第一节　痴呆的概念

一、认知障碍连续谱

痴呆也被称为神经认知障碍（neurocognitive disorders），认知是大脑接收处理外界信息从而能动地认识世界的过程。认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多个领域。认知障碍指上述领域中的一项或多项功能受损，痴呆患者认知功能受损大多是一个缓慢进展的过程，尤其是脑变性痴呆，在出现显著临床症状前，即可能出现病理改变。美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病协会工作组（National Institute of Aging-Alzheimer’s Association Research Framework，NIA-AA）在其2011年的诊断标准中除了定义AD和轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）的概念外，同样强调了AD临床前阶段（preclinical stages of Alzheimer disease）的概念，以期能够促进相关领域的研究。近几年，随着研究进展，研究者们不再把这个疾病划分为轻、中、重三个不同等级，更倾向于认为它是一个认知障碍连续谱，按疾病进展分别为主观认知功能下降、轻度行为损害和/或MCI、轻度以及重度神经认知损害。

主观认知功能下降（subjective cognitive decline，SCD）是指患者自我感知到认知功能损害，但缺乏神经心理学评估的客观证据。SCD与一系列AD模式的生物标志物和影像学改变密切相关，包括淀粉样变、神经变性、海马体积缩小和AD样灰质萎缩，以及内侧颞叶的皮质变薄等，比正常健康者的发生率更高且转化成MCI或AD更迅速，因此，SCD被认为是临床前AD最早的临床表现。这些认知功能损害最常表现为记忆力下降，但随着研究不断深入，不少研究者发现SCD患者也会出现其他认知功能损害，如注意力不集中、视空间缺陷、语言障碍等表现，故认为SCD概念中应包含多个认知功能领域。尽管如此，SCD仍无统一的界定标准，使SCD的相关研究受限，因此，主观认知下降概念启动组（SCD-I）提出了统一的术语和AD研究中SCD的概念框架。但研究标准和核心特征表并不具备特异性，因为SCD也可能继发于其他异质性病因，包括其他神经退行性疾病、精神疾病、个性特征、身体状况和药物使用等。一些临床特征和生物标志物被提出用于预测SCD患者向AD转化的风险，但仍需要进一步的长期大样本的纵向研究来支持这些高风险特征的有效性。

轻度行为损害（mild behavioral impairment，MBI）最初用于描述额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD），现已发展到描述所有病因导致痴呆的临床前阶段。美国阿尔茨海默病协会设立的国际阿尔茨海默病研究与治疗促进会（Alzheimer’s Association International Society to Advance Alzheimer’s Research and Treatment，ISTAART）神经精神症状研究兴趣小组于2016年正式提出MBI概念，并对MBI提出了操作性诊断标准，是指非痴呆的中老年人出现的神经精神症状（neuropsychiatric symptoms，NPS），包括以下5个维度的症状：①动机、兴趣和驱动力降低（冷漠）；②情绪或情感性失调（情绪和焦虑症状）；③冲动失控（激越、攻击等）；④社会不适应性（社会认知能力受损）；⑤思维和感知异常（精神病性症状）。更重要的是，ISAART的MBI诊断标准明确指出了MBI和MCI之间的关系，MBI可以发生在MCI之前、与MCI平行或在MCI之后。因此，MBI可反映痴呆前风险状态的神经行为轴，作为以SCD和MCI为代表的神经认知轴的补充。

MCI的概念由Perterson教授在1997年提出，是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆诊断标准的一种介于正常老化和痴呆之间的临床状态。与上述SCD不同，MCI是主观感受到认知功能下降，并且存在一个或多个认知功能领域下降的客观证据。这些认知功能下降并不是由于正常老化导致的，它可能是由于神经系统的潜在疾病、创伤、感染、长期使用特定物质或者是病因不明的疾病导致。2003年，国际阿尔茨海默病工作组对MCI诊断标准进行了修订，该标准将MCI分为4个亚型，即单认知域遗忘型、多认知域遗忘型、单认知域非遗忘型和多认知域非遗忘型，MCI可以是AD和其他痴呆的前期表现。美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第5版（the fifth edition of the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）国际疾病分类第十一次修订本（the eleventh revision of the international classification of diseases，ICD-11）中均有轻度神经认知障碍（mild neurocognitive disorders，MND）的概念和分类，但其核心定义有所不同。研究表明，MCI是痴呆的高危因素，在65岁以上的人群中患病率为2%~10%；85岁以上的人群中患病率为5%~25%，每年有10%~15%的概率转化为痴呆。

