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带状疱疹的病因及发病机制

带状疱疹（又称“缠腰火丹”“缠腰龙”“蛇串疮”“蜘蛛疮”）由水痘-带状疱疹病毒（varicellazoster virus，VZV）引起。病毒初次感染人体引起水痘或呈现隐性感染状态，其后病毒可沿神经移行到脊髓后根的神经节中，建立长期潜伏。带状疱疹发病的危险因素包括高龄、细胞免疫缺陷（免疫系统疾病）、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏疾病、发热、高血压等）、近期精神压力大等。各种内外因素导致机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。在少数情况下，疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹，如面神经麻痹，以及胃肠道和泌尿道的症状。

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带状疱疹的临床表现

1.患者常先有轻度前驱症状，如发热、乏力、全身不适、食欲缺乏、局部淋巴结肿大，以及患处皮肤灼热、感觉过敏或神经痛等。

2.典型的皮损表现为红斑基础上出现簇集而不融合的粟粒至黄豆大小丘疹，继而变为水疱，疱液澄清，疱壁紧张，周围绕以红晕。皮损一般沿外周神经呈带状分布，不超过身体一侧。

3.若无继发感染，数日后水疱可干涸结痂，愈后留有暂时性色素沉着，一般不留瘢痕。病程一般为2～3周，若呈现泛发性分布或复发者，常提示有免疫功能缺陷，应注意潜在免疫缺陷性疾病或恶性肿瘤的可能。

4.神经痛为本病的特征之一，疼痛可出现在皮损之前，皮损发作时或者皮损消退之后。疼痛一般呈阵发性、针刺样、烧灼样或感觉过敏。疼痛的程度随年龄增长而加剧，老年患者疼痛明显，并且可持续至皮损消退后数月或者数年。儿童患者疼痛较轻或者不痛。

5.由于机体免疫状态的不同，本病临床上表现可不典型。有神经痛而无皮疹者，称顿挫型带状疱疹。顿挫型带状疱疹的诊断，基本上是排他性诊断，除分析神经痛的特点外，还须做必要的检查，如胸部X线片、CT、血常规、胰淀粉酶，以排除其他疾病。仅有红斑丘疹，而不发展为水疱者称不全型带状疱疹；发生大疱者称大疱型带状疱疹；疱液内容物呈现出血性或者血痂者称出血型带状疱疹；坏死明显形成黑褐色痂者称坏疽型带状疱疹；免疫功能低下而使得病毒血源性播散遍及全身者为泛发型带状疱疹。

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带状疱疹皮损的鉴别诊断

1.单纯疱疹　发于皮肤黏膜交界处且较局限，一般不沿神经分布，常反复发作。HSV感染的皮损呈线性时，称之为带状疱疹样的HSV，此类疾病易与皮损数目少、局限于一个位置的带状疱疹相混淆，在诊断不确定，特别是面部或生殖器区域发生疱疹时，建议进行实验室检测以明确诊断。

2.脓疱疮　皮损为散在性脓疱，周围有红晕，表面覆有脓痂，可自行接种播散，多见于儿童，涂片或培养可见细菌。

3.卡波西水痘样疹　一般先有原发皮肤病，在此基础上发生水疱和脓疱，无一定好发部位，自觉瘙痒明显。

4.丘疹性荨麻疹　皮疹为红色风团样丘疹，中心可有丘疱疹或水疱，瘙痒明显，好发于四肢、腰背、臀部等，易复发。

5.水痘　好发于儿童，临床上以发热、全身分批出现散在红斑基础上丘疹和水疱为特征，一般不呈簇集性分布或者带状分布。

6.接触性皮炎　有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、瘙痒，无明显神经痛。

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容易被误诊的早期带状疱疹

1.初诊时仅有神经痛后出皮疹　患者因头痛常就诊于神经内科、五官科、眼科，易误诊为血管神经性头痛、高血压、偏头痛、青光眼；胸痛常就诊于心内科，常误诊为心绞痛、肋间神经痛；腹痛常就诊外科，易误诊为胆囊炎、胆结石、胰腺炎、阑尾炎等。

2.初诊时仅有不典型皮疹伴或不伴神经痛　容易误诊为其他皮肤性病，如接触性皮炎、丘疹性荨麻疹、生殖器疱疹和湿疹等。

3.原有疼痛相关的基础疾病或烫伤史、外用药物史　此时医患双方容易先入为主，此类误诊的病例也很多。比如一些患者相应部位原有或同时有冠心病、胆石症、消化性溃疡等。

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带状疱疹的特殊类型

1.三叉神经带状疱疹　可侵犯三叉神经眼支、上颌支和下颌支。三叉神经中以眼支最常受累，多见于老年人，常伴剧痛皮损，分布于一侧额面部，如眼部出现皮疹，可诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，严重的可导致失明，因此眼支病变时，应特别注意检查角膜，以便及早采取相应措施。

2.耳带状疱疹　面神经及听神经受侵犯后，外耳道或鼓膜出现水疱，并可有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤及患侧面瘫，舌前2/3处味觉消失等症状，又称“耳带状疱疹”。膝状神经节受累，同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时出现的面瘫、耳痛和外耳道疱疹三联症又称“Ramsay-Hunt综合征”。

3.内脏带状疱疹　若病毒由脊髓后根神经节侵及自主神经的内脏神经纤维后，可产生相应系统的症状，如胃肠炎、膀胱炎、腹膜炎、胸膜炎，可出现腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。

