第二章　小儿泌尿外科内镜基本操作

第一节　小儿泌尿外科内镜手术的入路

一、概述

由于泌尿系统是外界和尿道相连的一类管道系统，从而为泌尿外科窥视设备的快速发展带来了便利。泌尿外科医师可借助各种内镜经过尿道检查、治疗整个泌尿系统。因此，泌尿外科也成为应用微创技术最早的一门学科。

在1912年Young第一次使用9.5F的小儿膀胱镜观察扩张的输尿管，这是第一次所谓的“输尿管镜检”。1964年Marshall使用9F纤维输尿管软镜观察到输尿管中段结石，1988年Ritchey等第一次报道输尿管镜下小儿输尿管结石取出术。随着科学技术的发展，输尿管镜制造技术逐步提高，目前已有小直径（6.9F）而大工作通道（3.4F）的输尿管镜问世，这使得输尿管镜更易进入输尿管。相应配套设备的不断完善，输尿管镜被广泛应用于上尿路疾病的诊断与治疗。

小儿泌尿外科内镜除腹腔镜外主要包括：尿道膀胱镜、输尿管镜（硬性、软性）、经皮肾镜等。手术入路及涉及的病症主要有以下几点：经尿道，以输尿管镜诊断、治疗输尿管以及肾脏疾病；经尿道，以膀胱镜诊断、治疗前列腺、膀胱以及尿道疾病；经皮肤，以肾镜诊断、治疗部分输尿管疾病以及肾脏疾病；经皮肤，以血管穿刺插管术诊断、治疗泌尿生殖系统疾病；经皮肤，以经皮穿刺法对病灶部位进行能量的传递并进行治疗。

二、经尿道手术入路

（一）手术适应证

1.以诊断为目的的适应证

（1）经过一般检查、B超扫描及X线检查等手段仍不能明确诊断的尿道、膀胱和上尿路疾患。

（2）各种检查正常，但尿细胞学检查发现有肿瘤细胞者。

（3）尿路造影检查输尿管狭窄或梗阻，需要进一步明确病因。

（4）上尿路原位癌或表浅肿瘤的活检。

（5）肾盂或输尿管肿瘤局部非根治性切除术后随诊。

（6）确定血尿原因和出血部位，并可冲出膀胱内的血块。

（7）了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响。

2.以治疗为目的的适应证

（1）尿道、膀胱、输尿管、肾脏结石。

（2）体外冲击波碎石术后形成输尿管石街的治疗。

（3）尿道、膀胱、输尿管异物或病变组织需要取出。

（4）尿路狭窄行扩张、内切开手术治疗，并放置输尿管内支架管。

（5）膀胱、输尿管、肾盂表浅肿瘤电灼、电切术。

（6）上尿路出血时电灼止血。

（7）尿路周围组织器官如前列腺、精阜等疾患的治疗。

（二）手术禁忌证

1.全身出血性疾病的患者。

2.全身情况差无法耐受手术者。

3.泌尿系感染急性期患者。

4.尿道狭窄、前列腺增生影响膀胱镜或输尿管镜进入者。

5.有盆腔外伤、手术及放疗等病史者。

6.结石远端输尿管狭窄或严重弯曲者。

7.无法摆截石位者如髋关节畸形。

（三）术前准备

1.全身准备

评估手术适应证及禁忌证。术前禁食禁饮的一般原则：术前禁饮2h，禁流质（含母乳）4h，禁配方乳6h，禁固体食物或高脂肪食物8h。同时还要注意饮食清淡，以保持肠道通畅。保持病室安静舒适整洁，适时开窗通风，监测生命体征变化。同时重视术前宣教，有利于缓解患儿及家属的心理压力，减轻术前应激，减少因患儿连续哭吵导致胃肠道胀气而导致的术后并发症。和患儿家长进行良好的沟通，最重要的是安抚患儿的畏惧心理。

2.影像学检查资料

包括泌尿系彩超、泌尿系CT、近期IVU摄片等。术前应全面了解病人的局部和全身情况，根据影像学资料了解泌尿道解剖特点及有无扭曲和狭窄及其部位，从而减少术中并发症，提高手术成功率。

3.控制尿路感染

有尿路感染者应先给予抗生素控制感染。由于泌尿道疾病常合并尿路感染，故在术前应根据尿常规、尿培养的结果或者经验预防性使用抗生素，减少术后感染的风险。同时可结合血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及白介素6（IL-6）等选择合适的手术时机。

