第三节　术中生命体征的维护及管理

术中生命体征维护及管理的关键点是维持必要的麻醉深度与维持生理功能稳定的关系。除了呼吸和循环等基本生命体征的维护外，还要尽可能使手术、麻醉造成的内环境紊乱降至最低。包括呼吸功能管理、循环功能管理、容量管理、体温管理、凝血功能管理、炎性应激水平的调控等。围术期精细、科学化管理对改善术后转归有很大帮助。

案例三

【病历摘要】

患者男，48岁，身高178cm，体重85kg。因骶骨瘤拟行骶骨瘤切除术。患者既往合并高血压，口服药物控制满意。术前血、尿、便常规检查，生化及凝血功能正常。预计出血4 000～5 000ml，计划手术结束后回病房。入手术室测血压135/80mmHg，心率76次/min。常规静脉全身麻醉诱导插管顺利，桡动脉、右颈内静脉穿刺顺利，鼻咽部体温监测。腹主动脉放置球囊用于术中动脉阻断止血。患者取俯卧位，分离肿瘤前阻断腹主动脉，血压增高至150/85mmHg，心率80次/min，肿瘤切除过程中出血1 500ml左右，阻断时间85min，开放阻断球囊后10min内再出血1 600ml左右，血压降至80/50mmHg，心率110次/min，动脉血气分析显示血红蛋白68g/L。经快速输血、输液，血压回升至109/80mmHg，心率90次/min。术中共输浓缩红细胞5U。输注最后1U浓缩红细胞时，突然血压降至70/30mmHg，心率130次/min。静脉注射多巴胺2mg，血压无明显回升，此时发现面部及全身皮肤发红，结膜水肿，疑发生严重过敏性休克，立即停止输血，加快晶体液输注，经静脉小剂量肾上腺素治疗后，血压好转。

【问题1】如何把握术中麻醉深度维持、手术应激、生命体征之间的平衡？

【临床思路】

全身麻醉术中管理有四个基本要素：使患者神志消失、对手术过程产生遗忘；处于良好的镇痛状态；提供符合手术要求的肌肉松弛状态；维持生理环境的相对稳定。对于外伤、手术等的应激反应是一个复杂的生理过程。理想的全身麻醉中最后一条要求就是要尽量减少创伤刺激对生理环境的扰乱。换言之，也就是减少有害应激对内环境的打击，保护患者各器官的防御或代偿能力。

1.特殊体位对呼吸循环的影响是麻醉管理的重点之一。

（1）俯卧位可使心脏指数降低24%，每搏量下降，心率轻度下降。虽然心脏指数下降但是平均动脉压基本维持不变，这意味着机体通过增加体循环血管阻力来代偿，肺血管阻力在大多数患者也有轻度上升。体循环、肺循环阻力上升主要是交感活性增加，俯卧位下循环中儿茶酚胺浓度增加的结果。

（2）俯卧位时功能残气量上升，肺活量和第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV₁）改变很小。胸廓顺应性下降，呼吸阻力上升。同时受重力影响导致肺血流再分布，改变通气/血流比。

（3）麻醉管理要点：采用气管内插管控制呼吸道，应使用加强型气管导管并良好固定，避免术中出现气管插管脱出的意外。俯卧位下患者如果眼球受压，眼内压升高，有造成失明的风险，应严格避免眼球受压。

2.腹主动脉球囊阻断是减少术中出血的有效措施，但需注意阻断-开放引起的缺血-再灌注损伤是另一种创伤应激。

（1）腹主动脉阻断引发的血流动力学变化，包括动脉压升高，体循环阻力增高，心率无明显变化，心排血量下降，外周灌注压可能维持不变或增加，血容量再分布，继而引发器官代谢状态改变和神经-内分泌系统的激活。

（2）腹主动脉阻断引起心脏后负荷、前负荷改变和血容量再分布。动脉压增高是对主动脉阻断最敏感和持续时间最长的血流动力学参数。食管超声监测到腹主动脉阻断时，左心室舒张末容积可增加28%，前负荷明显增加。大动脉阻断后血管阻力增加，造成左心室收缩末期室壁应力增加，后负荷增加。在前、后负荷都增加的情况下，体循环阻力增大明显。因为阻断近端的血流量增加，灌注压增加，造成阻断近端的脏器供血增加，脾区血管扩张，以接纳增加的血容量再分布。虽然灌注压增加，球囊阻断近端的血流增加，回心血量增加，但是大多数的研究表明心排血量是明显下降的，这与外周阻力上升、心脏作功增加、每搏量下降有关。相应的麻醉处理可以通过加深麻醉或静脉泵入血管扩张性药物来对抗增加的外周阻力。在加深麻醉效果不佳的情况下，硝酸甘油持续泵注是最常用的方法。

