三、睡眠觉醒障碍的临床诊疗路径

（一）失眠障碍临床路径标准住院流程

1.适用对象

第一诊断为失眠障碍（ICD-11L1-7A0）。

2.诊断依据

根据《国际睡眠障碍分类》第3版（2014）（ICSD-3），失眠障碍可分为短期失眠障碍和慢性失眠障碍，具体标准如下。

（1）慢性失眠障碍诊断标准：

必须满足标准A～F。A.患者主诉或由患者家长或照护者发现，以下一项或多项症状：①入睡困难；②睡眠维持困难；③比期望的时间早醒；④在适当的作息时间拒绝就寝；⑤无父母或照护者干预时，入睡困难。B.患者主诉或由家长或照护者发现，以下一项或多项与夜间睡眠困难相关的症状：①疲劳/不适；②注意力、专注力或记忆力受损；③社会、家庭、职业功能受损或学业表现下降；④情绪障碍/易激惹；⑤白天嗜睡；⑥行为问题（如多动、冲动、攻击性行为）；⑦积极性、精力或动力不足；⑧发生错误/事故的倾向增加；⑨对睡眠关注或不满意。C.睡眠/觉醒困难主诉不能单纯以睡眠机会不充足（如分配了充足的睡眠时间）或睡眠环境不佳（如环境安全、黑暗、安静、舒适）解释。D.睡眠紊乱和相关日间症状出现每周至少3次。E.睡眠紊乱和相关日间症状出现持续至少3个月。F.睡眠/觉醒困难不能被另一种睡眠障碍更好地解释。

（2）短期失眠障碍诊断标准：

符合慢性失眠A～C、F标准，但病程不足3个月和/或相关症状出现的频率未达到每周3次。

3.治疗方案的选择

根据2017年《中国失眠障碍诊断和治疗指南》（中国睡眠研究会）（图4-1）：

（1）认知行为治疗：

睡眠卫生、认知治疗、睡眠限制、刺激控制、松弛疗法、矛盾意向、音乐疗法、催眠疗法。

（2）药物治疗：

苯二氮受体激动剂、褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂、非典型抗精神病药物。

（3）物理治疗：

光照疗法、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法、经颅直流/交流电疗法。

（4）中医治疗：

针灸治疗、中药及中成药治疗。

4.临床路径标准住院日为7～10d

5.进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD-11：L1-7A0失眠障碍标准。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6.住院期间的检查项目

（1）住院后所必需的检查项目：无。

（2）根据患者情况可选择：多导睡眠呼吸监测、体动记录仪、脑功能检查、颅脑CT或MRI、焦虑量表、抑郁量表、匹兹堡睡眠质量问卷、失眠严重指数、Epworth嗜睡量表、清晨型-夜晚型量表、睡眠信念与态度量表、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、性激素、心电图以及可能发生的合并症的相应检查等。

7.治疗原则

总体治疗目标为：①增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间功能损害；③减少或防止短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化；④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。

8.出院标准

（1）诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。

（2）没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

9.变异及原因分析

存在合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

（二）发作性睡病临床路径标准住院流程

1.适用对象

第一诊断为发作性睡病。

2.诊断依据

根据2014年《国际睡眠障碍分类》（第3版）（ICSD-3），发作性睡病可分为发作性睡病1型和发作性睡病2型，具体诊断标准如下。

（1）发作性睡病1型的诊断标准：

需同时满足以下几项。A.患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。B.满足以下1项或2项条件：①有猝倒发作（符合定义的基本特征）。经过标准的多次睡眠潜伏时间试验（MSLT）检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现＞2次睡眠始发REM睡眠现象（SOREMPs）。推荐在MSLT检查前进行整夜PSG检查。PSG出现SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP。②免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度≤110pg/ml1或＜正常参考值的1/3。

（2）发作性睡病2型的诊断标准：

需同时满足以下几项。A.患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。B.标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现≥2次SOREMPs，推荐MSLT检查前进行PSG检查，PSG出现SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP。C.无猝倒发作。D.脑脊液中Hcrt-1浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值＞110pg/ml或＞正常参考值的1/3。E.嗜睡症状和/或MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、OSA、睡眠时相延迟综合征、药物使用或撤药等解释。

