第二节　疾病案例分析

案例一

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

先天性梅毒A50.900、神经梅毒A52.300

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，主要通过性接触传播。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官，是一种复杂的全身性疾病。梅毒根据传播途径不同分为胎传（先天性）梅毒与获得性（后天）梅毒，又可根据病程的发展分为早期、晚期梅毒（图1-1）。先天性梅毒是由垂直传播导致：①在孕期梅毒螺旋体通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿；②在分娩过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处可发生梅毒螺旋体的接触性感染。后天性梅毒主要由性接触、医源性等传播途径导致。可通过查看入院记录中既往史、家族史或冶游史等判断传播途径。

（二）ICD-10分类知识点

梅毒ICD分类与临床分类基本相似。其主要分类轴心：分类轴心一，先天性和后天性；分类轴心二，早期和晚期；分类轴心三，是否有症状。主要分类结构：

A50　先天性梅毒

A50.0　有症状的早期先天性梅毒

特指为早期或出生后两年内显现的任何先天性梅毒情况。

A50.1　潜伏性早期先天性梅毒

出生后两年内无临床表现而伴有阳性血清学反应、阴性脑脊液检验的先天性梅毒。

A50.2　未特指的早期先天性梅毒

出生后两年内的先天性梅毒NOS。

A50.3　晚期先天性梅毒性眼病

A50.4　晚期先天性神经梅毒［青少年神经梅毒］

A50.5　有症状的其他晚期先天性梅毒

A50.6　潜伏性晚期先天性梅毒

A50.7　未特指的晚期先天性梅毒

A50.9　未特指的先天性梅毒

A51　早期梅毒

A51.0　初期生殖器梅毒

A51.1　初期肛门梅毒

A51.2　其他部位的初期梅毒

A51.3　皮肤和黏膜二期梅毒

A51.4　其他二期梅毒

A51.5　潜伏性早期梅毒

A51.9　未特指的早期梅毒

A52　晚期梅毒

A52.0†　心血管梅毒

A52.1　有症状性神经梅毒

A52.2　无症状性神经梅毒

A52.3　未特指的神经梅毒

A52.7　其他有症状性晚期梅毒

A52.8　潜伏性晚期梅毒

A52.9　未特指的晚期梅毒

A53　其他和未特指的梅毒

A53.0　未特指的早期或晚期的潜伏性梅毒

A53.9　未特指的梅毒

梅毒临床分型与分期对应的ICD-10编码，见表1-1。

二、编码问题解析

第一卷示A50.9为未特指的先天性梅毒，A52.3为未特指的晚期获得性神经梅毒，前者表明梅毒为先天性，后者表明梅毒为获得性。本案例两编码同时出现，表达的梅毒分型相悖。故需查看病历，明确本案例患者梅毒分型。

入院记录（部分）

首先，本案例患者为出生仅5天的新生儿，入院记录示患者母亲孕前患有梅毒，且未规范治疗，故考虑该患者的梅毒是由母亲垂直传播导致，属于先天性梅毒。按照梅毒的临床分型与分期应归类于早期先天性梅毒，ICD编码范围应为A50.0-A50.2。A50.0-A50.2亚目下均有明确说明“特指为出生后两年内的先天性梅毒”，故分类至A50.9未特指的先天性梅毒不正确。其次，其他诊断有神经梅毒，表示该患者先天性梅毒侵犯了中枢神经系统，并发了神经系统症状，属于有症状的早期先天性梅毒，应分类于A50.0。因此原编码于A52.3未特指的晚期获得性神经梅毒不正确。

