第七节　肝内胆管多发结石并胆道感染发热案

患者魏某，女，37岁，北京人，从事制药工作。因反复上腹疼痛伴发热20余天，于2017年6月26日入院。患者20余天前无明显诱因出现间歇性上腹绞痛不适，疼痛不能忍受，未向他处转移、放射，伴恶心、呕吐，自发现皮肤、巩膜黄染，伴尿黄，发热（最高体温39℃），至当地医院就医。上腹部增强CT示：肝门区胆管及肝左叶胆管内多发结石合并胆管感染，肝内胆管及胆总管扩张；诊断为肝内胆管多发结石并胆道感染，予头孢拉定及奥硝唑抗感染、止痛等对症处理后腹痛较前好转，体温恢复正常，今为求进一步诊治至我院就诊，门诊拟肝内胆管多发结石并胆道感染。

既往史：否认高血压，糖尿病，冠心病，肾病等重大疾病史。1998年12月因十二指肠降段梗阻行胃部分切除术、胃空肠毕Ⅱ式吻合。1999年行胆总管十二指肠吻合、胆道内支撑术。2008年行胆囊切除术+胆总管空肠吻合术+胰管探查术。有输血史，具体品种、用量不详，未见不良输血反应。个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压113/62mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。全身皮肤黄染，巩膜轻度黄染。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率60次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未扪及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：全身皮肤黄染，巩膜轻度黄染。腹壁平坦，上腹正中见15cm长的手术后瘢痕，下腹右侧见5cm手术瘢痕，无肌紧张，上腹压痛，墨菲征阴性，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，肠鸣音正常，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。

辅助检查：

（2017-6-13赤峰市医院）上腹部增强CT示：肝门区胆管及肝左叶胆管内多发结石合并胆管感染，肝内胆管及胆总管扩张。

诊断：1.肝内胆管多发结石并胆道感染；2.胃部分切除术后；3.胃空肠毕Ⅱ式吻合术后；4.胆总管十二指肠吻合术后；5.胆道内支撑术后；6.胆囊切除术后；7.胆总管空肠吻合术后。

入院后，血常规：白细胞13.93×109/L，中性粒细胞比率73.3%，红细胞3.30×1012/L，血红蛋白98g/L；钾3.22mmol/L；谷丙转氨酶48.6U/L，白蛋白31.4g/L，总胆红素48.7μmol/L，直接胆红素22.1μmol/L。入院后先后行全麻下行经皮经肝道胆道镜探查+取石术、B超引导下经皮经肝穿刺胆道镜取石引流术。术后患者诉伤口疼痛，无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无尿黄，大便正常，精神、胃纳、睡眠尚可。查体心肺功能无异常。停留胃管引出200ml褐色胃液，停留左右胆道引流管分别引出5ml、100ml褐色引出液，停留尿管引出600ml淡黄色尿液。继续予以万古霉素及哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染、止血、护胃、护肝、补液等对症治疗。停留左右胆道引流管分别引出50ml、100ml褐色引出液。停留左右胆道引流管分别引出50ml、200ml褐色引出液。患者无伤口疼痛，无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无尿黄，大便正常，精神、胃纳、睡眠尚可。停留左右胆道引流管引流通畅。予以出院。

初诊，2017年7月23日，患者因出院后10余日仍发热反复，身黄，目黄，精神疲倦，纳少，大便不畅，腹胀，停留左右胆道引流管有引流液体褐色引出。观其形体矮小瘦弱，身目黄染，面色萎黄，精神倦怠，言语低微，表情痛苦，舌质黯，苔腻，脉紧涩。患者素体禀赋不足，湿热内羁经络，复因多次手术而感风冷之气，停留左右胆道引流管使得机体内外相通，更感外来邪气，病机复杂。治疗暂以祛风清热，利湿退黄为先，方药：

二诊，2017年7月26日复诊，患者服药后，大便通利，胃纳稍增，精神稍好转，仍午后低热，身目黄染，夜寐可。舌质黯，苔腻，脉弦细。患者形体羸弱，气血不足，复因外伤之邪，似当以扶正为先，所谓“相体虚实，察病轻重”之义，仿东垣升阳散火汤合茵陈蒿汤加减，方药如下：

三诊，2017年7月29日，身热已退，昨天已经拔管一根，还保留一根，纳少，口干，大便不畅。舌质红，苔厚，脉沉涩。原方去升麻，加番泻叶5g冲服。

四诊，2017年8月2日，近日无发热，在肝胆外科再次拔管。精神可，偶反酸，原方化裁10剂，返北京调理。

【临证明理】

患者因先天不足，后天调护不当，多次手术后，体虚更甚。现患者虽病史复杂，但须明其病机和治疗目标。四诊合参，目前患者存在的主要问题有二：一是身热反复不退；二是术后留置引流管，确实因感染导致发热而无法拔去。故治疗须先治其发热，给拔管以机会，看似两个问题，实则一也。求其本则标本兼治。此案患者之发热，病因有四：一是术中外感之风寒湿热之郁，加之插管处外感之邪，遥相呼应；二是胆道结石瘀滞不通；三是禀赋不足，术后伤正，气血更虚；四是术后或伤口处瘀血、痰浊内停。治疗当标本同治，表里同治，内外同治，虚实同治，无非调其阴阳而已。

【个人体会】

此案病人体质虚弱，又多次反复手术，病史复杂。然细细分析，解决问题关键是如何通过中药有效治疗控制发热，热退身凉，使得病人有机会拔管，减少再次感染的机会。至于黄疸之症，则需假以时日，或可有望。经过月余调理，患者已经成功退热拔管并平安返回。作为中医生，有时觉得自己好似侠客，对急病急症治疗时有快刀斩乱麻的畅快，偶尔用针亦有如用暗器之功，沾沾自喜。然每遇此案，却又不得不细细斟酌，对自己也是一种考验。