（3）腹主动脉阻断时的代谢改变。酸中毒和乳酸堆积几乎是不可避免的，而且随着阻断时间的延长程度不断增加，前者又会造成下肢血管的进一步扩张，血流淤滞，形成恶性循环。麻醉处理的要点是：逐步缓慢球囊放气，提前处理下肢灌注不足造成的酸中毒和高钾血症，预防性补液和输血，使用血管活性药对抗外周阻力和有效血容量的突然下降。

3.术中患者血容量的评估。目前临床上不能完全准确评估血容量和组织灌注，因此围术期患者的血容量采用综合监测方法，才有助于临床医生对患者病情作出正确评估，以便及时处理，确保患者安全。

（1）无创循环监测指标包括：心率、无创袖带血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度、尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标。超声心动图，如围术期经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）能够准确地了解心脏的充盈状态，应是重症患者监测循环血容量的可靠方法，但俯卧位操作困难。

（2）有创血流动力学监测指标包括：中心静脉压（central venous pressure，CVP）、有创动脉血压（IBP）、肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）、心室舒张末期容量（the end-diastolic volume，EDV）和收缩压变异（systolic pressure variation，SPV）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）等。采用肺动脉漂浮导管还可以连续监测静脉血氧饱和度（oxygen saturation in venous blood，SvO₂）和心排血量（cardiac output，CO）。

（3）相关实验室检测指标：①动脉血气；②胃黏膜pH（pHi）与胃黏膜CO₂分压（PgCO₂），血乳酸和胃黏膜pH（pHi）是评估全身及内脏组织灌注的有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用；③动态监测围术期Hb和Hct。

【问题2】术中大出血患者如何维持体液平衡？

【临床思路】

围术期进行液体治疗的最终目标是：保持组织的有效灌注，维持氧运输、体液、电解质浓度和血糖水平在正常范围；保证满意的血容量，避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过度引起的心功能不全和外周组织水肿；对抗手术创伤可能引起的损害。骶骨肿瘤患者术中尽管使用了腹主动脉球囊技术，但仍然会有较大量的出血，一般在2 000～4 000ml。对于这类患者需要仔细估算术中失血量，其次应监测血红蛋白浓度和血细胞比容，另外还要注意器官有无灌注不足和缺氧（血压、心率、体温、脉搏血氧饱和度），最后要积极使用血液保护措施（急性等容血液稀释、自体血回输、保温），必要时输注异体血。

1.液体的选择

在回答如何选择围术期液体之前，首先明确晶体液和胶体液的定义。溶质分子或离子直径<1nm，光束通过时不产生折射现象的液体称为晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。而胶体液是指溶质分子直径为1～100nm，光束通过时出现反射现象的液体，目前人工胶体液主要是琥珀酰明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。

（1）晶体液：

对于短小手术、液体出入量较少的手术，一般以补充晶体液为主。乳酸林格液是常用晶体液，因其含有与血浆相近的电解质，pH为6.5，渗透浓度为273mmol/L。乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故不适用于颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者，此时可给予醋酸林格液（又称复方电解质液）。醋酸林格液的电解质成分、pH和渗透压更接近血浆（pH为7.4，渗透浓度294mOsm/L）。此外在需要大量输入血液制品、肝移植手术、心脏外科手术的患者，醋酸林格液亦可能有益，因为乳酸林格液在肝功能受损等情况下会引起体内乳酸堆积。应避免大剂量输注生理盐水，因生理盐水中Cl-浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒。但在机体存在代谢性碱中毒倾向的情况下，如高位肠梗阻、胃肠吻合口瘘、频繁呕吐等，可适量给予生理盐水。由于外科手术会引起机体应激反应，通常血糖会升高，术中很少出现低血糖，而且5%葡萄糖溶液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，糖利用受限及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。

（2）胶体液：

当患者存在明显血容量不足、麻醉期间需扩充血容量者，通常可选用胶体液扩容。因为胶体液扩容效能好，在血液中保留时间长，有利于控制输液量、减少组织水肿。对于神经外科、胸外科手术，通常限制晶体液入量，晶体液和胶体液比例可达1：1。