查看第三卷，本案例先天性梅毒与神经梅毒应合并编码至A50.0有症状的早期先天性梅毒。

编码查找过程：

主导词：梅毒（性）（后天性）

—先天性

——早期或出生后少于两年NEC

———有症状的A50.0

核对第一卷：A50.0有症状的早期先天性梅毒

神经梅毒是梅毒的重要临床表现，本案例神经梅毒可在A50.0下添加扩展码体现。

【案例最终编码】

案例二

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

双肺继发性肺结核A16.200x015、支气管扩张J47.x01、左主支气管狭窄Q32.300、肺炎J18.900

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，以肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见，占各个器官结核病总数的80%~90%，是最主要的结核病类型。

我国实施的结核病分类标准（WS196-2017）将结核病分为以下6类：

●原发型肺结核

●血行播散型肺结核

●继发型肺结核：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核

●结核性胸膜炎

●其他肺外结核：骨关节结核、肾结核、肠结核等

●菌阴肺结核

临床诊断结核病一般是通过细菌学或组织学证实，在临床上结核分枝杆菌的检查方法主要有以下几种：

●细菌学方法：痰、肺或支气管灌洗液、胸水、胃液等涂片或培养。

●组织学方法：病理学检查等。

●分子生物学方法：聚合酶链反应（PCR）技术、核酸探针检测等。

●免疫学检查：结核菌素试验、结核分枝杆菌抗体检测、γ-干扰素释放试验等。

（二）ICD-10分类知识点

1.结核病分类结构

A15　呼吸道结核，经细菌学和组织学证实

A15.0　肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养

结核性：

A15.1　肺结核，仅经痰培养所证实

A15.2　肺结核，经组织学所证实

A15.3　肺结核，经未特指的方法所证实

A15.4　胸腔内淋巴结结核，经细菌学和组织学所证实

A15.5　喉、气管和支气管结核，经细菌学和组织学所证实

A15.6　结核性胸膜炎，经细菌学和组织学所证实

A15.7　原发性呼吸道结核，经细菌学和组织学所证实

A15.8　其他呼吸道结核，经细菌学和组织学所证实

A15.9　未特指的呼吸道结核，经细菌学和组织学所证实

A16　呼吸道结核，未经细菌学或组织学所证实

A16.0　肺结核，细菌学和组织学检查为阴性

A16.1　肺结核，未做细菌学和组织学检查

A16.2　肺结核，未提及细菌学或组织学的证实

A16.3　胸腔内淋巴结结核，未提及细菌学或组织学的证实

A16.4　喉、气管和支气管结核，未提及细菌学或组织学的证实

A16.5　结核性胸膜炎，未提及细菌学或组织学的证实

A16.7　原发性呼吸道结核，未提及细菌学或组织学的证实

A16.8　其他呼吸道结核，未提及细菌学或组织学的证实

A16.9　未特指的呼吸道结核，未提及细菌学或组织学的证实

A17†　神经系统的结核

A17.0†　结核性脑膜炎（G01*）

A17.1†　脑膜结核瘤（G07*）

A17.8†　神经系统的其他结核

A17.9†　未特指的神经系统结核（G99.8*）

A18　其他器官的结核

A18.0†　骨和关节的结核

A18.1　泌尿生殖系统的结核

A18.2　结核性周围淋巴结病

A18.3　肠、腹膜和肠系膜淋巴结的结核

A18.4　皮肤和皮下组织结核

A18.5　眼结核

A18.6　耳结核

A18.7†　肾上腺结核（E35.1*）

A18.8　其他特指器官的结核

A19　粟粒性结核

A19.0　单个特指部位的急性粟粒性结核

A19.1　多个部位的急性粟粒性结核

A19.2　未特指的急性粟粒性结核

A19.8　其他粟粒性结核

A19.9　未特指的粟粒性结核

2.呼吸道结核（A15-A16）主要分类　轴心是实验室对结核分枝杆菌检查的证实情况，呼吸道外结核（A17-A18）分类轴心是结核发生部位（表1-2）。