4.带状疱疹脑膜炎　病毒直接从脊髓神经前后根向上侵犯到中枢神经系统或发生变态反应所致。大多见于脑神经或颈、上胸脊髓神经节受侵的患者，临床上相对少见，多发生在机体抵抗力差及使用免疫抑制剂的患者。表现为头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其他小脑症状等。应密切观察病情变化，必要时做脑脊液检查、头颅CT检查、脑电图检查等。疱疹性脑膜脑炎应该加强抗病毒，并予以甘露醇脱水降颅内压等对症支持治疗。

5.外阴带状疱疹　发生在女性外阴处的带状疱疹，因局部摩擦使水疱破裂，局部出现糜烂面，容易误诊为脓疱疮和女阴溃疡。女阴带状疱疹与脓疱疮、女阴溃疡临床特点有明显不同。脓疱疮疼痛较轻，且为持续性；女阴溃疡有大且深的溃疡，疼痛为持续性。发生在女性外阴的带状疱疹，因损伤膀胱神经容易引起尿失禁。

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带状疱疹常见的并发症

1.失明　带状疱疹发生于三叉神经眼支者，可以发生结膜及角膜疱疹，导致角膜溃疡而引起失明，严重者可引起死亡。

2.肺炎或脑炎　常伴有高热，若病情严重不及时抢救，可致死亡。

3.运动性神经麻痹　VZV侵犯脊髓前角细胞及内脏神经纤维时可引起运动性神经麻痹；当病毒侵犯面神经和听神经时，出现耳郭及外耳道疱疹，可伴有耳及乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹及舌前1/3味觉消失。

4.带状疱疹后遗神经痛　带状疱疹皮损痊愈1～3个月后，原病灶处神经痛持续存在。

5.胃肠道及泌尿系统疾病　带状疱疹出现在胸、腰及腹部，可诱发阶段性胃肠炎及单侧膀胱黏膜溃疡等。

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带状疱疹的治疗

本病有自限性，治疗原则为抗病毒、镇痛、消炎、缩短病程及预防感染，减少带状疱疹后遗神经痛。

1.抗病毒　尽早使用抗病毒药物，可抑制病毒复制、促进皮损愈合、减轻疼痛。目前国内获批的可应用于带状疱疹治疗的抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定、膦甲酸钠等。选择抗病毒药物时应综合考虑各种因素，包括药物费用、用药频次、禁忌证、合并症、药物相互作用、是否耐药等。疗程一般在7～10日，严重复杂病例可视情况延长病程。

2.镇痛　疼痛明显、皮损面积较大者在使用抗病毒治疗同时，给予普瑞巴林、加巴喷丁、短效阿片类药物或非甾体抗炎药等联合治疗。

3.糖皮质激素　早期（病程1周内）口服糖皮质激素可减轻炎症及疼痛。一般剂量为泼尼松20～30mg/d，疗程7～10日。免疫功能低下及有其他糖皮质激素使用禁忌证者不主张使用。

4.营养神经　可口服维生素B1或者维生素B12等。

5.局部治疗　以干燥、消炎为主，疱疹未破时外搽炉甘石洗剂，每日数次，或阿昔洛韦软膏外搽。若疱疹已破溃，需酌情以3%硼酸溶液或0.5%新霉素溶液湿敷，或外搽0.5%新霉素软膏等。

6.物理治疗　如氦氖激光、紫外线、红外线照射等均可缓解疼痛、提高疗效。

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带状疱疹后遗神经痛

1.临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，仍有神经痛或复发性疼痛，且持续1～3个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）。

2.10%～20%的带状疱疹患者会发生PHN。发生风险主要与年龄增长相关，80%～85%的PHN患者年龄>50岁，女性患者以及眼、耳带状疱疹患者，发生PHN的可能性较高。疼痛在皮疹前出现、出疹时疼痛剧烈、出疹时间长者更容易发生后遗神经痛。

3.表现为持续性烧灼痛伴感觉过敏或阵发性刺痛，疼痛程度不一，90%的患者局部皮肤正常刺激时即可诱发疼痛是带状疱疹后遗神经痛的特点。

4.PHN的治疗比较困难。常用的药物如抗惊厥药物（如普瑞巴林、加巴喷丁）和三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林）有助于缓解相关疼痛。5%利多卡因贴剂有一定的镇痛效果，可联合应用。严重疼痛患者可以考虑阿片类药物如吗啡、曲马多、羟考酮，8%辣椒素贴剂可作为二线药物。神经阻滞术也是控制疼痛的重要手段，疗程视病情和药物性质而定。

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带状疱疹复发

复发性带状疱疹发生的风险在1%～6%，复发者的皮肤损伤和急性疼痛相较于原发者显著减轻，PHN发生的风险也较低。复发性带状疱疹的临床症状较为轻微，可能是与复发患者体内存在更强的VZV特异性细胞介导的免疫应答有关。带状疱疹复发的机制目前还不是很清楚，可能是由于感染VZV后体内抗体不足以消除潜伏在脑神经、脊髓神经根结内的VZV，当机体免疫状态发生变化时，VZV再度活跃而引起。也有资料显示，随年龄的增加，人体VZV特异性T细胞免疫功能不断下降而VZV抗体无明显改变，认为带状疱疹的初发及复发与特异性T细胞免疫水平下降有关。