3.治疗方案的选择

根据2015年《中国发作性睡病诊断与治疗指南》（中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组）。

（1）行为心理治疗：

规律日间小睡、睡眠卫生、社会支持、心理支持。

（2）药物治疗：

促觉醒药物治疗日间嗜睡、抗抑郁药改善猝倒症状以及镇静催眠药治疗夜间睡眠障碍。

4.临床路径标准住院日为3～7d

5.进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD-11：7A20 发作性睡病编码。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6.住院期间的检查项目

（1）住院后所必需的检查项目：

整夜视频多导睡眠监测，多次小睡潜伏期实验。

（2）根据患者情况可选择：

Epworth嗜睡量表、斯坦福嗜睡量表、抑郁量表、焦虑量表、ADHD量表、MMSE、MoCA、清醒维持实验、血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、皮质醇、性激素、脑电图、心电图、颅脑MRI或CT、腰椎穿刺脑脊液食欲素检测、HLA-DR2/DRB1*1501和DQB1*0602以及可能发生的合并症的相应检查等。

7.治疗原则

总体治疗目标为：①通过认知行为治疗和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；②调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能；③尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病；④减少和避免药物干预带来的不良反应。

（1）心理行为治疗：

①规律日间小睡；②睡眠卫生教育；③社会支持；④心理支持。

（2）药物治疗：

①各种促觉醒药物治疗日间嗜睡；②抗抑郁药改善猝倒症状；③镇静催眠药改善夜间睡眠障碍。

（三）阻塞性睡眠呼吸暂停临床路径标准住院流程

1.适用对象

第一诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）（ICD-11 7A41）。

2.诊断依据

根据2014年《国际睡眠障碍分类》（第3版）（ICSD-3），OSA具体标准如下。

必须满足下列（A+B）或C项标准：

A.出现以下至少一项

（1）患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠。

（2）因憋气、喘息或气哽从睡眠中醒来。

（3）同寝者或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有。

（4）已确诊高血压、2型糖尿病、充血性心力衰竭、心房纤颤或其他心血管疾病、脑卒中、认知功能障碍以及心境障碍。

B.PSG或睡眠中心外监测（OCST）证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h（包括阻塞性睡眠呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关觉醒）。

C.PSG或OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h（包括阻塞性睡眠呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关觉醒）。

3.治疗方案的选择依据

《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（2018年修订版）》（中国医师协会睡眠医学专业委员会）。

（1）一般治疗：

减轻体重，睡眠体位调整如侧卧位，避免烟酒刺激，慎用镇静类药物，避免日间过度劳累、避免睡眠剥夺。

（2）无创气道正压通气治疗：

持续气道正压通气（CPAP）、自动持续气道正压通气（auto-CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）。

（3）口腔矫正器治：

①适合单纯打鼾和轻-中度OSA患者，特别有下颌后缩者；②禁忌：重度颞下颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失者。

（4）手术治疗：

①仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，应严格掌握手术适应证；②鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术、软腭植入术、舌根及舌骨手术、舌下神经刺激术、牵引成骨术、单颌手术、双颌前移术、减重代谢手术、气管切开术。

（5）病因治疗：

如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减退导致的睡眠呼吸暂停等。

4.标准住院日为5～7d

5.进入路径标准

（1）第一诊断必须符合（ICD-11 7A41）阻塞性睡眠呼吸暂停疾病编码。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要紧急处理，不会对患者健康安全造成危害的，可以进入路径。

6.住院期间的检查项目

（1）必需的检查项目：

PSG、Epworth嗜睡量表。

（2）根据患者情况可选择：

动脉血气分析、血常规、甲状腺功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、OGTT、血脂、肝肾功能、电解质、常规肺功能、胸部CT、心电图、动态心电图、心肌损伤标志物、动态血压、超声心动图、鼻咽部CT、鼻内镜、电子纤维喉镜、颅脑CT或MRI、多次睡眠潜伏时间试验（MSLT）以及可能发生的合并症的相应检查等。