3.结核病临床分类对应的ICD-10编码

●原发型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、菌阴肺结核：A15-A16

●血行播散型肺结核：A19

●其他肺外结核：A17-A18

4.呼吸道结核（A15-A16）结核分枝杆菌的检查方法对应的ICD-10编码

●细菌学方法、组织学方法：检出结核分枝杆菌（A15）、未检出结核分枝杆菌（A16.0）

●仅用分子生物学、免疫学等方法：检出A15.3、未检出A16.1-A16.9

二、编码问题解析

编码问题1：双肺继发性肺结核A16.200x015

肺结核的编码范围是A15.0-A15.3/A16.0-A16.2，确定亚目需查看结核病原学检查。

病历记录示：结核分枝杆菌的检查方法是痰涂片，结果为痰涂片找到抗酸杆菌+，因此不应编码至A16.2（肺结核，未提及细菌学或组织学的证实）。查看第三卷，本案例双肺继发性肺结核正确编码应为A15.0（肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养）。

编码查找过程：

主导词：结核，结核性

—肺

——确定的

———被显微镜下痰检查，伴有或不伴有痰培养A15.0

核对第一卷：A15.0肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养

编码问题2：支气管扩张J47.x01、肺炎J18.900

第一卷示J47为支气管扩张，不包括先天性支气管扩张（Q33.4）和结核性支气管扩张（近期疾病）（A15-A16）；J18.9为未特指的肺炎。本案例患者有继发性肺结核疾病基础，且临床上肺结核常表现出多种肺部体征，因此需查看上述疾病的诊断依据，判断该疾病是否由肺结核引起。

查房记录（部分）

首先，患者疾病诊断依据示：支气管扩张、肺炎都是在肺结核基础上发生的，结合患者胸部CT、纤维支气管镜检查等临床资料，考虑继发性肺结核导致上述疾病。因此，该患者的支气管扩张考虑为结核性支气管扩张，肺炎考虑为结核性肺炎，都属于A15.0-A15.3与A16.0-A16.2亚目下的情况。其次，本案例继发性肺结核已经痰涂片证实。

查看第三卷，本案例继发性肺结核、结核性支气管扩张、结核性肺炎均应编码至A15.0（肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养）。

编码查找过程：

主导词：结核，结核性

—肺炎型-见结核，肺

—支气管扩张-见结核，肺结核，结核性

—肺

——确定的

———被显微镜下痰检查，伴或不伴有痰培养A15.0

核对第一卷：A15.0肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养

结核性：

A15.0下注释表明，结核性支气管扩张、结核性肺炎均应分类于此。

编码问题3：左主支气管狭窄Q32.300

第一卷示Q32.3为先天性支气管狭窄。由于该患者为老年男性，且有肺结核基础，需考虑支气管狭窄是否应为继发性。从上述主治医师查房记录中的诊断依据显示，患者纤维支气管镜提示左主支气管狭窄，镜下可见肉芽组织、干酪样坏死组织阻塞支气管，且患者有肺结核基础，考虑是结核感染导致。故该患者左支气管狭窄不是先天性，是结核分枝杆菌感染支气管，导致支气管结核，进而产生结核性干酪样肉芽组织，从而导致支气管堵塞形成狭窄。因此本案例支气管狭窄本质上是支气管结核，查看第三卷，正确编码应为A15.5（喉、气管和支气管结核，经细菌学和组织学所证实）。

编码查找过程：

主导词：结核，结核性

—支气管

——伴有细菌学和组织学证实A15.5

核对第一卷：A15.5喉、气管和支气管结核，经细菌学和组织学所证实

【案例最终编码】

编码注意事项：

对结核病进行编码时，可先根据结核发生部位确定类目：呼吸道结核归类到A15-A16，非呼吸道结核归类到A17-A18，粟粒性结核归类到A19；呼吸道结核再根据结核分枝杆菌检测方法及被证实与否确定亚目，非呼吸道结核根据结核发生部位确定亚目。尤其需要注意的是呼吸道结核的常见肺部表现诊断，往往会被误分类到其他章节，应注意查看相关疾病的诊断依据，判断其是否由结核引起再进行编码。