琥珀酰明胶由牛胶原水解制成，浓度为4%，血浆半衰期2～3h，可反复使用，对凝血系统和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。右旋糖酐由蔗糖酶解而成，最终降解产物为葡萄糖，根据平均分子量大小分为右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐40可明显降低血液黏稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋糖酐每日输入量超过20ml/kg则可能延长凝血时间。羟乙基淀粉的分子量为130 000，取代级0.4，扩容时间4h，可能对凝血功能和肾功能有影响，每日限量50ml/kg。

（3）白蛋白：

白蛋白是天然胶体，是人体血浆中产生胶体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压（约24mmHg）虽然占血浆总渗透压的比例很小，但它在维持有效循环血容量方面起着不可或缺的作用。其常用浓度有5%、20%、25%三种，其中5%白蛋白是等渗的，其余两种为高渗液。白蛋白由血浆中分离，具有传播血源性传染病的风险，另外过敏反应发生率较高，价格昂贵，其临床应用受到很大限制。此外，在急性呼吸窘迫综合征等病理情况下，血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中，随之水也从血管内转移到组织液，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化。因此，目前临床上白蛋白溶液并不是液体治疗的常用措施，它主要适合于纠正低蛋白血症、没有其他胶体溶液可供选择、其他胶体溶液已经用至极量的情况。

（4）新鲜冰冻血浆：

新鲜冰冻血浆用于纠正凝血功能障碍，不再作为扩容剂使用。

2.输液量的计算

一般认为，输入液体总量=生理需要量+禁食及外科情况所致累积缺失量+麻醉后血管扩张+麻醉手术期间的液体再分布+术中失血失液量。而手术结束后没有外科禁忌证的情况下，要尽快恢复饮食，原因是正常进食和饮水更符合生理规律，而且经济实惠。在西方很多日间手术室，将饮水不呛咳作为离院的一个标准。对于术前有额外液体丢失量的患者，如骨折、呕吐、肠梗阻等需要考虑术前失血量等（表4-1）。

案例三术中液体治疗方案考虑：患者体重85kg，术前血红蛋白15g/L，禁食8h，禁水4h。因为该患者行择期手术，术前无明显的额外损失量。

（1）依据4-2-1法则计算每小时生理需要量。第1个10kg体重：10kg×4ml/kg=40ml；第2个10kg体重：10kg×2ml/kg=20ml；其余的千克体重：65kg×1ml/kg=65ml。总计：每小时生理需要量125ml。

（2）计算禁食所造成的累积缺失总量，等于生理需要量乘以禁食时间。即：125ml/h×4h=500ml。一般将此量的1/2在手术第1小时之内输完，余量在后继2h内补完。随着ERAS理念的不断被接受，很多患者在术前不再接受机械性灌肠，术前2h会接受补充清流质等，生理需要量的补充已经不那么突出了。

（3）计算麻醉药物引起血管扩张或心功能抑制所致的血容量相对不足，此例患者以5ml/kg计算，即：5ml/kg×85kg=425ml。在麻醉诱导前30min，输入麻醉药扩张所致的血容量不足，即425ml，累积缺失量100ml，生理需要量125ml，总计650ml。诱导后30min是外科摆放体位、放置腹主动脉球囊阶段，再输入累积缺失量150ml和生理需要量125ml，计275ml。

（4）麻醉手术期间的液体再分布：麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔，这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，均须正确评估和对症处理。

（5）术中出血量的估计和补充：术中出血量可根据术野出血速度、浸透血液的纱布数量、吸引器瓶中引流量、血红蛋白等进行估算。

手术第1小时通常为暴露肿瘤，失血量100ml，用乳酸林格液3：1（即300ml）补充，同时输入累积缺失量和生理需要量各125ml，共计550ml。第2小时开始腹主动脉内球囊阻断，阻断时间85min，累积失血量1 500ml，根据有创血压、中心静脉压、动脉血气分析补充琥珀酰明胶1 500ml，醋酸林格液500～1 000ml，累积缺失量和生理需要量各125ml，共计2 000～2 500ml。必要时注射去氧肾上腺素，将有创动脉压维持在90/60mmHg以上。开放阻断球囊后10min内再出血1 600ml左右，血压降至80/50mmHg，心率110次/min，动脉血气分析显示血红蛋白68g/L，经快速输血、输液，血压回升至109/80mmHg，心率90次/min，共输浓缩红细胞5U。输注最后1U浓缩红细胞时，发生严重过敏性休克。过敏性休克是IgE介导的速发免疫反应，由于周围血管的通透性增加，产生大量液体渗出到组织间隙，致有效循环血量突然下降，前负荷下降，心排血量减少，血压不足以维持重要脏器的灌注。有效循环血量下降程度依过敏反应严重而不同，因此补液量只能以临床表现和循环监测指标为依据。处理措施包括：立即停用致敏药物，静脉给予肾上腺素、糖皮质激素、苯海拉明、钙剂等药物治疗。

