第一部分　概述

一、健康管理

（一）健康管理定位与内涵

将健康管理定义为以居民为中心，以改善健康为目的，对居民健康进行全面、全程、全周期的监测、评估、干预的循环管理过程（图1）。

强调健康管理服务是监测、评估、实施干预的全过程。因此，健康管理服务至少应包括：疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定（包含医疗干预和非医疗干预方案）、干预方案实施（包括供方对患者进行院内或院外的临床治疗，以及患者的自我管理）、随访/随诊（包括病情变化和并发症/合并症的监测，以及指导自我管理）、健康再评估等关键环节。患者自我管理是健康管理服务的重要环节。

（二）健康管理服务和质量控制

健康管理服务和质量控制（以下简称“质控”）包含健康管理路径、技术质控结点、管理质控结点三部分。

健康管理路径由7个关键环节组成：疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定、干预方案实施、随访/随诊、健康再评估。

健康管理技术质控由6个技术质控结点组成。技术质控指在关键环节之间通过采用适宜技术对疾病关键指标进行测量，用以控制患者流向及判定患者是否可以进入下一个服务环节，从而预防漏诊、误诊、疾病控制效果不佳、延误急症治疗等风险。

健康管理质量控制由3个管理质控结点组成。管理质控是指除对患者提供服务之外，对重点结点实施管理工作的一些要求。通过管理和技术双重质控，保证服务流程运行质量和安全。如慢性病健康管理路径及关键环节流程（图2）：

（三）基层健康管理服务体系

基层健康管理服务体系是以村卫生室/社区卫生服务站为前哨、乡镇卫生院/社区卫生服务中心为平台、县/区级专业卫生机构为技术支撑。基层健康管理应充分发挥县乡村三级医疗卫生机构的整体作用，真正实现实质的、密切的纵向联通、横向协同，为提高健康管理服务的体系效力，并对服务内容、卫生资源、参与主体、服务体系和支撑机制等进行系统的整合（图3）。

基层健康管理服务提供体系中各层级机构职责分工的指导意见如图4：