1.茯苓

【基源探讨】

在现行版药典中，茯苓为多孔菌科真菌茯苓Poria cocos（Schw.）Wolf的菌核，多寄生于松科植物赤松或马尾松的树根上。主产于浙江、云南、湖北、安徽等地，目前野生与栽培品均有。立秋前后采挖，除去泥沙，“发汗”，去皮，按色泽分为“白茯苓”和“赤茯苓”。切厚片、方块或骰粒形块，干燥；选取菌核中间带有松根或松枝者，切方块干燥，称“茯神”。

本品历代用药基源保持一致。最早名为“伏灵”，见于《史记·龟策列传》。《神农本草经》将其列为上品，名“伏苓”“伏菟”。“茯神”这一名称最早见于梁代《名医别录》。“茯苓皮”则最早见于明代《本草纲目》。目前诸多学者仍认为产于云南者曰“云苓”，质最优，此观点最早起源于《滇海虞衡志》。

【条文辑要】

最简方，当是葵子茯苓散（第二十），方中仅葵子、茯苓两味：“妊娠有水气，身重，小便不利……起则头眩……小便利则愈。”

茯苓的最大应用剂量达到半斤，共涉及3个方剂，具体如下：

茯苓桂枝甘草大枣汤（65）：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”。

茯苓泽泻汤（第十七）：“吐而渴欲饮水者”。

茯苓戎盐汤（第十三）：“小便不利”。

方中加减：

真武汤（316）：“若小便利者，去茯苓”。

小柴胡汤（96）：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。

小青龙汤（40）：“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”。

四逆散（318）：“小便不利者，加茯苓五分”。

理中丸（386）：“悸者，加茯苓二两”。

其他如小半夏加茯苓汤（第十二）、茯苓杏仁甘草汤（第九）、苓桂术甘汤（第十二）等均有类似描述，在此略过，请自行查考。

【病机辨析】

从上述条文归纳，我们不难发现，仲景在选用茯苓这味药时是非常有规律的。条文中反复多次出现的“眩”“悸”“小便不利”，提示我们应该考虑这些症状是其选用茯苓的指征。

三点思考：

1.“眩”“悸”“小便不利”这些症状，是不是在患者身上必须同时出现？

答案是否定的。因为条文中对此的记录是分散并单独出现的，偶有两者并存。

2.这些症状出现的密集度，与剂量大小有没有呈正相关性呢？

我们统计后可见，在茯苓桂枝甘草大枣汤中，茯苓应用的剂量最大，达到了半斤；在五苓散中，茯苓的剂量最小，为18铢；在其他方剂中，茯苓的剂量多为1～4两。然而，“眩”“悸”“小便不利”的症状，均为分散出现。因此，这个推断也是不成立的。另外，仲景使用茯苓的剂量差异如此之大，应该考虑与剂型的选择有关系（汤剂与散剂）。

3.茯苓是不是“眩”“悸”“小便不利”的通用药呢？换句话说，是不是只要见到“眩”“悸”“小便不利”，我们就可以加用茯苓呢？

有一定经验的医者，都能发现这个说法是不符合临床实际的，这点恰恰是很多所谓坚持“药证”学说的学者有意或无意避之不谈的。

因此，我们除了分析、归纳出仲景选用本品的“症”的特征，更应当要挖掘在这个“症”的背后疾病发生、发展与转归的机制，这个才是真正的“证”。

在这些经文里，与上述症状伴随出现的，还有一些“身重”“有水气”“欲饮水”“有痰饮”“渴”等症状、病机的记录，这些是不是也能给我们一些提示呢？我们分析发现，这些其他症状、病机的记录有一个共同的特点，就是这些信息都是围绕水液代谢失常展开论述的。由此推论，既然这些资料和“眩”“悸”“小便不利”同时记录，我们是不是可以认为，所谓的茯苓证，所谓的“眩”“悸”“小便不利”，不过是由于水液代谢紊乱而导致的痰、湿、饮、水毒等积聚、流注、上冲身体不同部位（上焦的“眩”、中上焦的“悸”、下焦的“小便不利”）而出现的各种症状变化而已。因此，“眩”“悸”“小便不利”，仅仅是“症”，而真正的“证”是痰、湿、饮、水毒弥漫三焦。此观点正确与否，各位读者可以从临床实践中反复观察、验证。