7.治疗原则

（1）一般治疗：减肥，侧卧位睡眠，抬高床头，戒烟酒，慎用镇静催眠药物，白天避免过度劳累。

（2）病因治疗：如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减退等。

（3）无创正压通气治疗，根据病情选择呼吸机类型。

（4）口腔矫治器治疗。

（5）必要时手术治疗。

（6）药物治疗：目前尚无疗效确切的药物。

（7）合并症的治疗：对于并发症及合并症应转到相应科室进行常规治疗。

8.出院标准

（1）无创正压通气治疗适应良好，压力滴定提示治疗效果良好（AHI＜10/h），相关症状明显改善。

（2）没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（3）病情较轻，仅需一般治疗或口腔矫正器治疗。

9.变异及原因分析

（1）存在合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

（2）具有手术指征，转口腔、咽喉头颈外科进一步手术治疗者。归入其他路径。

（3）有明确病因需对因治疗：垂体瘤、甲状腺功能减退等，转入其他路径。

（4）病情危重，需有创通气患者，归入其他路径。

（四）不宁腿综合征（RLS）临床路径

1.适用对象

第一诊断为RLS（ICD-11：7A80）。

2.诊断依据

根据2014年《国际睡眠障碍分类》（第3版）（ICSD-3），RLS具体标准如下：

必须同时满足A～C项标准：

A.迫切需要活动腿部，通常伴有腿部不适感或认为由于腿部不适感造成。这些症状必须符合以下几项。

（1）休息或不活动状态下症状出现或加重，如躺着或坐着。

（2）运动可部分或完全缓解症状，如散步或伸展，至少活动时症状缓解。

（3）症状全部或主要发生在傍晚或夜间，而不是白天。

B.上述症状不能以其他疾病或行为问题解释（如腿部抽筋、姿势不适、肌痛、静脉曲张、下肢水肿、关节炎，习惯性踮脚）。

C.RLS的症状导致忧虑、苦恼、睡眠干扰或引起心理、身体、社会、职业、教育、行为或其他重要功能的损害。

3.治疗方案的选择

根据最新《中国不宁腿综合征的诊断和治疗指南》（中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组、中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组、中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会）。

（1）非药物治疗：

祛除各种继发性RLS的病因、停用可诱发RLS的药物或食物、规律睡眠作息时间、睡前洗热水澡及肢体按摩、适量活动。

（2）药物治疗：

多巴胺及多巴胺受体激动剂、加巴喷丁、镇静催眠药物（氯硝西泮）、阿片类药物、铁剂。

4.临床路径标准住院日为5～7d

5.进入路径标准。

（1）第一诊断必须符合ICD-11：7A80RLS编码。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6.住院期间的检查项目

（1）住院后必需的检查项目：

血常规、贫血五项（血清铁、血清总铁结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白）、肾功能全项、电解质。

（2）根据患者情况可选择：

PSG、RLS问卷、颅脑CT或MRI、尿常规、大便常规、肝功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图以及可能发生的合并症的相应检查等。

7.治疗原则

总体治疗目标为：

（1）通过非药物治疗和药物治疗改善RLS症状。

（2）减少与RLS相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。

（3）减少和避免药物干预带来的不良反应。

8.出院标准

（1）诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。

（2）没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

9.变异及原因分析

存在合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

（五）REM睡眠行为障碍（RBD）临床路径

1.适用对象

第一诊断为RBD（ICD-11：7B01.0）。

2.诊断依据

根据2014年《国际睡眠障碍分类》（第3版）（ICSD-3），RBD具体标准如下。

必须同时满足A～D项标准：

A.反复发作睡眠相关发声和/或复杂动作。

B.异常行为经PSG证实出现于REM睡眠，或者基于梦境扮演病史推测异常行为出现在REM睡眠。

C.PSG提示快眼动期肌电失弛缓（REM sleep without atonia，RSWA）。

D.不能以另一种睡眠疾病、精神疾病、药物和物质应用所解释。

3.治疗方案的选择

根据《中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识》（中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组）。