案例三

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

艾滋病B24.x01、弓形虫脑炎B58.201†G05.2*、继发性肺结核A16.200、股骨头坏死M87.802、粒细胞减少D70.x00

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的简称，是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性传染病。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。

艾滋病导致的各种机会性感染及肿瘤包括：

●呼吸系统：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等。

●中枢神经系统：新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜炎等。

●消化系统：白念珠菌食管炎，沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎、感染性肛周炎，直肠炎等。

●口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。

●皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣等。

●眼部：CMV视网膜脉络膜炎、弓形虫性视网膜炎等。

●肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。

（二）ICD-10分类知识点

1.人类免疫缺陷病毒［HIV］病分类于B20-B24，其分类轴心是并发症：

B20　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的传染病和寄生虫病

B20.0　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的分枝杆菌感染

B20.1　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他细菌感染

B20.2　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的巨细胞病毒病

B20.3　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他病毒感染

B20.4　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的念珠菌病

B20.5　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他真菌病

B20.6　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的卡氏肺囊虫肺炎［肺孢子虫病］

B20.7　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的多发性感染

B20.8　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他传染病和寄生虫病

B20.9　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的未特指的传染病和寄生虫病

B21　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的恶性肿瘤

B21.0　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的卡波西肉瘤

B21.1　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的伯基特淋巴瘤

B21.2　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他类型的非霍奇金淋巴瘤

B21.3　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的淋巴造血和有关组织的其他恶性肿瘤

B21.7　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的多发性恶性肿瘤

B21.8　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他恶性肿瘤

B21.9　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的未特指的恶性肿瘤

B22　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他特指的疾病

B22.0　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的脑病

B22.1　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的淋巴组织间质性肺炎

B22.2　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的消瘦综合征

B22.7　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的分类于他处的多种疾病

B23　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他情况

B23.0　急性人类免疫缺陷病毒［HIV］感染综合征

B23.1　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的（持续的）全身性淋巴结病

B23.2　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的不可归类在他处的血液学和免疫学的异常

B23.8　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他特指的情况

B24　未特指的人类免疫缺陷病毒［HIV］病

2.艾滋病编码规则　当存在B20-B22中两个或两个以上类目的情况时：①类目相同，亚目不同，分类至该类目的.7；②类目不同，分类至B22.7；③B20-B22节内的编码作为附加编码以详细说明所列的逐一情况。

3.当相关的情况清楚地表明先于HIV感染的疾病，不应作为HIV的并发症编码，按一般疾病编码。

二、编码问题解析

HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。在ICD-10中，艾滋病的主要分类轴心是并发症，在编码前需确认其他诊断是否是HIV导致的并发症。

入院记录（部分）

查房记录（部分）

出院记录（部分）

上述病历资料示：该患者患艾滋病4年，并在此基础上相继确诊了股骨头坏死、继发性肺结核、弓形虫病及粒细胞减少，结合各疾病诊断依据，考虑股骨头坏死、继发性肺结核、弓形虫病是艾滋病导致的继发感染，粒细胞减少为艾滋病感染的继发性改变。按照编码规则，不应将HIV所引起的继发性肺结核等并发症与HIV病分别编码，应编码至B20-B24。

查看第三卷，弓形虫脑炎编码至B20.8人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他传染病和寄生虫病，继发性肺结核编码至B20.0人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的分枝杆菌感染，股骨头坏死编码至B23.8人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他特指的情况，粒细胞减少编码至B23.2人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的不可归类在他处的血液学和免疫学的异常。