发汗、利小便（即《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门、洁净府”之义）是《黄帝内经》给我们提示的治疗饮证的两大法门。我们今天讲的这一味性味甘淡、微寒的白茯苓，它能入肺达脾，通行三焦，它的淡渗趋下之性能引导体内水湿下行，从小便而出，则诸症自除。这也是为什么在真武汤里“若小便利者，去茯苓”的意义所在。茯苓是通过通行水道、引水下行而治水，并不是如半夏、橘皮一样通过其辛温燥湿之性行水气，此要点不可不知。

我们再看《神农本草经》对茯苓的描述，其记录茯苓“治胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆。止口焦，舌干，利小便”。对比可见，仲景对茯苓的认识和应用，与《神农本草经》的要点是一脉相承的。除上述内容，他在书中亦有对“忧恚惊邪恐悸”的专项治疗典型例子。这一治疗“忧恚惊邪恐悸”，就是现行的中药学教材中提到茯苓能用于“宁心安神”的意思吗？不尽然。笔者认为，“忧恚惊邪恐悸”当为心神不宁的加强版，如书中茯苓四逆汤条（69）中的“烦躁”即是。此条是一条难解条文，现多数学者从“茯苓淡渗，能宁心安神”来解释，笔者认为此解释不够点明仲景原意，如果茯苓在此方证中仅仅是起到一点安神的作用，那是不是用点龙骨、牡蛎效果更好？或者用点后世人喜用的酸枣仁、柏子仁，行不行呢？更重要的是，本方中茯苓的用量是全方中药物剂量最大的（用到了四两），说明它并不是一个可有可无的点缀药。在此，笔者认为，本条之所以“烦躁”，当为此患者本已处于少阴阳衰、阴寒内结的阶段，津遇寒而凝，此阴寒之水气上凌于心，而致患者出现烦躁不安。故此时一面予以四逆汤回阳救逆，一面投下重剂茯苓行水、散阴结，针对复杂病机分层施治，上下同治乃可收功。这样的例子在本书中还有很多，在此不再一一列举。因此，我们在临床中，如果要使用茯苓，就必须紧紧抓住“水滞”这个关键要点，有则大胆使用，若机体已呈现阴枯之态，则绝不滥用。此点医者不可不识。

【应用探究】

茯苓均以体重坚实，外皮褐色而略带光泽，皱纹深，断面白色细腻，粘牙力强者为佳。它的加工法历来有两种：或趁湿直接切，晒干；或取干燥的茯苓以水浸润后稍蒸，切制，晒干。可以切成骰方，也可以切成厚片。但目前市场流通几乎都是骰方小块（便于运输，不易破碎）。鲜切与蒸切有区别，直接鲜切者，块片松散，品相欠佳；蒸切者，形态整齐，品相好。但有研究发现，蒸切茯苓内β-茯苓聚糖含量出现显著下降，而鲜切者β-茯苓聚糖含量较为稳定。

在现行版药典中，茯苓仍切厚片（2～4mm）或块。实际上，茯苓内有菌丝，水分很难浸透至内部，入煎剂煮30分钟，捞出后打碎，不少内部还是干的。因此笔者建议，在目前药典没有允许切薄片的条件下（如切薄片则会被判性状不符），应该嘱患者增加药物浸泡时间；或者使用时将茯苓饮片打碎，增加药物与溶媒的接触面积，由此提高各种有效成分的溶出，进而提高疗效。

茯苓虽然价廉，但亦有伪品，医药人不可不知。最常见者由面粉或熟石膏制成。若将药物投入水中，见到溶水现象，必伪无疑；亦当抽样结合显微鉴定，若在镜下见到针状CaSO4晶体，亦可判断其为伪品。

（张宇静）