（6）值得提出的是按照上述规则计算出的理论输液量，是以正常人体生理功能需求为基础的，但临床上应用烦琐，实用性不高。更何况围术期由于患者基础内环境不同，手术应激的大小也千变万化。大失血后即使输血至术前血红蛋白，体内的内环境并不会马上恢复到出血前状态。唯有以目标为导向的个体化适时调整输液对策才能真正保护和维持相对正常的内环境。

【问题3】围术期高血压如何防治？

【临床思路】

1.发生术中高血压的主要原因是麻醉深度不够。另外动脉外周阻力增加，如动脉阻断、气腹，均可在短时间内使血压增高。如果发生术中高血压，首先需加深麻醉，补充镇痛药。必要时给予短效血管扩张性降压药。

2.高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药（血管紧张素转化酶抑制药除外）。有证据表明术前β受体阻滞药的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血及术后心房颤动的发生，还可降低非心脏手术的死亡率。反之，停用β受体阻滞药可以引起血压和心率的反跳。高血压治疗的目标是控制血压水平，目前广泛推荐的治疗目标值还是<140/90mmHg。

3.80岁以上老年高血压患者收缩压在150mmHg以下可以获得很强的心血管保护和预防卒中的作用。因此，指南推荐对于这类人群，血压治疗目标值应<150/90mmHg。

4.50岁以下中青年患者，目前还没有明确的血压治疗目标水平，但是舒张压<90mmHg应该是一个重点。对于年轻的成年高血压患者，可以考虑将血压水平控制在<140/90mmHg。

【问题4】围术期低血压如何防治？

【临床思路】

1.麻醉中低血压是麻醉维持中最常见的循环变化，特别是在麻醉诱导期。除氯胺酮外，所有麻醉药品对交感神经都有不同程度的抑制。低血压的主要原因是血管扩张、外周阻力下降和心肌抑制所致的心排血量下降，表现为相对血容量不足。如果术前禁食时间比较长，血压下降可能更明显。适当补充液体，合并应用小剂量α受体激动药能有效纠正低血压。

2.术中低血压首先考虑的原因是血容量不足。除血压低外，其他的特征性表现包括心率快、中心静脉压低，氧合指标可以正常。快速补液是最有效的治疗方法，必要时输注血液制品，包括红细胞、凝血物质等。有明显活动出血时，成功止血之前，不建议把血压一味提高到正常水平。

3.过敏性休克是术中低血压的另一个重要原因，最常见的引发过敏的物质包括血制品、肌松药、明胶类液体、抗生素等。发生过敏前无明显前驱征象，突然发生，但与用药时间有明确的因果关系。除低血压外，可合并全身过敏样反应，如皮疹、气道压增高、结膜水肿等。肾上腺素是治疗此类低血压的首选药物。有深静脉通路的患者也可考虑去甲肾上腺素输注。

4.心源性因素所致低血压不常见，但凶险、顽固。包括心肌缺血与心肌梗死、心肌病、心包填塞和心律失常。在使用扩容治疗及血管活性药物前，应鉴别原因并针对病因进行处理。12导联心电图、中心静脉压监测、超声心动图、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌钙蛋白（cardiac troponin I，cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）测定等都有助于病因的诊断。

案例四

【病历摘要】

患者女，75岁，身高160cm，体重72kg。因右肺肿物拟行胸腔镜下肺叶切除。既往合并高血压10年，糖尿病3年，药物控制尚满意。术前血、尿、便常规检查，生化及凝血功能正常。术前肺功能除肺活量偏低（2 000ml）外，其余大致正常。术前血气检查，pH=7.4，PaO₂=83mmHg，PaCO₂=40mmHg。常规静脉全身麻醉诱导左双腔插管顺利，桡动脉穿刺顺利用于监测动脉压。单肺通气后10min SpO₂持续下降至90%，查血气PaO₂ 59mmHg，PaCO₂ 45mmHg，血压、心率无明显变化。

【问题】术中如何预防与治疗低氧血症？

【临床思路】

1.单肺通气与低氧血症

（1）单肺通气时由于患侧肺叶塌陷、肺泡通气明显减少，但该侧肺血流并未相应减少，造成患侧肺通气不足而血流灌注良好的情况，通气/血流比的降低造成肺内分流增加。肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。

缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）是肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应。表现为肺动脉阻力的升高与缺氧区域血流减少，使血流向通气良好的区域分布。缺氧性肺血管收缩使通气血流比失调缓解，肺内分流减少，低氧血症得到改善。单肺通气时缺氧性肺血管收缩在减少萎陷肺血流中起重要作用。一般单肺通气后5min氧分压开始下降，30～40min降至最低，之后随着HPV的作用，氧分压开始回升。

HPV受生理因素、疾病状态与药物的影响。影响肺血管的因素同样影响HPV。充血性心力衰竭、二尖瓣疾病、急慢性肺损伤等均可影响HPV。钙通道阻滞药、硝酸盐类、硝普钠、β₂受体激动药、一氧化氮与吸入性麻醉药均可抑制HPV，加重低氧血症。

（2）单肺通气引起的低氧血症处理方法详见“胸科手术麻醉”章节。

2.急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）与突发低氧血症（图4-1）

（1）肺栓塞：

肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

（2）术中APE的临床症状和诊断

1）非全身麻醉下手术患者可出现烦躁、意识不清、胸痛、咳嗽、晕厥，甚至猝死。

2）全身麻醉下患者可出现：①严重的心动过速（>120次/min）；②难以改善的低血压状态（血管活性药物改善不佳）；③严重低氧血症，出现发绀；④P_ETCO₂监测突然下降，血气分析提示动脉血PaCO₂异常增高；⑤中心静脉压增高（肺血管痉挛所致）；⑥D-二聚体明显增高；⑦紧急胸部X线可发现区域性片状影（无特异性）；⑧ECG可提示右束支传导阻滞、肺性P波、T波倒置等；⑨TEE提示右心室扩张、收缩功能障碍。

（3）术中肺栓塞紧急处理方法：

一旦证实，应立即采取治疗措施以降低术中死亡风险，改善患者远期预后。

1）消除诱因：术中可疑APE患者，应停止诱发或加重肺栓塞的相关因素。对于下肢静脉血栓患者，应停止下肢止血带的使用；考虑气体栓塞的患者，应停止气腹的使用；考虑静脉破裂引起气体栓塞者，应紧急缝合静脉；考虑羊水栓塞可能者，应尽早分娩；针对手术操作致瘤栓脱落导致肺栓塞者，应避免过度牵拉血管及反复钳夹阻断血管致瘤栓进一步脱落。

2）对症治疗

①呼吸支持：对于尚存自主呼吸者应确保呼吸道通畅，给氧，改善肺泡毛细血管低氧状态，必要时给予正压辅助通气。存在意识不清、自主呼吸受限、明显氧合不佳的患者，应立即开放外科气道或行气管插管，必要时可采用呼气末正压改善氧合。

②循环支持：APE后，肺动脉及支气管痉挛，可致中心静脉压呈虚高状态，不能反映左心室前负荷实际大小。此时，抗休克治疗首先需保证足够血容量，但要警惕容量过多引起右心衰竭。同时使用血管活性药物，改善血管张力，维持组织器官灌注。去甲肾上腺素是大面积肺栓塞首选的升压药物，其通过α₁受体介导的血管收缩作用升高血压和右心室灌注压，增加静脉血液回流，还可通过β₁受体激动作用增加右心室和左心室的收缩力和心排血量。此外，肺血管舒张剂的使用可以降低肺动脉高压，有助于循环稳定。

③心、脑、肾等器官保护：在血容量充足的前提下，使用血管活性药物，提高灌注压，保证重要器官血供。术中甘露醇及呋塞米等利尿药的使用有助于改善肾功能。头枕冰袋可增强脑组织对缺氧的耐受力。

3）抗凝、溶栓或取栓治疗：美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的急性肺血栓栓塞症患者建议立即溶栓治疗。我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）两种。高度疑诊或确诊肺血栓栓塞症的患者应立即给予抗凝治疗。抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，明显增高血栓复发率。肺动脉取栓手术适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。由于心外科及体外循环技术的发展，越来越多的报道证实术中APE患者经体外循环下肺动脉切开取栓术得到有效治疗，特别是癌栓脱落致大面积肺栓塞时应首先考虑此手段。

3.急性心肌梗死与低氧血症

围术期急性心肌梗死（图4-2）可因急性左心房压力升高、肺淤血、肺水肿而发生低氧血症。麻醉期间和术后发生急性心肌梗死，多与术前冠心病或潜在冠状动脉供血不足，围术期又遭受疾病、疼痛和精神紧张刺激，以及术中手术和麻醉等的应激反应，导致心肌（特别是心内膜下区）氧供需失衡。有资料表明，非心脏手术的患者围术期心肌缺血的发生率可高达24%～39%，冠心病患者中可高达40%。如果发生心肌梗死的范围较广，势必影响到心肌功能，心排血量锐减，终因心力衰竭而死亡。尤其是新近（6个月以内）发生过心肌梗死的患者，更易于出现再次心肌梗死。