编码查找过程：

主导词：人（类）

—免疫缺陷病毒［HIV］病（感染）

——导致

———弓形虫病B20.8

———结核病B20.0

———特指的情况NEC B23.8

———血液学异常NEC B23.2

核对第一卷：B20.0　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的分枝杆菌感染

B20.8　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他传染病和寄生虫病

B23.2　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的不可归类在他处的血液学和免疫学的异常

B23.8　人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的其他特指的情况

根据艾滋病的合并编码规则，弓形虫脑炎与继发性肺结核应合并到B20.7人类免疫缺陷病毒［HIV］病造成的多发性感染。主要治疗示患者入院后予以积极的抗HIV、抗弓形虫、抗结核等对症支持治疗，无法区分哪一种疾病的治疗更突出，故应选择B20.7作主要编码，B20.8与B20.0可作附加编码详细说明。

【案例最终编码】

案例四

【双重分类知识点回顾】

双重分类是指星号和剑号系统，将“传统的”病因编码加上剑号（†），将按临床表现分类的编码加上星号（*），作为辅助编码。这种双重分类只有在诊断用语中既包含病因也包含临床表现，而且后者自身又有其重要临床意义时才适用。剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现，剑号编码作为统计编码。本章没有星号编码的类目，但由于本章主要分类轴心是疾病病因，故存在伴随剑号编码列有分类于其他章的星号编码。

本章存在较多需要进行双重分类的情况，但临床在书写时往往将病因和临床表现书写为多个诊断，编码员在进行此类编码时，应注意将其进行合并编码。双重分类不仅存在于本章，也存在于其他章，如：2型糖尿病性白内障E11.3†H28.0*。

案例4-1

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

流行性腮腺炎B26.900、病毒性脑炎A86.x00、胰腺炎K85.900

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

流行性腮腺炎（mumps）是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征，主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起儿童脑膜炎、脑膜脑炎，青春期后可引起睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。流行性腮腺炎常见并发症包括神经系统并发症、生殖系统并发症以及胰腺炎、肾炎等。

（二）ICD-10分类知识点

流行性腮腺炎分类于B26类目，其分类轴心是并发症。

B26　流行性腮腺炎

B26.0†　流行性腮腺炎性睾丸炎（N51.1*）

B26.1†　流行性腮腺炎性脑膜炎（G02.0*）

B26.2†　流行性腮腺炎性脑炎（G05.1*）

B26.3†　流行性腮腺炎性胰腺炎（K87.1*）

B26.8　流行性腮腺炎伴有其他并发症

B26.9　流行性腮腺炎不伴有并发症

B26.0-B26.3整个亚目都适用双重分类，星号编码为流行性腮腺炎并发于其他系统的疾病。当诊断中出现流行性腮腺炎的并发症时，不应将流行性腮腺炎与其并发症分别编码。

二、编码问题解析

第一卷示B26.9为流行性腮腺炎不伴有并发症，A86为未特指的病毒性脑炎，K85.9为未特指的急性胰腺炎。由于本案例患者有流行性腮腺炎基础，流行性腮腺炎又常引起神经系统、生殖系统以及胰腺炎、肾炎等并发症。故在进行本案例疾病编码前，需先查看各诊断的诊断依据，判断其是否为流行性腮腺炎引起的并发症。

查房记录（部分）

首先，查看诊断依据后发现，该患者的病毒性脑炎、胰腺炎都是在流行性腮腺炎基础上发生的，考虑均为流行性腮腺炎的并发症，按ICD-10分类规则，不应将流行性腮腺炎与其并发症分开编码，应编码至B26类目。其次，病历记录显示已出现多个并发症，流行性腮腺炎也不应编码B26.9流行性腮腺炎不伴有并发症。

查看第三卷，病毒性脑炎、胰腺炎应分别与流行性腮腺炎合并编码至B26.2†G05.1*流行性腮腺炎性脑炎、B26.3†K87.1*流行性腮腺炎性胰腺炎。流行性腮腺炎不再单独编码。

