此层与肉膜结合疏松，若尿道损伤，尿外渗时尿液可渗入此间隙内。

（四）提睾肌

由来自腹内斜肌和腹横肌的肌纤维束构成。肌纤维束随着精索通过腹股沟管皮下环，向下包被精索、睾丸和附睾。

（五）精索内筋膜

又名睾丸精索鞘膜，为腹横筋膜的延续，内含有少量平滑肌纤维，为睾丸被膜最牢固的部分。

（六）睾丸固有鞘膜

来源于腹膜，分壁、脏两层。壁层紧贴于精索内筋膜内面，脏层包被睾丸表面（后缘除外）及附睾的一部分。壁、脏两层在睾丸后缘借睾丸系膜相移行。两层之间为鞘膜腔，内有少量浆液。鞘膜腔为腹膜鞘状突内腔的遗留部分，在胚胎期间与腹膜腔相通，出生后从腹股沟管腹环至睾丸上端的鞘突逐渐闭锁形成鞘韧带，鞘膜腔与腹腔的交通遂被阻断。如果腹膜鞘突上部闭锁不全或鞘膜腔感染时，可形成鞘膜积液。

二、阴囊的血管、神经和淋巴管

阴囊的动脉有来自阴部内动脉的阴囊后动脉和阴部外动脉的阴囊前动脉，以及由腹壁下动脉发出的提睾肌动脉。阴囊前动脉在皮下附近分为内、外侧分支。内侧分支向前下方分布于阴囊隔的前1/5~2/5及其阴囊缝区2/5皮肤；外侧支分布于阴囊外侧的前2/3皮肤。阴囊后动脉在尿道球两侧偏下进入阴囊，其分支分布于阴囊隔的3/5~4/5，此支在阴囊隔内下行至隔与皮肤连接处，弯向外侧至阴囊中缝区后4/5的皮肤，其主干沿分支至阴囊后侧及外侧后部皮肤。对尿道下裂的患者可采用以阴囊隔的血管蒂为蒂，用阴囊中隔两侧皮肤缝制皮管代尿道进行修补，具有供区与受区邻近，取材方便，且无需吻接血管的优点。

阴囊的静脉由静脉网汇成各静脉，与同名动脉伴行，但较之粗大，除经阴部外浅静脉汇入大隐静脉，其余静脉汇入阴部内静脉。

支配阴囊的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支、会阴神经分出的阴囊后神经以及股后侧皮神经的会阴支等。阴囊前1/3主要由髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支支配；阴囊后2/3主要由会阴神经分出的阴囊后神经以及股后侧皮神经的会阴支支配。肉膜由来自腹下丛的交感神经分支所支配。

阴囊淋巴管由阴囊皮肤毛细淋巴管网汇合成3~24条淋巴管，自阴囊两侧行向外上方，两侧淋巴管可越过正中线至对侧。在手术治疗阴囊阻塞性淋巴水肿时，可在外阴与股上部之间作一纵行的弧形切口，即可充分显露出来自阴囊的淋巴管及阴部外浅静脉，施行淋巴管静脉吻合术。

三、睾丸的结构

睾丸位于阴囊内，左、右各一，是男性的生殖腺，产生精子和男性激素（图1-3-2）。睾丸呈微扁的椭圆形，分前、后缘，上、下端和内、外侧面。前缘游离；后缘为系膜缘，有血管、神经和淋巴管出入，并与附睾和输精管睾丸部相接触。上端被附睾头遮盖，下端游离。外侧面较隆凸，与阴囊壁相贴；内侧面较平坦，与阴囊隔相依。睾丸表面除阴囊壁各层外尚有一层坚厚的纤维膜称为白膜。此膜在睾丸后缘增厚并伸入睾丸内形成睾丸纵隔，由此再向四周放射状发出许多睾丸小隔，将睾丸实质分为100~200个睾丸小叶。每个小叶内含1~4条精曲小管，其上皮能产生精子。小管之间的结缔组织内有分泌男性激素的间质细胞。精曲小管在小叶尖部合并变直，成为精直小管，进入睾丸纵隔后交织成睾丸网，再自此发出12~15条睾丸输出小管，经睾丸上端进入附睾头。