（四）麻醉及体位

气管插管全身麻醉。手术体位一般取截石位，完全截石位有利于拉直输尿管，必要时可选择头高足低位，如输尿管结石手术，有利于防止术中结石上移至肾内（图1-2-1、图1-2-2）。也可采用 Motola等报道的改良截石位，即健侧下肢抬高，患侧下肢下垂，使远端输尿管前移，有利于输尿管镜操作。该体位可使骨盆向患侧倾斜，使输尿管镜进入输尿管口的角度由锐角变为钝角，使镜体与输尿管成为一条直线而使插入更容易，而且患者健侧髋部充分外展后，术者可在抬高的下肢下方自由操作（图1-2-3～图1-2-6）。但此体位对于有髋关节活动受限疾患的病人禁用。

三、经皮手术入路

（一）经皮手术入路的适应证

1.影像学检查不能明确或输尿管镜无法检查的上段输尿管梗阻性肾积水。

2.上尿路顺行造影。

3.为治疗肾及输尿管上段结石、输尿管上段梗阻和肿瘤等经皮肾镜手术建立通道。

4.肾积脓引流。

5.暂时性尿流改道，如输尿管损伤、输尿管阴道瘘和梗阻性肾功能不全等。

6.永久性尿流改道，如晚期肿瘤压迫或侵犯输尿管、腹膜后纤维化等。

7.需顺行注药治疗的情况，如溶石治疗和严重上尿路真菌感染。

（二）经皮手术的禁忌证

1.未能纠正的全身出血性疾病、重度糖尿病和高血压者，严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。

2.服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者需停药2～4周以上，复查凝血功能正常才可进行手术。

3.结石合并同侧肾肿瘤。

4.盆腔肾易游走，穿刺困难，为相对禁忌证。

5.脊柱严重后凸畸形，亦为相对禁忌证，可以侧卧或仰卧斜位。

（三）术前准备（同前述）

（四）麻醉及体位

气管插管全身麻醉，常用手术体位有三种。

1.斜卧位

适用于心肺功能较差的患者，患侧略突出于床沿，暴露出腰部，背部与臀部垫高，使身体与床面成30°～60°角，对肠管包绕肾下极者不宜采取该体位。

2.侧卧位

适用于心肺功能较差的患者，腰部略垫高，有利于处理输尿管上段结石，在该体位下操作术者易疲劳。

3.俯卧位

传统的经皮肾手术体位，尤其适用于多通道碎石，可方便地选择穿刺点，但心肺功能不良的患者不宜采用该体位（图1-2-7）。

（五）入路选择

穿刺径路可因病人和结石位置不同而异，综合考虑解剖因素和治疗目标，选择最合适的入路到达集合系统。

1.经皮肾穿刺（图1-2-8）应该考虑一个通过肾实质最短的径路，使导丝易于到达肾盏。穿刺不能通过肾盏漏斗部，应选择穹窿部穿刺进入，否则可导致严重的出血。

2.直接穿刺下盏建立经皮肾通道是最简单的通道。适合应用于单纯引流集合系统，而采用经皮肾硬镜碎石时，穿刺下盏并非首要选择，因为肾下盏与输尿管肾盂连接部（UPJ）成锐角以及由于患者的臀部妨碍硬镜的充分摆动，很难到达肾上盏。

3.若行经皮肾顺行腔内肾盂切开术，中盏或上盏都可作为最佳通道，采用经皮肾通路切除肾盂移行细胞癌，直接进入肿瘤所在肾盏的经皮肾通道是首选。

4.肾盂结石首选经后组中盏或下盏（下盏漏斗与肾盂夹角大于90°）穿刺进入。

5.结石体积较大，尤其是分支较大较长的鹿角结石，可考虑建立第2条甚至多条经皮肾通道。

6.中上盏结石一般可直接穿刺进入结石肾盏中进行碎石。当几个肾盏有结石或肾盂合并一个肾盏结石时，最适宜的经皮肾通道是上盏，此时可最方便地到达集合系统任何部位。也可防止结石碎片进入上盏，同时也容易清除掉到输尿管上段的结石碎片。

7.对输尿管上段结石需用经皮肾输尿管镜取石时，穿刺路径选择在肾中部后外侧入路，硬性输尿管镜直接进入输尿管。从肾上部路径进入输尿管可能更为直接，但易造成胸膜损伤、气胸等并发症，穿刺及扩张时应紧贴第12肋上缘。

（赵夭望）

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