绪论

国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。ICD是将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，用以实现数据存储、检索、分析和应用的目标。ICD已有百余年发展史，目前广泛使用的是国际疾病分类第十次修订本第二版《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision），继续沿用原有ICD的简称，简称ICD-10。

手术操作分类是对患者直接实施的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断性操作的分类。1971年，世界卫生组织组织编写了国际医疗操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，ICPM）。美国在ICPM第五章的基础上进行细分，形成了ICD-9-CM-3，并得到了世界卫生组织的承认。目前，我国使用的最新版本是2011版。

一、ICD-10概述

（一）ICD-10结构

ICD-10由三卷组成：第一卷为类目表；第二卷为指导手册；第三卷为字母顺序索引。

1.第一卷类目表

类目表主要包括三位数类目表、内容类目表和四位数亚目、肿瘤的形态学三部分。内容类目表和四位数亚目共分22章。

第一章　某些传染病和寄生虫病（A00-B99）

第二章　肿瘤（C00-D48）

第三章　血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89）

第四章　内分泌、营养和代谢性疾病（E00-E90）

第五章　精神和行为障碍（F00-F99）

第六章　神经系统疾病（G00-G99）

第七章　眼和附器疾病（H00-H59）

第八章　耳和乳突疾病（H60-H95）

第九章　循环系统疾病（I00-I99）

第十章　呼吸系统疾病（J00-J99）

第十一章　消化系统疾病（K00-K93）

第十二章　皮肤和皮下组织疾病（L00-L99）

第十三章　肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99）

第十四章　泌尿生殖系统疾病（N00-N99）

第十五章　妊娠、分娩和产褥期（O00-O99）

第十六章　起源于围生期的某些情况（P00-P96）

第十七章　先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）

第十八章　症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）

第十九章　损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）

第二十章　疾病和死亡的外因（V01-Y98）

第二十一章　影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）

第二十二章　用于特殊目的的编码（U00-U99）

章节中有11章属于解剖系统章，其余为特殊组合章，后者主要包括：

（1）强烈优先分类章：

当存在可分类于其他章的疾病而又处于妊娠、分娩和产褥期或新生儿期或疾病是起源于围生期时，应优先考虑分类于以下两章。

●第十五章　妊娠、分娩和产褥期（O00-O99）

本章是按特定的生理时期分类，孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，一般都分类到本章，必要时其他章编码作为附加编码。例：妊娠合并乙型肝炎O26.6。

●第十六章　起源于围生期的某些情况（P00-P96）

患者存在可以分类到其他章节的疾病，应以本章编码为主。例：昏迷新生儿期P91.5。

（2）一般优先分类章：

这些章在分类时，通常优于其他章。

●第一章　某些传染病和寄生虫病（A00-B99）

●第二章　肿瘤（C00-D48）

●第五章　精神和行为障碍（F00-F99）

●第十七章　先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）

●第十九章　损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）

（3）最后分类章：

当有明确疾病病因或有其他疾病情况时，此两章只能作为附加编码。

●第十八章　症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）

●第二十一章　影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）

（4）附加编码章：

本章虽列为主体分类章，但只能作为附加编码，强制与第十九章一起使用，也可作为其他章节的附加编码。

●第二十章　疾病和死亡的外因（V01-Y98）

2.第二卷指导手册

主要内容包括前言、ICD-10的说明、如何使用ICD-10、疾病和死亡编码规则和指导、统计报告、ICD的发展史。

3.第三卷字母顺序索引

（1）内容和结构

●第一部分：疾病和损伤性质的字母顺序索引。它是疾病、综合征、病理情况、损伤、体征、症状、异常问题及与保健机构接触的其他理由，即医师要记录的信息类型。它包括所有可分类到A00-T98和Z00-Z99的术语，但不包括药物和其他化学物质引起的中毒或其他有害效应（这些内容在第三部分）。

●第二部分：损伤的外部原因索引。它的术语不是医学诊断，而是对暴力发生情况的描述（例如：加害、碰撞、爆炸等）。它包括所有可分类到V01-Y98的术语，但不包括药物和化学物质引起的中毒（这些内容在第三部分）。