编码查找过程：

主导词：流行性腮腺炎

—脑炎B26.2†G05.1*

—胰腺炎B26.3†K87.1*

核对第一卷：B26.2†G05.1*流行性腮腺炎性脑炎

B26.3†K87.1*流行性腮腺炎性胰腺炎

【案例最终编码】

案例4-2

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

麻疹B05.900、肺炎J18.900、急性喉炎J04.000

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，在我国法定的传染病中属于乙类传染病。主要临床表现为发热、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他症状及眼结膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。麻疹主要并发症有喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎、亚急性硬化性全脑炎等。

（二）ICD-10分类知识点

麻疹分类于B05类目，其分类轴心是并发症。

B05　麻疹

不包括：亚急性硬化性全脑炎A81.1

B05.0†　麻疹并发脑炎（G05.1*）

B05.1†　麻疹并发脑膜炎（G02.0*）

B05.2†　麻疹并发肺炎（J17.1*）

B05.3†　麻疹并发中耳炎（H67.1*）

B05.4　麻疹伴有肠道并发症

B05.8　麻疹伴有其他并发症

B05.9　麻疹不伴有并发症

B05.0-B05.3整个亚目都适用于双重分类，星号编码为麻疹并发于其他系统的疾病。当诊断中出现麻疹的并发症时，不应将麻疹与其并发症分别编码。需特别注意的是，由B05类目下的不包括表明，麻疹引起的亚急性硬化性全脑炎不应分类于B05，应编码至A81.1。

二、编码问题解析

第一卷示B05.9为麻疹不伴有并发症，J18.9为未特指的肺炎，J04.0为急性喉炎。由于本案例患者有麻疹基础，麻疹又常引起喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎等并发症。故在进行本案例疾病编码前，需先查看各诊断的诊断依据，判断其是否为麻疹引起的并发症。

查房记录（部分）

查看诊断依据后发现，该患者肺炎、急性喉炎都是在麻疹基础上发生的，考虑均为麻疹的并发症。按ICD-10分类规则，不应将麻疹与其并发症分开编码，应编码至B05类目。同时，病历记录显示已出现多个并发症，麻疹也不应编码B05.9麻疹不伴有并发症。

查看第三卷，肺炎、急性喉炎应分别与麻疹合并编码至B05.2†J17.1*麻疹并发肺炎，B05.8麻疹并发其他并发症。麻疹不再单独编码。

编码查找过程：

主导词：麻疹

—伴有

——并发症NEC B05.8

——肺炎B05.2†J17.1*

核对第一卷：B05.2†J17.1*麻疹并发肺炎

B05.8　麻疹并发其他并发症

【案例最终编码】

案例4-3

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

带状疱疹B02.900、病毒性脑炎A86.x00、左眼结膜炎H10.900

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

带状疱疹（herpes zoster）是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征，多见于成人。带状疱疹可发生于任何感觉神经分布区，但以脊髓胸段常见，皮疹部位常见于胸部，约占50%，其次为腰部和面部。带状疱疹皮疹多为一侧性，很少超过躯体中线，罕有多神经或双侧受累发生。

水痘-带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支，发生眼带状疱疹，病后常发展成角膜炎与虹膜睫状体炎，若发生角膜溃疡可致失明。病毒侵犯脑神经，可出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹等。50岁以上带状疱疹患者易发生疱疹后神经痛，可持续数月。免疫功能缺陷者或恶性肿瘤患者还可发生播散性带状疱疹，表现为除皮肤损害外，伴有高热和毒血症，甚至发生带状疱疹肺炎和脑膜炎，病死率高。

