第五节　皮肤性病的诊断思维

与其他临床学科相似，皮肤性病的诊断需要根据系统的病史采集、全面系统的体格检查和必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合性分析，作出综合判断和必要的鉴别诊断。皮肤性病科的部分疾病，需要与其他系统性疾病进行鉴别排除，最终才能作出科学准确的临床诊断。

一、临床诊断程序

通过询问病史和对全身皮肤损害的检查，识别皮损，根据患者的病史和皮损的临床特征，对皮损进行大致的疾病归类，必要时进行相关的实验室检查，对以上获取的临床资料进行综合判断，然后得出初步诊断。

1.识别皮损

首先是检查确定皮肤性病的疾病损害、原发损害和继发损害，继而确定具体是什么损害，皮肤损害性质、形态、特点、分布、色泽等的确定对皮肤性病科学准确的诊断具有十分重要的价值。

2.根据皮损特征对多发、常见皮肤性病进行大致的疾病归类

根据患者的皮损特点判断属于哪一类皮肤性病（表1-5-1）。对皮肤症状所属的常见皮肤性病进行大致归类，实际上就是首先确定疾病的诊断思路。归类不是诊断，只是在这一类疾病中进行考虑，具体是哪一种疾病，除了皮损的特征性表现之外，还必须结合患者的各种临床检测结果，如真菌检查、组织病理学检查、荧光免疫检查和免疫组织化学检查等必要的检查结果，经综合判断和鉴别诊断之后最终再作出准确诊断。

二、临床鉴别

根据皮损分布、形态和变化进行鉴别。

1.部分皮肤性病有特殊的好发部位，尤其是多发、常见的皮肤性病。如单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处；玫瑰糠疹好发躯干沿肋骨方向与皮纹平行分布排列；疥疮常见于指缝和阴囊；接触性皮炎发生部位往往与致敏物接触部位相符；带状疱疹皮损沿某一周围神经呈带状分布，多发生身体一侧，不超过体表正中线。

2.依据单个损害的形态或变化。如线状排列的乳头瘤样丘疹，表面粗糙，则为疣状痣；若线状排列损害形状呈环状、火山口样角化性丘疹，顶端有沟槽，中央轻度萎缩，则为线状汗管角化病。另外的情况则需要根据基本损害检查来鉴别，如同样是鳞屑性斑疹，除考虑银屑病和副银屑病、玫瑰糠疹之外，还有很多其他需要鉴别的疾病。虽然银屑病皮损特征具有易刮除的多层银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血，可以与后者区别。但同类型皮损可能不一定是同一种疾病，必要时尚需检查体表真菌和组织病理检查，排除各种体表的真菌感染和其他的皮肤性病。

3.在皮肤性病的诊断思路方面，必须考虑皮损的特征性表现、分布、年龄和主观症状这些重要的临床信息，这些表面信息强烈的提示有利于疾病的准确诊断，这些易于得到的明确信息是皮肤性病科所特有的，对于皮肤性病科医师对疾病作出及时准确的诊断有十分重大的作用。例如大部分青春发育期间年轻人面部、胸背部的丘疹、丘疱疹、脓疱强烈提示痤疮、马拉色菌毛囊炎等疾病的诊断；老年人沿神经分布的簇状红斑、丘疹、水疱伴过敏性明显疼痛者，高度提示带状疱疹的诊断；老年人以面部“十”字区发生的色素性斑块，或有轻微出血、糜烂，就务必要考虑基底细胞癌的诊断。当然，最终的确诊还需要结合真菌、细胞学和组织病理学的支持证据。