四、睾丸的血管、神经和淋巴管

睾丸的血供主要来自于睾丸动脉，它起源于腹主动脉前部，在肾动脉下方2.5~5cm水平的腹主动脉左右两侧各发出一支，在腹膜后沿腰大肌下行到腹股沟管内环，进入精索，下降到阴囊在睾丸后缘上端分两支，其中一支沿睾丸内侧面下降，穿过睾丸白膜分别指向睾丸的前缘和上、下极，构成包膜动脉。另一支（主干）向下行至睾丸纵隔后发出分支进入睾丸实质内，横穿睾丸实质至对侧边缘（前缘）后再向一侧或两侧分支形成睾丸包膜动脉。该包膜动脉向睾丸实质发出向心动脉，呈放射状朝向睾丸纵隔，向心动脉达睾丸纵隔后分出离心小动脉，背向睾丸纵隔，在其附近进入睾丸实质（图1-3-3）。

睾丸和附睾的静脉均起自实质内的管周毛细血管网，然后逐级汇合，最后在睾丸和附睾头的上头形成蔓状静脉丛，该静脉丛向上逐渐汇合，至腹股沟管皮下环处汇成3~4条静脉，在腹股沟内环处并成两条睾丸静脉。两条睾丸静脉在腹膜后与睾丸动脉并行上行，经腰大肌和输尿管的腹侧，合并成一条单一的睾丸静脉，又称精索内静脉，右侧睾丸静脉以锐角直接注入下腔静脉，左侧睾丸静脉略呈直角注入左肾静脉。

睾丸的神经由主动脉丛及肾丛的交感神经纤维沿睾丸动脉到达睾丸交感神经丛支配。生殖股神经的生殖支支配提睾肌及睾丸各被膜。

睾丸和附睾的淋巴输出管经精索汇入髂淋巴结及腰淋巴结，左侧睾丸和附睾的集合淋巴管主要注入左腰淋巴结的主动脉外侧淋巴结；右侧睾丸和附睾的集合淋巴管主要注入右腰淋巴结的腔静脉前、后淋巴结和腔静脉外侧淋巴结。左右睾丸的一部分集合淋巴管可汇入中间腰淋巴结和主动脉前淋巴结，也可汇入左右髂总淋巴结。睾丸的淋巴管可在小骨盆中与膀胱底、前列腺的淋巴管相通，而两侧的睾丸淋巴管可与输精管壶腹淋巴管相交通。

五、睾丸的生理功能

（一）生精小管

睾丸内的生精小管是男性生殖细胞分裂增生和分化发育的部位，管道高度迂曲，管径150~250μm，成人两侧睾丸的生精小管总长度可达500m左右。生精小管管壁由4~8层生精上皮细胞构成，中心部为不规则的生精小管腔。生精上皮由两类不同功能的细胞组成，分别称为支持细胞和生精细胞。支持细胞位于生精小管的基底膜并延伸至管腔，生精细胞包括一系列的初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞和精子。支持细胞和生精细胞为精子发生提供了一个特殊的微环境。

支持细胞又称为Sertoli细胞，是一群数量恒定、不再分裂的细胞。相邻支持细胞靠近基底附近的细胞膜部分相互连接，构成细胞连接。支持细胞基底面紧贴基底膜，有丝状突起突入管腔。支持细胞通过大量的胞突延伸，包围邻近的生精细胞，支持细胞的外形随嵌入的生精细胞变化而变化。生精细胞位于支持细胞丝状突起之间，未分化的精原细胞位于基底膜附近，而分化成更高一级的精母细胞和精子细胞在管腔内依次排列。