（二）ICD-10分类知识点

带状疱疹分类于B02，其亚目分类轴心为并发症。

B02　带状疱疹

B02.0†　带状疱疹脑炎（G05.1*）

B02.1†　带状疱疹脑膜炎（G02.0*）

B02.2†　带状疱疹累及其他神经系统

B02.3　带状疱疹眼病

B02.7　播散性带状疱疹

B02.8　带状疱疹伴有其他并发症

B02.9　带状疱疹不伴有并发症

B02.0-B02.2整个亚目适用于双重分类，星号编码为带状疱疹并发于其他系统的疾病。当诊断中出现水痘-带状疱疹病毒引起的疾病时，不应将其与带状疱疹分别编码。

二、编码问题解析

第一卷示B02.9为带状疱疹不伴有并发症、A86为未特指的病毒性脑炎、H10.9为未特指的结膜炎。由于本案例患者有带状疱疹基础，水痘-带状疱疹病毒常侵犯多种神经引起角膜炎、虹膜睫状体炎、面瘫等疾病。故在编码本案例前，需先查看各诊断的诊断依据，判断其是否为水痘-带状疱疹病毒感染引起的并发症。

查房记录（部分）

查看诊断依据后发现，结合患者的皮疹表现、脑脊液检查结果等，考虑该患者病毒性脑炎、左眼结膜炎都是由水痘-带状疱疹病毒感染引起。按ICD-10分类规则，不应将水痘-带状疱疹病毒引起的疾病与带状疱疹分别编码，应编码至B02类目。同时，病历记录显示已出现多个并发症，带状疱疹也不应编码B02.9带状疱疹不伴有并发症。

查看第三卷，病毒性脑炎、左眼结膜炎应分别与带状疱疹合并编码至B02.0†G05.1*带状疱疹脑炎、B02.3†H13.1*带状疱疹性结膜炎。带状疱疹不再单独编码。

编码查找过程：

主导词：带状疱疹-见疱疹（性），带状疱疹

疱疹（性）

—带状

——脑炎B02.0†G05.1*

—结膜炎B02.3†H13.1*

核对第一卷：B02.0†G05.1*带状疱疹脑炎

B02.3†H13.1*带状疱疹性结膜炎

【案例最终编码】

案例五

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

急性咽炎J02.900

一、ICD-10分类知识点

B95-B97细菌、病毒和其他传染性病原体，分类轴心是病原体，其他传染性病原体是指除细菌、病毒外的特指的微生物。

B95　链球菌和葡萄球菌作为分类于其他章疾病的原因

B96　其他细菌性病原体作为分类于其他章疾病的原因

B97　病毒性病原体作为分类于其他章疾病的原因

B95-B97编码规则为：

● B95-B97不能作为主要编码；

●当需要表明分类于他处疾病中的传染性病原体时，B95-B97可作为补充或附加编码使用；

●若这些病原体引起未特指部位的感染应分类于第一章的其他地方，如：仅诊断链球菌感染，应分类于A49.1。

二、编码问题解析

急性咽炎分类于J02，其分类轴心是病原体，即是按病因分类。而临床上针对各种病原体引起的急性咽炎常下笼统的咽炎诊断，故在编码急性咽炎时，需查看诊断依据及病原学检查报告。本案例急性咽炎编码J02.9，归类到未特指的急性咽炎，未指出具体病原体，故需查看病历，看是否可以明确急性咽炎的病因。

日常病程（部分）

查看病历后发现，患者病原学检查提示流感嗜血杆菌、腺病毒感染，但临床上无法明确是其中哪一种病原体导致急性咽炎的发生，根据处理描述，患者急性咽炎考虑为联合感染。故原编码J02.9错误，应修正为J02.8其他特指病原体引起的急性咽炎，同时该亚目下注明可附加B95-B97标明传染性病原体。本案例可增加编码B96.3流感嗜血杆菌作为分类于其他章疾病的病因，B97.0腺病毒作为分类于其他章疾病的病因来说明引急性咽炎的病因。

编码查找过程：

主导词：流感嗜血杆菌，作为分类于他处疾病的病因B96.3

腺病毒，作为分类于他处疾病的病因B97.0

核对第一卷：B96.3　流感嗜血杆菌作为分类于其他章疾病的病因

B97.0　腺病毒作为分类于其他章疾病的病因

【案例最终编码】

（谢冰珏）