4.经过上述的皮肤诊断过程，大部分多发常见的皮肤性病，通过皮损表现，结合必要的进一步检查即可确诊，如结缔组织病需做相应的自身抗体、心肌酶、免疫风湿等相关检测，梅毒疹还需做梅毒血清学和梅毒螺旋体等检查。对于大疱性皮肤病的准确诊断除了常规的组织病理学检查之外，还需要进行组织病理的免疫荧光染色进行鉴别诊断。因此，皮肤病的诊断不仅仅要依靠皮损的特征性表现，还需要借助其他各种物理检查、组织病理检查、生化免疫等相关实验室检查来帮助诊断。因此，皮肤性病的准确诊断思路与过程与其他学科对其疾病的诊断一脉相通。

三、其他诊断方法

1.对皮肤性病科少见、疑难病例诊断也遵循诊断常见多发皮肤性病相同的原则。

应从个人史、既往史、现病史及体格检查中进行认真梳理，以及必要的全面检查，包括组织病理学检查、免疫组织化学、血液学、免疫荧光等多种检查方法；对皮损的组织结构、细胞构成、特殊的免疫标记等，结合患者的皮损表现特征，通过文献资料查找线索，以确定疾病种类与确切诊断。这种诊断方法就是运用多种现代诊断学技术和方法，采集与疾病相关的多种证据进行综合分析，以明确诊断。其缺点就是耗时长、费用高，仅适用于对少部分疑难少见皮肤性病的诊断要求。

2.治疗性诊断

这一诊断方法就是对部分疾病根据拟诊断时使用的治疗药物，根据患者的疗效判定当时的拟诊断是否准确而最终明确诊断，称为治疗性诊断。如考虑患者为疣状皮肤结核，用抗结核治疗有效或痊愈，根据其治疗结果可确定当时的拟诊断符合诊断。对部分手足癣的患者不能完成诊断时进行的抗真菌治疗，根据疗效的情况进行诊断与排除，在门诊诊疗中时有使用。

3.随访诊断

可通过随访排除或肯定某种疾病的诊断方法。如最初仅仅有关节疼痛、关节炎症状，伴头皮油脂溢性皮炎，如果在今后的随访过程躯干相继出现典型的银屑病损害，则可诊断当时的关节症状为关节病型银屑病。如小儿的川崎病，部分患儿出现了1周以上的高热和淋巴结肿大，但没有出现典型的皮疹，继续观察并按川崎病治疗后出现了部分皮疹，最终确立了川崎病的诊断，同时也没有耽误治疗，这种方法也时常在门诊及住院患者中应用。

4.回顾性诊断

一些病例在就诊当时作出了诊断和处理，经过一段时间后，通过认真地梳理患者的临床表现、相应的检查结果，结合历史文献报道的相关病例，对过去的病例作出符合逻辑的明确诊断，称为回顾性诊断。

5.确诊、疑诊与未诊断

有诊断依据、符合诊断标准属确诊。若诊断依据不足，不能对某一疾病作出准确诊断，称为疑诊病例。在临床实践中，一些疾病虽经过详细全面的检查，其临床皮损特征、病史及实验室检查结果依然不能对某一疾病作出准确诊断，出院时仍然没有明确的诊断，这种情况属未诊断。虽然医学科学不断发展，诊断技术也在不断提高，但人类的疾病也是千变万化，并不是每种疾病都必须完全符合诊断条件才会发生，也许是人们尚未认识的新的疾病在出现。因此，无论在门诊患者还是住院患者，未诊断的情况都会经常发生，对此类诊断未明的患者应加强随访，继续积累证据，并查阅文献，以便今后能够明确诊断，也许将会是医学上的新的病种发现。

四、诊断中的注意事项

1.采集病史要尽量客观、完整、准确、符合逻辑，切忌主观臆测或疏漏重要信息。

2.体格检查要系统全面，避免以偏概全。

3.所有的辅助检查都有一定的灵敏度和特异度，切忌过度依赖检查检验结果，要充分结合临床信息综合分析判断。

4.掌握皮肤性病的自然史规律及在不同时空条件下特定疾病的表现规律。

5.必要时，需要小组会诊甚至多学科会诊，完善某一具体病例的诊断。

（高兴华）