一、患者收治原则与流程

（一）睡眠医学中心内监测的患者收治原则

1.失眠

失眠是指患者尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和/或质量感到不满足，并且影响其日间社会功能的一种主观体验。失眠的临床评估包括病史采集、睡眠日记、量表评估和客观评估等手段。需要收治到睡眠医学中心内监测的失眠患者应该满足下列失眠的收治标准和排除标准。

（1）收治标准：

需要进行整夜多导睡眠监测（PSG）和多次小睡潜伏期试验（MLST）

1）怀疑合并其他睡眠疾病的失眠可在中心内进行PSG检查以确定诊断，治疗后还应复查PSG以评估疗效。

2）长期失眠未确定诊断或治疗无效者。

3）主观性失眠患者。

4）评估失眠的日间觉醒功能或伴有日间嗜睡或发作性睡病的失眠患者需要进行MLST。

（2）排除标准

1）大多数短暂性失眠和慢性失眠患者不必做睡眠监测。

2）伴有焦虑、抑郁、痴呆者。

3）伴有慢性纤维肌痛症或者慢性疲劳综合征。

2.睡眠呼吸障碍（sleep disordersred breathing，SDB）

是一组以睡眠呼吸节律异常和/或通气异常为主要特征的疾病。表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡、疲劳、注意力不集中等，呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，SDB主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、睡眠相关低通气症、睡眠相关低氧血症等。睡眠呼吸障碍的评估包括OSA相关症状的病史和体征、嗜睡量表评估、上气道检查和多导睡眠监测（PSG）。PSG是诊断睡眠呼吸障碍的“金标准”，有OSA相关异常指标应进行多导睡眠监测。

（1）整夜时段的睡眠监测：

是诊断OSA最重要的方法，它不仅可判断疾病严重程度，还可全面评估患者的睡眠结构，睡眠中呼吸暂停，低氧情况，以及心电、血压的变化。

1）有OSA相关症状和体征，临床怀疑为OSA者。

2）临床上存在症状或体征支持患有OSA：①肥胖；②晨起头痛；③难以解释的白天嗜睡或疲劳；④睡眠中发生呼吸暂停或者夜间出现憋气；⑤难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；⑥疑有肥胖低通气综合征；⑦高血压尤其是难治性高血压；⑧原因不明的心律失常、夜间心绞痛、慢性心功能不全；⑨顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；⑩脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；性功能障碍；晨起口干或顽固性慢性干咳。

3）监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据。

4）借助食管压检测，将OSA与中枢性睡眠呼吸暂停相鉴别。

5）OSA非手术治疗前后及手术前、术后评估，评价各种治疗手段对OSA的治疗效果。

6）诊断其他睡眠障碍性疾患。

（2）分夜睡眠监测

1）中度以上OSA，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低氧血症。

2）因REM期睡眠增多，CPAP压力滴定的时间应＞3h。

3）当患者处于平卧位时，CPAP压力可完全消除REM及NREM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力滴定。

（3）午间小睡PSG监测：

适用于白天嗜睡明显的患者，通常需要保证有2～4h的睡眠时间（包括REM和NREM期）才能满足诊断OSA的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。

（4）家庭睡眠呼吸暂停监测（便携式无人监护筛查）：

家庭监测设备种类包括心肺耦合、单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等，用于基层医院或初步筛查OSA患者，也可用于评价疗效及随访。

3.中枢型嗜睡

指非呼吸相关的白天过度睡眠，凡具有日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）的，患者都需要在睡眠实验室进行标准的整夜多导睡眠监测，次日白天行多次睡眠潜伏时间试验（MSLT）检查。

（1）收治标准

1）发作性睡病（1型和2型）：①发作性睡病1型，或称为伴猝倒的发作性睡病（narcolepsy with cataplexy），以脑脊液中食欲素（orexin-A）水平显著下降为重要生物指标；②发作性睡病2型，既往称为不伴猝倒的发作性睡病（narcolepsy without cataplexy），通常脑脊液中食欲素水平无显著下降或正常。

2）特发性嗜睡症：即使夜间足够的睡眠时间仍出现白天睡眠增多者。

3）克莱恩-莱文综合征（Kleine-Levin Syndrome）。

4）睡眠增多可能是由于躯体疾病（内科疾病、神经系统疾病）、精神疾病（抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症）、睡眠呼吸疾病（OSA）所致，经治疗后白天困倦症状仍不能缓解或者病程中出现了猝倒、睡瘫、入睡前幻觉、夜间睡眠行为异常者等。