（1）诊断：

全身麻醉可掩盖急性心肌梗死的症状和体征。全身麻醉期间，如频繁发生心律失常尤其是室性期前收缩，左心室功能衰竭（如急性肺水肿），或不能以低血容量或麻醉来解释的持续性低血压时，都应及时追查原因，直至排除急性心肌梗死的可能。

心电图的记录仍然是诊断急性心肌梗死的主要依据，尤其是用12导联心电图检查，诊断心肌梗死的依据是Q波的出现（即透壁性心肌梗死），以及ST段和T波的异常，非透壁性则可不伴有Q波的出现。同时应进行血清心肌酶的检查，近年提出应测定血心肌肌钙蛋白水平。肌钙蛋白（tyoponin）包括3个亚单位，即肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白T（TnT）。当心肌细胞缺血时，细胞内pH下降，激活蛋白溶解酶使心肌结构蛋白透过细胞膜进入循环。心肌肌钙蛋白在心肌梗死4～8h开始升高，12～24h达峰值，可持续5d以上；对诊断急性心肌梗死的敏感度高达98%～100%。

（2）术中处理

1）麻醉期间或术后心肌梗死的临床表现很不典型，主要依据心电图的提示和血流动力学的改变，宜及时请心血管专科医师会诊和协同处理。

2）予以血流动力学监测如平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，以及漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和左心室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）等。

3）充分供氧，必要时行机械性辅助呼吸。

4）暂停手术，或尽快结束手术操作。

5）应用变力性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素以保持冠状动脉灌注压。

6）改善血液灌注。变力性药物可增加心肌氧耗量，如伍用血管扩张药硝酸甘油或硝普钠，不仅可降低心肌氧耗，还可提高心脏指数和降低已升高的LVEDP。

7）应用辅助循环装置主动脉内球囊反搏（IABA），通过降低收缩压，减少左心室作功，使心肌氧耗量随之下降，同时还升高舒张压，有利于冠状动脉血流和心肌供氧。

8）其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡）。

案例五

【病历摘要】

患者男，45岁，170cm，体重75kg。因肾囊肿拟在全身麻醉下行腹腔镜肾囊肿开窗术。既往体健。常规全身麻醉诱导插管顺利。血压125/75mmHg，心率85次/min，术中七氟烷-丙泊酚-瑞芬太尼维持麻醉，潮气量（VT）为500ml，呼吸频率为10次/min，平卧位气道峰压18cmH₂O，侧卧位腰桥后23cmH₂O，P_ETCO₂ 33cmH₂O。气腹后15min，气道压升高到26cmH₂O，P_ETCO₂ 49cmH₂O，调整呼吸频率到16次/min，P_ETCO₂未再进一步升高。

【问题1】术中气道压升高原因是什么？治疗对策有哪些？

【临床思路】

1.手术因素

腹腔镜手术，人工气腹的建立。受特殊体位的影响，如头低足高位，侧卧腰桥位膈肌抬高，胸腔容积减少；俯卧位时导管受压、单肺通气等因素均可引起气道压增高。其发生与手术操作有明确关系，注意观察、记录操作前后的气道压。必要时可以更改通气模式为压力控制。腹腔镜手术时，上腹部手术一般将腹内压控制在10～15mmHg，下腹部手术控制在20mmHg以下。对于心肺功能不全的患者建议腹腔内压力控制在10mmHg以内。根据P_ETCO₂的结果调整潮气量和呼吸频率，适当加用PEEP，避免过度通气，控制气道压在30cmH₂O以内。如果手术需要采用头低足高位，一般以10°～20°为宜，如过度倾斜，容易引起脑回流不畅而导致脑缺血、缺氧及气道压过高。如果各项措施均不能缓解气道压过高，应停止气腹，分离肾上极时有可能不慎刺破膈肌，造成气胸，可有气道压升高表现。

2.麻醉因素

分泌物、血液或异物阻塞气道，误吸，气管插管位置异常，管腔堵塞，气管局部受压等均可使气道压力增高。应立即检查气管导管位置是否合理，插入深度是否恰当。排除支气管插管及气管导管刺激隆突。用吸痰管检查气管导管是否有曲折或分泌物等气道异物堵塞现象，必要时可行纤维支气管镜检查。若麻醉过浅、肌松不够，可能发生人机对抗，气道压力增高，此时需追加肌松药并加深麻醉。