重度或轻度神经认知障碍的定义在DSM-5中被首次提出，指在一个或多个认知领域内与先前表现的水平相比存在显著认知减退，可由个体、家属或临床工作者发现，或通过神经心理测验等临床评估证实。重度或轻度神经认知损害明显影响了个体日常活动的独立性，并且不能用其他精神疾病解释。DSM-5用“重度或轻度神经认知障碍”替换了“痴呆”，两者均能代表认知功能损害，但重度或轻度神经认知损害的定义比痴呆更广泛，例如个体在单一认知领域的功能显著下降可被定义为其他疾病导致的重度或轻度神经认知损害，而不能被定义为“痴呆”。

综上所述，SCD、MBI、MCI、轻度或重度神经认知损害是认知障碍逐渐进展演变的连续谱，同时，国际阿尔茨海默病协会下属促进阿尔茨海默病研究和治疗协会（ISTAART-AA）指出MBI可与MCI共同诊断。这也就意味着MBI可以发生在SCD之后、MCI之前，也可以与MCI同时出现，还可以发生在MCI之后、痴呆之前。

二、痴呆

ICD-11保留了痴呆的概念并对痴呆诊断做出了描述，并且提出了要求，即记忆和其他认知功能减退、足以影响社会功能、没有意识障碍、排除谵妄和其他精神障碍。本《指南》引用ICD-11中关于痴呆的定义。

痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的一种获得性的大脑综合征，其特征是认知功能在两个或两个以上的领域（如记忆、执行功能、注意力、语言、社会认知和判断、心理运动速度、视觉操作或视觉空间能力等）受损，并可伴有人格改变、精神行为症状等。认知障碍严重干扰了患者在日常生活活动中的独立性，不能归因于正常老化。

根据病因可分为变性病性痴呆和非变性病性痴呆；根据病损部位和临床表现不同，痴呆有皮质性痴呆（cortical dementia）和皮质下痴呆（subcortical dementia）之分；经适当的治疗，痴呆的病损和症状能全部或大部分恢复称为可逆性痴呆（reversible dementia），否则称为不可逆性痴呆（irreversible dementia）。

三、老年期痴呆

国际上习惯于按照发病年龄是否超过65岁，分为老年前期痴呆（presenile dementia）和老年期痴呆（senile dementia）。这种划分主要考虑的是老年期的特殊性，老年期是生命历程的最后阶段，机体的形态、结构、功能及心理等诸多方面都会出现与时间相关的衰老表现，有很多疾病在老年期高发，同时，在健康老人中也有很多健康问题需要研究。因此，产生了老年学、老年医学、老年精神病学、老年心理学等诸多学科对老年期的相关问题进行研究，目的是促进老年人的健康。随着社会的发展进步，随着老年人预期寿命的延长和老年人的增多，老年期的疾病也越发受到重视，尽管在各疾病分类系统中并无此分类，但老年期作为一个特殊的年龄阶段，对在此期出现的各种疾病和健康问题进行研究，探讨这些问题的发生机制、规律、特征、干预、转归、对社会经济的影响等具有重大的社会意义。

目前认为，老年期痴呆指在老年期发生的各种原因导致的痴呆，老年前期发病延续到老年期的痴呆有时也被笼统地称为老年痴呆。

从认知功能的轻度损害到痴呆是一个连续的谱系，也是一个缓慢的渐进的不可逆的过程。了解痴呆的相关概念及其发展的规律，对于指导早期干预是非常重要的。显而易见，在SCD和MCI期即尚未达到痴呆程度的时候进行干预是可取的，目前看应该是最佳的时期，即早期干预的最佳时期。对高危人群的干预则属于预防的范畴。

（于恩彦）