（2）排除标准：

尽管存在日间睡眠增多，但能有明显的诱因如药物所致夜间睡眠障碍、内科疾病、神经系统疾病等。

1）睡眠增多需排除药物因素和物质滥用。

2）睡眠不足综合征。

3）睡眠增多如果是由于OSA、不宁腿综合征、睡眠行为异常等所致；不必进行MLST，如果出现猝倒、睡瘫等症状，则需要进行MSLT。

（3）整夜多导睡眠监测（PSG）：

PSG对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项（或也可以选择进行脑脊液食欲素A含量测定）；PSG对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的。此外，PSG对于伴夜间睡眠障碍状况的评估和伴随其他睡眠疾病的诊断（如RBD、OSA等）仍是必要的。

注意：在睡眠监测前2周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达5倍药物及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前1周保持规律的睡眠-觉醒作息时间，应保证每晚7h以上的卧床时间（儿童建议更长）以避免假阴性和假阳性的结果。对于临床高度怀疑发作性睡病结果阴性时需要重复进行MSLT监测。

（4）MSLT：

在MSLT检查前至少记录1周的体动记录仪（actigraphy）和睡眠日记以鉴别睡眠不足、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍。

4.异态睡眠（parasomnias）

是指发生在入睡、睡眠期间或从睡眠中唤醒期间的异常行为，包含运动行为、情绪、感知、做梦和自主神经系统功能相关的睡眠异常，导致自伤或伤人、睡眠中断、不良健康效应和不良心理社会效应。运动行为常导致自伤或伤及同床者。异态睡眠分为2种睡眠状态，即非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement，NREM）期相关异态睡眠和快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）期相关异态睡眠。

（1）收治标准：

无论是发生在NREM期还是REM期的异态睡眠均应该进行整夜PSG，必要时可以重复监测。

1）过去有过睡眠中出现梦语、喊叫、打斗暴力等行为且常与梦境相关。

2）夜间出现下地活动、进食、哭喊等异常行为且无法唤醒。

3）睡眠中出现抽搐发作需要与癫痫进行鉴别时。

4）夜间出现不能解释的恐惧、害怕或异常动作与行为。

5）夜间的异常行为可能是心理因素所致。

（2）排除标准

1）夜间异常行为是由于慢性心肺疾病导致的端坐呼吸位。

2）由于慢性骨关节病、躯体疼痛不适无法舒适入睡导致的睡姿异常。

3）因前列腺肥大、慢性肾病或者泌尿系感染、紧张导致的尿频、夜尿增多等。

5.睡眠相关运动障碍

是指一系列干扰正常睡眠及在入睡前和刚入睡后出现的简单的、无目的性的刻板运动。睡眠相关运动障碍常常是神经系统疾病的首发症状或主要症状，因此在进行PSG检查前要详细地询问病史和症状发作特点、完成必要的神经影像检查（CT、MRI）和其他神经电生理检查，如脑电图、肌电图、诱发电位及神经传导等，进行整夜视频多导图睡眠监测对本组疾病的诊断和鉴别诊断都有重要意义。所有睡眠相关运动障碍疾病都应该进行整夜PSG。

（1）不宁腿综合征：尽管PSG不是不宁腿综合征发常规检查，但被认为是不宁腿综合征的最有意义的检查方法之一，入睡潜伏期延长和高觉醒指数为诊断提供客观证据。

暗示性制动试验（suggested immobilization test，SIT）可以用来评价清醒状态下周期性腿动和不宁腿综合征的感觉症状。睡前1h，患者在舒适清醒的条件下在床上将下肢伸直，用不带呼吸监测的PSG进行监测，如果这期间腿动达到40次/h，支持不宁腿综合征的诊断。

（2）周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）：PSG是本病的关键性诊断检测项目，具有高度的灵敏度及特异性。由于抗抑郁药物可诱发和加重周期性肢体运动，因此在行PSG监测前需要先停药并等药物的生物代谢结束之后再进行监测。周期性肢体运动的评分标准采用AASM手册上为睡眠及其相关事件的判读标准。由于周期性肢体运动障碍的诊断是排除性诊断，因此还需要考虑除外一些其他导致周期性肢体运动的情况，如不宁腿综合征、发作性睡病、睡眠呼吸障碍、神经系统疾病等。