支持细胞在生精细胞分化发育中发挥重要作用。主要包括：

1.参与形成血-睾屏障

支持细胞间的紧密连接、表面下池和微丝束构成支持细胞连接复合体。睾丸的超微结构研究表明，支持细胞连接复合体形成的血-睾屏障，可将生精上皮分为基腔室和近腔室两部分。精原细胞和初级精母细胞位于血-睾屏障之外的基腔室，次级精母细胞和精子细胞位于近腔室。血-睾屏障可使血液与小管液之间的离子、小分子物质和蛋白质之间保持一定的浓度梯度，对毛细血管内物质的流动也有轻微的限制作用，故可以阻止间质中离子进入生精上皮，使生精细胞维持在最适宜的内环境中，保证其分化发育。血-睾屏障同时也是免疫屏障，可将精子与机体免疫系统分开，将精子抗原限制在生精小管内，阻止这些特异抗原与机体免疫系统接触，避免引起精子抗原自身免疫反应和造成睾丸的免疫损伤。

2.分泌功能

雄激素结合蛋白（androgen binding protein，ABP）是第一个被识别的支持细胞分泌物。ABP是雄激素的载体蛋白，在生精小管和附睾中又可作为雄激素受体（androgen receptor，AR），以ABP-雄激素复合体的形式储存，使生精小管内的雄激素水平维持在较高浓度，以满足精子发生需要。支持细胞还能分泌细胞外基质，包括Ⅰ型胶原、Ⅳ型胶原、血浆铜蓝蛋白、转铁蛋白、糖蛋白2、纤维酶原活化因子、T蛋白、抑制素、生长因子和甾体类化合物，发挥重要的生理作用。

3.形成支持细胞-生精细胞联结

睾丸内Leydig细胞、支持细胞和管周细胞存在复杂的网络联结。现已证明，在哺乳动物类睾丸组织中支持细胞和胚细胞间存在多种连接方式。桥粒样连接能维持生精上皮的完整性，还参与成熟精子的释放。支持细胞还参与管球复合物的形成，它与精子发生过程中剩余精浆的弃失有关。支持细胞还可吞噬变性退化的生精细胞及精子排放时遗留的残余胞质。

4.支持和营养生精细胞

支持细胞向生精小管分泌少量高钾液体，参与形成睾网液，以利于精子运送，为精子获能提供条件；支持细胞对生精细胞起支持作用，当精子细胞变态成熟时，精子释放到管腔，可能是支持细胞作用的结果。

（二）生精细胞和精子发生

生精细胞是生精上皮的主要细胞，在生精小管内形成5~6层同心圆式排列。从基底膜至管腔内表面的排列顺序是精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞及精子，同心圆的每一层生精细胞都处于相同的发育阶段。

男性生精小管上皮每天平均产生约1.23亿个精子。形态学分析表明，目前精子至少有13种不同的类型，这些不同的类型代表了分化发育从未分化到分化的不同阶段。

（三）睾丸间质细胞

20岁时，睾丸内大约有7亿个Leydig细胞（间质细胞），占睾丸体积的5%~12%。Leydig细胞的分化受旁分泌因子和促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的调控，至青春期，胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）在Leydig细胞的分化中也发挥一定作用。

Leydig细胞的主要功能是合成和分泌雄激素，睾酮是睾丸内合成的主要甾体类化合物。Leydig细胞的功能活动受多种内外因素的影响，但睾酮的产生主要受LH的调节。LH经由内皮细胞上的LH转运受体介导进入Leydig细胞，在Leydig细胞中，LH可能导致胆固醇转运至线粒体内，使胆固醇与胆固醇侧链裂解酶结合，促进睾酮的生物合成。垂体肽也参与LH刺激的Leydig细胞甾体类化合物的合成。其他非垂体肽类因素包括LHRH、抑制素与激活素、表皮生长因子、IGF-1、β-转移生长因子、前列腺素等，也与Leydig细胞合成甾体类化合物有关。间质细胞除生成雄激素外，还能分泌前列腺素、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、催产素、内啡肽、精氨酸加压素和微清蛋白等，后者是一种特殊蛋白，可能与合成睾酮时的细胞功能有关。

年龄可影响血浆中睾酮的浓度。12~18周胚胎，睾酮浓度达到一个峰值；出生后2月龄时又出现一个峰值；24~36岁，血浆睾酮浓度达到最高峰，经过一个平台期后逐渐下降。此外，睾酮的血浆浓度每日、每年均有节律性变化。

【思考题】