3.患者因素

发生支气管痉挛、肺水肿、气胸时气道压可明显增高。立即听诊双肺呼吸音是否正常、对称，如有哮鸣音、湿啰音、呼吸不对称或一侧呼吸音消失，可初步确定发生支气管哮喘、肺水肿或气胸。另外，肺顺应性差、肥胖、妊娠足月产妇全身麻醉及严重过敏反应也是气道压增高的常见原因。术中突发哮喘、支气管痉挛的患者，可适当加深麻醉、雾化吸入或静脉给予β₂受体激动药，并静脉给予激素治疗。如果怀疑张力性气胸，应立即暂停手术，放置胸腔闭式引流，待患者氧合、循环改善后再继续手术。

4.麻醉机的问题

按照操作规范，全身麻醉之前，应检测麻醉机功能。可能的因素包括二氧化碳吸收剂长时间未换，严重积水，结块，麻醉机内积水，呼吸活瓣黏附，内部电子原件故障，测压管进水，麻醉机排气管堵塞，流量传感器失准。将呼吸回路连接模肺，若气道压恢复正常则可排除麻醉机的问题。

【问题2】术中高碳酸血症的原因、影响及对策是什么？

【临床思路】

1.术中CO₂吸收增加，排出减少会导致高碳酸血症。CO₂气腹是CO₂吸收增加的主要原因。异物阻塞气道、急性肺栓塞、麻醉机呼吸参数设置不当、高频通气时间过长等可致肺泡分钟有效通气量不足，血CO₂增高。而换气功能障碍如严重肺组织损害、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺组织纤维化等早期仅导致低氧血症，PaCO₂不升高甚至降低，PaCO₂升高是严重肺组织损伤的标志。

2.高碳酸血症具有抑制心肌收缩及增加颅内压等负性作用。但近来的实验研究发现高碳酸血症还具有一定的器官保护作用，能通过抑制黄嘌呤氧化酶缓解肺的缺血再灌注损伤，能显著降低肺泡灌洗液中的蛋白及TNF-α含量，缓解肺水肿，改善肺顺应性，减轻超氧化反应等，这些作用可随着高碳酸血症的纠正而消退。因此目前对高碳酸血症的临床影响尚缺乏统一认识，一般认为只要患者不存在高颅内压、严重循环功能紊乱等情况，高碳酸血症并不会导致严重不良后果。在全身麻醉中，通过调整呼吸参数将PaCO₂维持在45～60mmHg、pH>7.20是普遍接受的范围（可允许高碳酸血症）。尽量避免一味追求PaCO₂正常而对患者采取加大潮气量、增加每分通气量的措施，以免加重肺损伤。若术中PaCO₂>80mmHg时，可暂停手术，酌情增加呼吸频率，pH<7.10时应适当少量补碱，待PaCO₂恢复正常后再行手术。

案例六

【病历摘要】

患者男，75岁，身高170cm，体重75kg。因食管癌拟开胸行食管癌根治术。术前合并高血压、冠心病，心功能Ⅱ级，冠心病二级预防治疗。无心肌梗死、心力衰竭史。芬太尼0.4mg，丙泊酚100mg，咪达唑仑2mg，罗库溴铵50mg诱导双腔气管插管顺利。静吸复合全身麻醉维持。温毯保温，室温20℃，手术开始时患者核心体温36.1℃，手术历时4h，其间体温逐渐降低，最低34.7℃。吻合结束，准备冲洗时，突发快速心房颤动，继而心室颤动，经紧急CPR，自主心律很快恢复。

【问题1】术中患者为什么会出现低体温？

【临床思路】

体温是患者重要的基本生命体征，但术中往往疏于管理。随着对围术期低体温危害认识的深入，临床上越来越重视体温的保护与监测。术中热量丢失在麻醉开始的1h内最明显，患者的体温可以下降到35℃甚至更低。主要原因包括以下几方面。

1.麻醉的影响

在全身麻醉或区域麻醉下，患者的温度调节机制障碍且体表反应丧失。多数麻醉药物都会引起外周血管扩张，导致热量丢失。仅麻醉因素就会使患者的核心温度下降3℃。

2.室温的影响

手术间的温度常在18～23℃，麻醉下的患者长期暴露于手术室，通过传导、幅射、对流等形式使体温下降，据统计下降可达0.6～1.7℃，一般在手术1h左右下降最快，所以对患者的保温非常重要。