●第三部分：药物和化学制剂表索引是药物和其他化学物质引起中毒或其他有害效应的索引。表中的每种物质都给出了第十九章用于中毒的编码（T36-T65）以及第二十章用于意外中毒和暴露于有毒物质（X40-X49）、故意自害（X60-X69）和意外或意图不确定的中毒（Y10-Y19）的外部原因编码。对药物、药剂和生物制品，还给出了在治疗中使用这些物质引起的有害效应的编码（Y40-Y59）。

（2）索引的排列方法

三个索引排列方法一致，总原则为按汉语拼音英文字母的顺序排列。在主导词下的排列有不按汉语拼音英文字母顺序排列的例外情况，如：

●数字　顺序：1，2，3……；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ……；一、二、三……，按大小排列。

●希腊字母：按α、β、γ……，按顺序排列。

●符号顺序：短线“-”、逗号“，”、隔音号“’”、半圆括号“（”。

●表明程度或顺序：轻、中、重；低、中、高；早期、晚期；急性、亚急性、慢性等。

（3）主导词与修饰词

主导词是指第三卷索引中的黑体字词，在一个主导词下可包括若干个修饰词。修饰词是指排列在主导词下面的有前导“—”的文字描述，修饰词按“—”的由少到多，分为次级和更细次级修饰词，每一级修饰词都是对上一级修饰词的补充。

（二）专用术语

1.类目

指三位数编码。如：S72股骨骨折。

2.亚目

指四位数编码。如：S72.0股骨颈骨折。

3.细目

指五位数编码。如：S72.01开放性股骨颈骨折。

4.残余类目（剩余类目）

指标题中的“其他”和“未特指”字样的类目或亚目。分类于未特指的这一类编码理论上不能准确表达疾病的特异性和真实性，分类比较笼统。

5.双重分类

指星号和剑号编码。剑号表明疾病病因，星号表明疾病临床表现。这种双重分类只有在诊断用语中既包含病因也包含临床表现，而且后者自身又有其重要临床意义时才适用。如：结核性心包炎，A18.8† I32.0*。其中A18.8†表示疾病由结核分枝杆菌所致；I32.0*表明疾病的临床表现为心包炎。剑号编码作为统计编码。ICD-10全书共有83个星号类目，星号类目不能单独使用，必须和剑号编码一起使用。

6.主要编码和附加编码

主要编码是指对主要疾病的编码（统计编码），通常是患者住院的原因。附加编码又称次要编码，是指除主要编码以外的其他任何编码。包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码等。

7.合并编码

是指两个及以上诊断或一个诊断伴有相关的临床表现用一个编码表示。例如：急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、局限性腹膜炎，应合并编码至K35.0急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎。

8.多数编码

是指用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，如：复合损伤，需要逐一进行编码。

（三）符号

1.方括号［］

方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。如：同义词：卒中［中风］；指示短语：C47.8［见本章开头的注释5］；注释短语：O01葡萄胎［水泡状胎块］。

2.圆括号（）

圆括号中的词为辅助性修饰词，不管它是否出现，都不影响其编码。如：高血压心脏病不伴有（充血性）心力衰竭I11.0，即当诊断高血压心脏病不伴有心力衰竭，无论是否提及充血性，均分类于I11.0，但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时，就不能分类于该编码。例：尿道憩室（后天性）N36.1，提示尿道憩室或后天性尿道憩室均编码N36.1，而先天性尿道憩室与括号内修饰词后天性内容相反，不能编码于此。先天性尿道憩室需查主导词：憩室—尿道——先天性，编码为Q64.7膀胱和尿道的其他先天性畸形。

3.大括号｛

只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系，一般都是一条与多条术语之间的关系，目的是减少重复。

4.点破折号.-

同时用于类目表和字母顺序索引，是指示编码人员存在一个第四位数并且应在适当的类目中寻找。如：G03由于其他和未特指原因引起的脑膜炎，不包括：脑膜脑炎（G04.-）。

（四）缩略语

1.NOS（not otherwise specified）

其他方面未特指，表示分类轴心方面中的某一种情况没有具体说明，分别表示病因未特指、部位未特指、临床表现未特指、肿瘤的形态学未特指等。如：E28.3早发绝经NOS，即病因未特指的早发绝经。

