四、现代温热病卫气营血传变特点和辨证治疗

清代名医叶天士的卫气营血辨证，是中医温病辨证和治法学的重要内容，现代中医临床将此辨证方法普遍用于指导温热病（包括细菌感染、病毒感染及传染病等）的治疗。随着抗生素、解热镇痛药及糖皮质激素的广泛应用，现代温热病的临床特征发生了明显的变化。现代中医临床如何运用卫气营血辨证指导温热病治疗的选方用药，如何根据具有代表意义的临床症状、体征进行卫气营血辨证，需要结合现代温热病的临床特点归纳分析。

1.现代温热病初起多见卫、气同病

在现代中医临床诊疗中，除普通感冒外的多数温热病患者，就诊时极少仅见典型的卫分证（如发热、咳嗽、咽痛、微恶风寒等症状），即使流行性病毒性感冒早期，亦较多见卫气同病，即卫分证不明显，或仅有微恶风寒、咽痛，但气分证的发热、汗出、舌红、苔黄或黄腻、脉数有力等表现却较突出。此时治疗当辛凉宣散与清解气分邪热并用，选方银翘散、桑菊饮合白虎汤、竹叶石膏汤、黄连解毒汤等加减。脏腑热盛者根据所在脏腑加减用药，在肺用黄芩、鱼腥草、蒲公英；在心用黄连、栀子、淡竹叶；在肝用龙胆草、栀子；在脾胃用黄连、石膏；热结于阳明，则结合大黄、芒硝等通腑泻下治之。临床用药要谨防两个极端：一是拘泥于初起有卫分证而不敢用清热解毒之品，一味辛凉透散；二是一见发热，即投以重剂苦寒药物，一味苦寒清热。此时应卫气双解、辛凉宣透而不过于耗散，清气分热邪的同时给邪热以出路。

2.现代温病气分热重而单纯清热不效者，多挟湿邪

某些温热病如流感、病毒性肺炎、严重急性呼吸综合征（SARS）以及新型冠状病毒感染等，病邪在气分阶段如发热重而单用清热解毒效果不明显，此时应详细诊察，辨识是否兼有湿邪。若见舌苔白腻、白厚、黄腻、浊腻，甚至舌苔无厚腻或黄腻，仅见午后发热，汗出齐颈而还，口不干渴者，多应考虑有湿浊之邪阻遏肌腠、经络、中焦或膜原，治疗当视湿邪所在部位不同给予相应治疗：上焦者治以宣化，中焦者治以苦燥，下焦者治以淡渗，因势利导、使湿去热孤。在此基础上配合清热解毒之法，则邪热易去。方可选藿朴夏苓汤、达原饮、三仁汤、甘露消毒丹等。此时用药切忌一味苦寒，过于苦寒，则寒遏阳气，使气化不利，湿与邪热胶结，反使湿邪缠绵、疾病难愈。

3.现代许多温病发病似伏气温病，初起即见邪热直入营血

现代许多温热病患者发病具有古人所述的“伏气温病”特点，如病毒性心肌炎、SARS、新型冠状病毒感染及其他一些病毒感染性疾病，在发病前多有一定的潜伏期，至发病出现临床症状，病邪多已在营分血分。伏气温病之邪热发于内在伏邪，邪既可外出达于气分，亦可直接燔灼于营血，致热盛动血、血络破损，造成各种营血症状；同时热灼阴津、热血互结，致营血凝涩，亦有瘀血的表现。若邪热所致营血症状随热势渐退，则疾病向愈；若烦躁、谵语、昏愦不减，则疾病恶化。究其原因：一是伏热重而蕴郁过深，外热虽去而营血分邪热闭阻于内；二是邪热耗阴伤津，阴血枯竭不能托邪外出；三为热邪与湿邪互结，难解难去，上蒙清窍。如属前者，应加大清热凉血解毒之力，用水牛角、人工牛黄、生地黄、紫花地丁、蒲公英、板蓝根等，同时加透邪外出之品，以透解郁热，但要注意不可因药物过寒而留邪。如属营阴虚，则多兼瘀，其治疗应用大剂养阴凉血散瘀之药，重用生地黄、玄参等，同时用凉血散瘀药赤芍、牡丹皮、丹参等。邪热与湿邪胶结，则其治疗应加芳香化湿、透邪外出之品，如藿香、佩兰、生薏苡仁、荷梗等。