3.患者本身的影响

老年人或婴幼儿的体温自身调节能力较差，相同环境下，易发生体温改变，久病体弱或皮下脂肪很少的患者也易发生体温改变。

4.手术操作的影响

打开胸腔或腹腔，内脏长时间裸露于室温，大量液体冲洗胸腹腔，或大量输入冷液体和未经加温的库血，均能使体温明显下降。

【问题2】术中常用的保温方法有哪些？

【临床思路】

1.使用预保温，减少热能的再分布

麻醉后1h由于热量从中心向外周的再分布，体温一般下降0.5～1℃。由于再分布量大，用一般保温方法使热量从外周向中心传递，即使应用血管扩张剂也需1h左右，所以很难防止体温下降，如在麻醉诱导前采取保温措施，特别是四肢有足够的保温可抑制正常的阵发性血管收缩，从而抑制低温的再分布。手术中尽管有一定的热量从皮肤表面传导，但通过不到30min的预保温就能很大程度上防止低温的再分布。

2.对吸入气体加热与湿化

由于吸入气的加热和湿化，将由气道丧失的热量减少到最低程度。实际上麻醉中经气道丧失的热量不大，主要由术野蒸发大量热量。因此，皮肤表面保温较气体加温和湿化更为重要。临床上常用的冷凝湿化器和人工鼻能保持气道内的部分热量，但效果不如主动气道内加温和湿化。

3.液体输入

输入冷晶体液或库血可使体温下降，据观察，在室温下输入1U冰冻库血或1L冷晶体溶液可使体温下降0.25℃。虽然常规将输入液或库血加温，但在保持体温稳定中所起作用不大，大量输入时应该采用输液加温器。

4.体表加温

手术室温度对保持患者的体温非常重要，增加手术室温度可减少人体辐射和对流，防止体温下降，但一般在成人不宜超过23℃，婴儿不超过26℃，否则会引起工作人员的不适感，为此，简单的方法是在患者体表保温，如用棉絮、毛毯、垫子、塑料床单等，由于热量的丧失与体表面积有关，一般而言，四肢保温更为重要。上述被动加温对防止体温下降作用有限。还可采用主动加温方法，其中红外线加温器效果一般，水循环和充气加温器较为理想，尤其后者加温效果好，可迅速增加体表温度，特别适用于大手术中。但需注意，水循环加温器即使温度不超过40℃也能造成背部灼伤，故加温毯应放在患者上面而不是下面。

【问题3】围术期如何维护患者体温？

【临床思路】

1.术前阶段

在术前要告知患者及其家属，保暖可以降低术后并发症的发生率，医院可能比家里冷，应自行准备保暖衣物。在住院期间，如果患者感觉冷，都应该告诉医务人员。当测量患者体温时，医务人员需要根据测量位置对核心体温进行校正。在进入手术室前应对所有患者发生低体温的风险及其潜在不良后果进行评估。存在以下两条及以上者，应视为发生低体温的高危人群：

（1）ASA分级在Ⅱ～Ⅴ级，分级越高，风险越大。

（2）术前体温低于36℃，且情况紧急不允许术前采取保温措施。

（3）使用全身麻醉和区域阻滞联合麻醉。

（4）存在心血管并发症风险。

如患者体温低于36℃，除属于外科急症（例如出血或严重肢体缺血）需要紧急手术外，患者都应在病房或急诊采取保暖措施（例如用暖风机），并且术中要持续使用保暖措施。

2.术中阶段

（1）应该在麻醉诱导前测量并记录患者体温，此后直到术毕，应每30min记录一次。

（2）除紧急情况外，应尽可能在麻醉诱导前使患者体温达到36℃以上。

（3）调整保温设备参数，使患者体温不低于36.5℃。

（4）患者体表暴露时，调节室温至21℃或更高，开始使用暖风机等设备后才可降低室温。

（5）有效覆盖除需要暴露的手术区域以外的体表。

（6）500ml以上的输液及血制品应该经加热输液设备加温至37℃后再给患者使用。

（7）将所有灌洗液放在38～40℃的恒温箱内备用。

（8）低体温的高危患者及麻醉时间在30min以上的患者应该从麻醉诱导开始即采取保暖措施（如暖风机）。

3.术后阶段

（1）患者在入麻醉后恢复室时应测量并记录体温，此后每15min记录一次。

（2）患者体温在36℃或以上时，才可以考虑转至外科病房。

（3）患者体温在36℃或以下时，应积极采取保暖措施（如暖风机），直到患者温暖舒适才可转出。