（3）睡眠相关性腿痉挛：PSG监测是常规的检测方法，显示腓肠肌肌电活动呈非周期性暴发的高频率、高波幅电位可与周期性肢体运动鉴别。

（4）睡眠相关性磨牙：PSG监测到睡眠中咬肌和颞肌的肌电活动及伴随的磨牙声，可发生在睡眠期中的任何阶段。

（5）睡眠相关节律运动障碍：PSG显示节律运动可发生在睡眠的各阶段，包括REM睡眠期和NREM睡眠期，以NREM睡眠2期最多见。

（6）婴儿睡眠良性肌阵挛：PSG检查显示肌阵挛抽动主要出现于N₃期，也可出现于R睡眠期，肌阵挛发作时脑电活动正常。

（7）睡眠起始脊髓固有束肌阵挛：PSG可记录清醒至睡眠转换过程中频繁反复出现的肌阵挛抽动，多从胸段、腹段或颈段开始，逐渐向头侧和尾侧进行扩散。

（8）其他疾病所致睡眠相关性运动障碍、药物和物质滥用所致睡眠相关性运动障碍。

（9）独立的症状和正常变异：频繁局部肌阵挛、睡前足震颤及睡眠期交替性腿部肌肉运动、睡眠惊跳（入睡抽动）等。

注意：当睡眠相关运动障碍对夜间睡眠的干扰很大也会出现白天过度嗜睡，此时还应该加做MSLT以与发作性睡病的夜间运动增多相鉴别。

6.睡眠时相障碍

是指由于内源性调节昼夜时间系统的变化或内源性昼夜节律与影响睡眠-觉醒时间和周期的外源性因素之间的失调引起的持续的、反复的睡眠-觉醒紊乱，最常见症状是入睡困难和/或睡眠维持困难及日间睡眠增多。

（1）收治标准：

睡眠时相延迟综合征、睡眠时相提前综合征、非24h昼夜节律相关睡眠障碍、无规律睡眠-觉醒模式及倒班相关睡眠障碍等昼夜节律失调性睡眠障碍的诊断及治疗的评估。

（2）主观评估：

睡眠日记、清晨型-夜晚型问卷（morningnsee-eveningness questionnaire，MEQ）。

（3）整夜PSG：

可显示患者的睡眠结构及昼夜节律变化，但主要用于排除其他睡眠障碍疾病。

（4）体动记录仪（actigraphy）：

检查的目的在于具体了解患者在家中睡眠-觉醒的规律变化，可将体动仪佩戴在手腕、上臂、腰及脚踝部，以手腕部敏感性最高。体动记录仪监测一般不需要收治到睡眠中心内进行。

（5）昼夜时相标记物检测：

用微光褪黑素分泌（dim-light melatonia onset，DLMO）试验及最低核心体温（core body temperature minimum，CBTm）来测定身体内的生理节律时相，并与外界的时钟时间进行比较。

（二）睡眠障碍疾病患者的收治流程

1.监测前的病史采集与评估

（1）一般信息收集：

年龄、性别、家庭成员状况、基础疾病病史和睡眠病史，睡眠习惯、药物应用情况等。

（2）睡眠记录和结构式访谈：

睡眠记录和结构式访谈具有重要的诊断价值，应用于特定的睡眠障碍如以失眠、过度嗜睡和昼夜节律障碍为主诉等。

（3）问卷评估：

睡眠医学中心可获取各种类型睡眠障碍的问卷或相关的其他问卷如焦虑、抑郁筛查问卷、认知筛查问卷、疲劳问卷等（见量表评估部分）。

（4）体格检查：

身高、体重、体重指数（BMI）、体温（昼夜节律紊乱患者需监测最低核心体温）、血压（睡前和觉醒后血压）、脉搏、颈围、评定颌面形态，重点观察有无下颌后缩、下颌畸形、鼻咽喉部的检查，有无悬雍垂肥大、有无扁桃体肿大及程度，有无舌体肥大及腺样体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等。

（5）实验室化验：

血常规，尿常规，血液检查（肝肾功能、空腹和餐后血糖、血脂、同型半胱氨酸），血清铁、血清总铁结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白，甲状腺五项+抗体，性激素（血清催乳素、雌二醇、睾丸素），胰岛素，皮质醇等，动脉血气分析（必要时）；对睡眠时相障碍患者需进行微光褪黑素分泌试验来测定24h唾液、血浆褪黑素值或尿液中褪黑素代谢产物6-羧基硫酸褪黑素（6-sulphatoxy melatonin，aMT6s）。

（6）脑脊液化验：

发作性睡病食欲素检测，怀疑神经疾病继发睡眠障碍者需要腰穿排除神经系统疾病。

（7）影像检查：

肺功能检查（必要时），X线头影测量（包括咽喉部测量）及X线胸片（必要时）；成人异态睡眠、睡眠相关运动障碍、中枢性嗜睡患者应进行相关的神经影像学监测如头MRI或CT。

（8）电生理检查：

心电图、脑电图（适合伴脑疾病者）、肌电图（适合不宁腿综合征与周围神经病无法鉴别者）。

2.睡眠监测流程（见睡眠监测操作部分）

（1）收治中心内监测的患者需在书面政策文件上签字。

（2）需要家属陪伴的患者必须满足：无独立行为能力，监测中存在风险或可能发生危险行为的患者（如RBD），或合并严重躯体疾病的情况。

（3）监测完毕技师应提供患者夜间监测初步数据的报告。

（4）监测后信息收集核对，包括患者和陪护者记录的睡眠情况。

（5）数据判读和填写睡眠监测分析报告。