4.营血分证要注重舌象诊察，不必拘泥于斑疹、出血和神志改变

温病中营分证与血分证并没有本质的区别，所以在温热病的严重阶段，临床多诊断为“邪入营血”。传统的营分证主要症状是：身热夜甚、斑疹隐隐、烦躁、时有谵语、舌质红绛、苔黄、脉细数；血分证则出血见症更明显，神志症状更重。现代中医临床温热病辨证“邪入营血”，不能皆以神志改变和出血见症为标准。传统中医邪热入营血证似可包括三个方面的病理改变：一为邪热入营血，上扰心神；二为邪热入营血，迫血妄行；三为邪热与营血互结，致血行艰涩瘀滞。故同是营血分证，临床症状和舌脉可以有很大的差异。舌为心之苗，《世医得效方》云：“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器，络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之。”说明五脏百脉皆汇集于舌，故舌的色泽变化能较好地反映机体营血运行的状态。结合现代中医临床，邪热迫血妄行和神志改变，多见于温热病的危重状态，如感染性休克、弥散性血管内凝血等。但从一般温热病而言，较多见的是邪热与营血互结，表现在舌象上为舌质红或红绛、暗红、紫暗，舌上有瘀斑、瘀点，不一定皆有出血和神志改变。临床许多感染性疾病，如病毒性心肌炎、病毒性肝炎、SARS，甚至于新近流行的新型冠状病毒感染，多可见舌质红或红绛、暗红、紫暗，舌上有瘀斑、瘀点，而出血和神志改变不十分明显，但是用清热、凉血、散瘀之法多可获得较好的疗效，此可作为营血分病变不一定有出血和神志改变这一认识的佐证。此外，在某些温热病中，有时即使有神志改变，也不一定属营血分证。湿热阻于中焦或膜原，三焦气机不畅、清阳不升、清窍被蒙、痰热扰心，同样会有神志昏蒙、烦躁、不寐、癫狂等，此时多伴有舌苔白厚、浊腻、黄腻、黄燥，舌体往往胖大。临床治疗以清化中焦湿热、透达膜原为法，选用达原饮、草果知母汤等，可获满意疗效。温热病热结阳明，上扰心神，亦可出现谵语、神昏、循衣摸床等神志改变，此时多有舌苔黄燥、焦黑起刺。临床治以通腑泻热，选用承气汤类方加减，使邪热去则神自安。因此，温热病营血分证不一定必须有出血见证和神志改变，有了神志改变也不一定属于营血分证，临证必须四诊合参，尤其要重视舌象的辨析。

5.急性温热病早期多可见气血同病

一些较严重的急性感染性疾病，如重型流行性感冒、重型病毒性肝炎、SARS、新型冠状病毒感染等，其临床发展过程往往不是按卫、气、营、血四个阶段逐一传变，常常在发病初期既可见高热、汗出等气分大热的表现，又有斑疹、神昏、舌质红绛、紫暗，或有瘀斑瘀点等邪入营血的表现。此时辨证属气血两燔或气血同病，治疗当气血同治，清热解毒与凉血散瘀并用，方可选白虎汤合清营汤、犀角地黄汤、化斑汤、清瘟败毒散加减化裁治疗。已故著名中医姜春华教授倡导温热病截断扭转治法，即温病早期卫气分病发热时，即可用大剂清热解毒或凉血解毒药。热毒之邪侵犯人体，尤其是现代的一些流行性传染性疾病，最易侵营入血，即使没有神昏谵语、斑疹、尿血、便血、舌质红绛、发绀等症状，亦多见有潜在的营血运行异常的病理改变，如血液成分或血液流变学的异常，早期适时运用清气凉血散瘀的方药，对防止病情进展恶化具有重要的意义。