（1）防护措施：

安全的睡眠环境，包括在地板上放置床垫、对玻璃窗进行安全性保护等，必要时同床者与患者分室居住。

（2）药物治疗：

氯硝西泮、褪黑素、多巴胺及多巴胺受体激动剂、镇静催眠药物。

4.临床路径标准住院日为5～7d

5.进入路径标准

（1）第一诊断必须符合REM睡眠行为障碍（ICD-11：7B01.0）。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6.住院期间的检查项目

（1）住院后所必需的检查项目：

PSG。

（2）根据患者情况可选择：

RBD筛查问卷、颅脑CT或MRI、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图以及可能发生的合并症的相应检查等。

7.治疗原则

总体治疗目标为：

（1）通过非药物治疗和药物治疗改善夜间睡眠异常行为。

（2）减少与RBD相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。

（3）减少和避免药物干预带来的不良反应。

8.出院标准

（1）诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。

（2）无住院治疗的合并症和/或并发症。

9.变异及原因分析

存在合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

（六）昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWD）临床路径

1.适用对象

第一诊断为睡眠觉醒昼夜节律障碍（ICD-11：L1-7A6）。

2.诊断依据

根据2014年《国际睡眠障碍分类》（第3版）（ICSD-3），CRSWD具体标准如下。

昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍诊断时必须满足A～C3个标准：

A.慢性反复发生的睡眠-觉醒紊乱，主要由于内源性昼夜定时系统变化或内源性昼夜节律与期望的睡眠-觉醒时间或与个体环境、社会/工作时间的不协调所致。

B.昼夜节律可导致失眠、嗜睡或二者均有。

C.睡眠觉醒紊乱可导致临床显著不适或致精神、身体、社会、职业、教育或其他重要功能受损。

3.治疗方案的选择

（1）重置昼夜节律

1）睡眠健康教育指导：

目的是改善睡眠卫生习惯。

2）调整作息时间：

主要用于倒班相关睡眠障碍、时差变化睡眠障碍、睡眠时相延迟、睡眠时相提前、不规则睡眠-觉醒节律（老年痴呆和家居护理及非24h昼夜节律相关睡眠障碍的患者除外）。

3）昼夜时相的调整：

①定时光暴露疗法（timed light exposure）。光暴露是最重要的睡眠-觉醒昼夜时相调整方法，不同的光暴露时间、强度对昼夜时相的调整均不相同，该疗法对于每种昼夜节律障碍都有效，但临床应注意不适当的光暴露时间，不适当的光暴露强度，有可能加重昼夜节律的紊乱。②褪黑素疗法（timed melatonin administration）。适用于时差变化睡眠障碍：倒班相关睡眠障碍、睡眠时相延迟及非24h昼夜节律相关睡眠障碍的患者，对于视力正常的睡眠时相提前、非24h昼夜节律相关睡眠障碍及伴有中-重度精神发育延迟儿童的不规则睡眠-觉醒节律障碍患者也可选用。③其他。定时的剧烈运动能有效地改变睡眠的昼夜时相，如在最低核心体温前进行夜间运动可导致睡眠时相延迟。此外，上午及下午的运动联合可将睡眠时相提前。

4）药物治疗：

按需服用催眠、促觉醒药物。镇静睡眠药主要用于改善夜班工作者睡眠和旅行时差导致的失眠。促觉醒药物可以改善时差变化睡眠障碍和倒班相关睡眠障碍者的警觉性，但必须权衡用药的风险，如莫达非尼可以改善倒班相关睡眠障碍者夜班工作的警觉性。

（2）临床路径标准住院日为7～14d

（3）进入路径标准。

1）第一诊断必须符合CRSWD。

2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（4）住院期间的检查项目

1）住院后所必需的检查项目：

①睡眠日志；②清晨型-夜晚型量表、国际不宁腿综合征研究组评估量表等；③体动记录仪；④昼夜时相标记物测定；⑤多导睡眠监测。

2）根据患者情况可选择：

颅脑CT或MRI、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图等。

（5）治疗原则：

总体治疗目标为：通过睡眠卫生教育、调整作息时间、重置昼夜节律为主，根据需要适当使用药物治疗辅助改善和重建CRSWD。

（詹淑琴执笔，唐吉友、王玮、王玉平审校）