2.NEC（not elsewhere classified）

不可归类在其他处者，即如果疾病情况能在其他地方分类，不应采用本编码。如：畸形-肠（大）（小）（先天）NEC Q43.9，核对第一卷：肠未特指的先天畸形。

NOS、NEC均提示资料不完整，需要在病案中进一步查找信息，尽可能使疾病情况编码更特异，如确实没有才采用此编码。

（五）编码查找方法

第一步确定主导词，第二步在第三卷索引中查找编码，第三步在第一卷中核对编码。编码查找注意事项：

1.确定主导词原则

（1）疾病的主导词主要是疾病诊断中的临床表现，常位于诊断术语的尾部。如：胆囊扩张（主导词“扩张”）、子宫直肠瘘（主导词“瘘”）。

（2）疾病的病因常可以作为主导词。如：结核性脑膜脑炎（主导词“结核”）、梅毒性心肌炎（主导词“梅毒”）、风湿性心脏病（主导词“风湿”）。

以病因作主导词往往不够准确，多数情况下临床表现作为主导词更方便，“病毒”和“细菌”不能作为主导词。

（3）以人名或地名命名的疾病（包括综合征），可以直接按译文发音查找。如：克山病、阿尔卑斯山病、里特病。

（4）不含有人名和地名的“综合征”类疾病，以“综合征”作为主导词查找。如：成人呼吸窘迫综合征、胫前综合征、胸出口综合征。

（5）寄生虫病以“侵染”为主导词。

（6）以“病”结尾的诊断。首先要按全名称查（除去明显的修饰词）。如：角化病、甲状旁腺病、滑膜病、结肠病、心肌病。若查不到，可以以“病”作为主导词。

（7）解剖部位一般不能做主导词，但是也有例外。如：鸡胸、马蹄形肾、内翻髋、游走性睾丸。

（8）第十五章　妊娠、分娩和产褥期主要是对其并发症的分类，主导词可以分别以妊娠、分娩和产褥期为主。

（9）第十六章　起源于围生期的某些情况疾病的主要主导词为“起源于围生期”。

（10）损伤：如果指出了类型，如脱位、骨折，就以类型为主导词、如果指出的是砍伤、穿刺伤等开放性的损伤，要以“伤口”为主导词、没有指出任何类型以“损伤”为主导词。

2.“见”和“另见”

（1）“见”：在主导词之后出现“见”有两种情况。第一种是“见”后跟着“情况”，如果下面没有任何修饰词，则表示主导词确定错误，必须另行选择。如：表皮的-见情况，指示这个主导词选择不对，要根据诊断提示的疾病情况重新确定主导词。第二种是“见”后跟着一个主导词，表示要按所提供的主导词查找。如：晚期效应-见后遗症。

（2）“另见”：在主导词之后出现“另见”有两种情况。第一种是“另见”后跟着“情况”，这时主导词下通常都有修饰词，在确定所有的修饰词都不适用的情况下，表明主导词选择不合适，需另行选择。如：毒性（中毒）-另见情况T65.9，下面有修饰词-蚕豆、-甲状腺、-休克综合征、-由于药物或非医药物质。第二种是“另见”后跟着一个主导词，这时主导词下也有修饰词，首先需要确定主导词是否适用。如果不适用，表明主导词选择不合适，则按所提供的主导词查找。如：心脏（另见病，心脏），下面有修饰词-瓣膜、-起搏器等。若无合适修饰词，则需查病-心脏。

