第一章　总论

第一节　糖皮质激素概述

一、糖皮质激素简介

糖皮质激素（glucocorticoid，GC）是肾上腺皮质激素的一种，俗称激素，属于甾体类化合物。GC 在脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的调节下，由肾上腺皮质束状带合成、分泌，包括氢化可的松、可的松、泼尼松等，最主要的内源性GC 是氢化可的松。正常人的GC 呈脉冲式分泌，有昼夜节律性，上午8 时血浆浓度最高，为16μg/100ml，下午4 时血浆浓度为4μg/100ml，24 时最低。通常情况下，正常人每天分泌10mg 氢化可的松。90%以上与血浆蛋白可逆性结合，约80%与皮质类固醇结合球蛋白（corticosteroid-binding globulin，CBG）结合，10%与白蛋白结合。结合型糖皮质激素不易进入细胞，故无生物学活性；游离型糖皮质激素约占10%，发挥各种生物学效应。

临床应用的GC 可分为天然的和人工合成的。生理剂量的GC 在体内的作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内、外环境平衡起重要作用；药理剂量的GC 的临床应用更为广泛，主要有抗炎、免疫抑制、抗病毒和抗休克等作用。

此类药物的特点如下：

1.临床使用广泛，包含内、外科各系统的疾病，如内分泌系统的肾上腺皮质功能减退症，呼吸系统的哮喘、间质性肺炎，风湿免疫系统的结缔组织病，骨科的急性脊髓损伤等。

2.用法有多种，如冲击治疗，短、中、长程治疗，终身替代治疗。

3.用药途径较多，如静脉滴注、口服、肌内注射、外用、吸入等，临床需要根据疾病特征及患者情况选择合适的剂型。GC 不溶于水，其钠盐如琥珀酸钠、磷酸钠等的水溶性较好，故用于静脉滴注和肌内注射，醋酸溶液则主要用于关节、滑囊和腱鞘内注射；吸入剂型如丙酸氟替卡松、布地奈德混悬液鼻喷雾剂对鼻腔疾病产生良好的效果，布地奈德福莫特罗粉吸入剂可直达肺部起效；外用剂型有糠酸莫米松乳膏、氢化可的松乳膏等；眼科用药有氟米龙滴眼液等。

4.不良反应多。GC 的应用是把“双刃剑”，治疗的同时也伴随着各种药物不良反应（ADR），如库欣综合征、胃肠道出血、高血压、高血糖和激素相关糖尿病、激素诱发的骨质疏松症等。患者依从性与是否可规范使用均对ADR的发生影响很大。

二、常用糖皮质激素的结构特点

糖皮质激素均具有相似的基本结构甾核（图1-1），共同的结构特点是A 环C4、C5 位之间的双键，C3、C20 位上的羰基。不同的糖皮质激素因为其分子结构的变化，使药物的活性、药效学（PD）和药动学（PK）特征各不相同。

C17 位上有α-OH，C11 位上有==O（可的松）或—OH（氢化可的松），这类糖皮质激素对糖代谢的影响及抗炎作用较强。

将可的松的C1 和C2 位上引入双键则成为泼尼松，氢化可的松则成为泼尼松龙，其抗炎作用及对糖代谢的影响增强4～5 倍，对水盐代谢的作用则减弱。

在氢化可的松的C9 位上引入—F 则成为氟氢可的松，其抗炎作用较前者提高约10 倍，水钠潴留作用也增强；若C6 和C9 位上都引入—F 则成为氟轻松，抗炎和水钠潴留作用也显著增强。

在泼尼松龙的C6 位上引入—CH₃ 则成为甲泼尼龙，在氟氢可的松的C16β 位上引入—CH₃ 则成为倍他米松、C16α 位上引入—CH₃ 则成为地塞米松，两者的抗炎作用显著增强、作用持续时间延长，但对水钠潴留的影响小。

在C16α 位上引入—OH 则为曲安西龙，抗炎作用加强，但水钠潴留作用无变化。

三、糖皮质激素的分类

1.按作用时间分类

可分为短效、中效与长效3 类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。

2.按给药途径分类

可分为口服、注射、局部外用、吸入剂型。

常用糖皮质激素类药物的比较见表1-1。

呼吸科常用吸入性糖皮质激素的日剂量见表1-2。

皮肤科常用的外用糖皮质激素类药物见表1-3。

眼科局部常用糖皮质激素类药物见表1-4。