索引中肿瘤形态学后面跟着“见”或“另见”通常是肿瘤部位编码的指引，如：癌肉瘤（M8980/3）-见肿瘤，恶性。

3.应仔细阅读主导词后面括号内的任何术语，以及“-”后面的修饰词，直到诊断中的所有信息都被考虑到了为止。

4.核对编码时注意查看：包括、不包括及注释性的短语。一般认为，没有不包括的指示，通常表示编码是正确的。

●编码　查找举例：

孕28周，尿道炎

主导词：尿道炎（前）（后）N34.2

核对第一卷：N30-N39小节下注释：不包括妊娠、分娩和产褥期（O23.-，O75.3，O86.2）

重新选择主导词：妊娠

—并发

——感染

———尿道O23.2

核对第一卷：O23.2妊娠期尿道感染

二、ICD-9-CM-3概述

（一）ICD-9-CM-3结构

1.类目表

大约90%为手术，10%为检查和治疗性操作。

2.汉语拼音字母顺序索引

索引是对类目表的重要补充，索引中包含有相当一部分手术和操作没有被列入类目表，只有查找索引才能得到其在类目表中的位置。

（二）索引的术语解释

1.主导词

也称主题词，是各类手术操作最重要的表达词语，用黑体字表示。主导词通常由操作类型担任，如切开、切除、插入、穿刺、修补、吻合、探查、缝合、冲洗、注射等。

2.修饰词

是指排列在主导词下面的有前导“—”的文字描述，修饰词按“—”的由少到多，分为次级和更细次级修饰词，每一级修饰词都是对上一级修饰词的补充。

（三）索引的排列

1.按主导词汉语拼音字母英文顺序排列

●首字拼音相同时，比较第二个字，以此类推。

●同音，则按四声的先后排列。

●同音同调，按汉字笔画多少排列。

●笔画相同，则随意排列。

2.主导词下按修饰词的汉语拼音字母英文顺序排列

●一级修饰词比较。

●一级下属的次级修饰词及更细次级修饰词只能在一级修饰词范围内进行同级比较。

3.索引编排的其他特点

以人名命名的手术名称有交叉索引，其编码放在英文条目下，中文无编码。且英文名称会放到索引顺序的最前面。

（四）专用术语

1.类目、亚目、细目

●类目：两位数编码，如：07　其他内分泌腺手术。

●亚目：三位数编码，如：07.0　肾上腺区的探查手术。

●细目：四位数编码，如：07.00肾上腺区的探查手术NOS。

2.另编码

类目表中“另编码任何同时进行的操作”或“另编…手术”是指某一手术同时做了其他手术，则其他手术也要另编一个手术码。另编又称也要编码，它是一个重要的指示词，提示在该编码下会出现伴随手术或操作。同时伴随的手术不能相互包括和省略，必须进行编码，并给出了编码的范围或具体编码。核对类目表时应注意此注释，提示不要将此编码遗漏。

3.省略编码

在类目表和索引中有时会遇到省略编码的指示，是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。

（五）符号

1.方括号［］

同义词、替换词或解释短语。如：55.23闭合性［经皮］［针吸］肾活组织检查。

2.圆括号（）

在疾病或操作的描述中，圆括号内的内容出现或不出现都不影响编码的指定。如：切除术（部分）—膀胱（部分）（节段的）（经膀胱的）（楔形）57.6。

（六）缩略语

1.NOS（not otherwise specified）

其他方面未特指，此未特指等同于“未详细说明”，必须结合分类轴心来分析具体未特指的成分，一般NOS是指所在位置分类轴心的内容不明确。比如：解剖部位、手术入路等。如：切除术—椎间盘NOS 80.50，核对类目表80.50为椎间盘切除术或破坏术，未特指的，即椎间盘手术的方式未特指。

2.NEC（not elsewhere classified）

不可分类在他处者，带有此类编码的类目、亚目或细目通常是一个笼统的分类，仅用于当编码员缺乏必要信息而不能将术语编码至更为详细的类目时使用。如：切除术—胰——部分的NEC 52.59其他部分胰腺切除术，即在不明确胰腺切除范围时使用。

NEC和NOS一般提示资料不完整，需要进一步在病案中查找。

（七）编码查找方法

第一步确定主导词，第二步通过索引查找编码，第三步在类目表中核对编码。编码查找注意事项：

1.确定主导词原则

（1）选择手术方式或操作方法，通常位于操作术语的尾部。如：食管胃吻合术（主导词“吻合术”）。

（2）某些器官的切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术等常常可以按全名称直接查找。如：胃切除术。

（3）以人名命名的手术可以直接查人名，也可以查手术的方式，部分还可以直接以手术为主导词查找。如：Davis手术。

2.索引中查找编码的方法，参见索引的排列

（1）按索引页眉找到相应的主导词。

（2）查找一级、次级或更细次级的修饰词。

3.核对编码时应注意章、类目或亚目中的“注释”“包括”和“不包括”等解释，它有可能提示手术操作编码需要改变。

●编码查找举例：

腹腔镜下附带阑尾切除术

主导词：阑尾切除术（伴引流）

—附带的

——腹腔镜47.11

核对类目表：47.11腹腔镜下附带阑尾切除术

（宋　萍　肖　莉）