三、肾小球疾病的病理分类

目前原发性肾小球疾病病理分类方法不一，1982年世界卫生组织对原发性肾小球疾病的病理进行分类，1995年又进行了修订。

（一）儿科常见原发性肾小球疾病病理分类

1.轻微的肾小球异常

（1）微小病变（minimal change）：

光镜下肾小球形态正常或缺乏明显的病变；电镜下肾小球上皮细胞呈弥漫性足突融合；免疫荧光检查多为阴性。临床上多表现为单纯性肾病综合征，对糖激素治疗敏感。

（2）肾小球轻微病变（minor change）：

光镜下肾小球呈弥漫节段的或局灶的轻微病变，一般表现为系膜细胞的轻度增生，可伴有或无基质的增多；电镜下有时在不同部位出现电子致密物，也可无特异改变；免疫荧光检查有时可在不同部位见到强弱不等、种类不一的免疫球蛋白沉积，有时阴性。临床上多表现为轻微蛋白尿、血尿。

2.局灶性/节段性病变

（1）局灶性肾小球肾炎（focal glomerulonephritis）：

光镜下肾小球病变呈局灶性、节段性分布，病变性质可为细胞增生、坏死及纤维化等；电镜下除上述病变外，有时在不同部位出现电子致密物；免疫荧光检查常见免疫球蛋白及补体在肾小球不同部位沉积。临床上多表现为血尿。

（2）局灶性节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis）：

光镜下肾小球病变呈局灶性节段性肾小球血管袢硬化灶或玻璃样病变区，细胞可不发生明显增生，晚期可发展为球性硬化；电镜下可见弥漫的上皮细胞足突融合，并伴有系膜基质节段性增多；免疫荧光检查表现为局灶性巨块状或粗颗粒状IgM和C3沉积，有时阴性。临床上多表现为激素耐药型肾病综合征。

3.弥漫性肾小球肾炎

（1）膜性肾病（membranous nephropathy）：

病理特征：光镜病理改变位于肾小球毛细血管袢，以上皮细胞下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜增厚和变形，一般无系膜、内皮或上皮细胞的增生，亦无细胞浸润；电镜下可见上皮下排列有序的电子致密物，基膜呈钉突样改变；免疫荧光发现IgG和C3呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿基底膜分布，较少见IgM和IgA沉着。临床上多表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿。膜性肾病的病理分期如下。

1）膜性肾病Ⅰ期

A.光镜：HE、PAS染色时肾小球毛细血管壁基本正常，PASM染色时可见节段分布的细小的上皮下嗜复红物，未见“钉突”，内皮细胞、系膜细胞及袢腔多不受累。

B.免疫荧光：病变明显，可见免疫球蛋白及补体沿基膜分布，有时呈假线性改变。

C.电镜：上皮下电子致密物小，形态不规则，稀疏分布，基膜致密层正常，“钉突”不明显，壁层上皮细胞改变明显，胞质富细胞器，邻近致密层的脏层上皮足突增宽，内见较多聚集的微丝。

2）膜性肾病Ⅱ期

A.光镜：肾小球毛细血管袢基膜弥漫均匀一致增厚，上皮侧梳齿状“钉突”形成，弥漫分布。

B.免疫荧光：同Ⅰ期病变一样，免疫复合物呈颗粒状弥漫分布于基膜上皮侧，高倍镜观察有时呈纤细的颗粒，因此可呈假线性样分布。

C.电镜：上皮侧电子致密物及“钉突”显而易见，它们的大小、形态多较规则，均匀一致性分布，因此，脏层上皮细胞胞质丰富，含较多细胞器，足突融合，系膜区尚属正常。

3）膜性肾病Ⅲ期

A.光镜：肾小球毛细血管袢基膜明显增厚，“钉突”较大，多数区域融合，连接成片，好像一层新形成的基膜将沉积物包绕。

B.免疫荧光：肾小球毛细血管袢上皮侧沉积物体积增大，散在分布，逐渐融合于基膜之中，废弃的肾小球中也可见阳性的免疫球蛋白和补体。

C.电镜：肾小球基膜致密层明显增厚，外侧缘（上皮侧）不规则，增厚的致密层中及上皮侧仍可见电子致密物。脏层上皮细胞足突融合，微绒毛化均较Ⅱ期病变明显。

4）膜性肾病Ⅳ期

A.光镜：HE、PAS染色时肾小球毛细血管壁基本正常，PASM染色时可见节段分布的细小的上皮下嗜复红物，未见“钉突”，内皮细胞、系膜细胞及袢腔多不受累。

B.免疫荧光：病变明显，可见免疫球蛋白及补体沿基膜分布，有时呈假线性改变。

C.电镜：上皮下电子致密物小，形态不规则，稀疏分布，基膜致密层正常，“钉突”不明显，壁层上皮细胞改变明显，胞质富细胞器，邻近致密层的脏层上皮足突增宽，内见较多聚集的微丝。

5）膜性肾病Ⅴ期：

光镜、免疫荧光及电镜均恢复正常。

（2）增生性肾小球肾炎

1）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）：

光镜下可见系膜细胞增生，伴或不伴系膜基质增多，呈弥漫性分布，使系膜区域加宽。毛细血管壁无明显变化。有时伴有局灶性节段性肾小球硬化。免疫荧光可见IgG和C3在系膜区沉积，有时可见IgM沉积。电镜下可见系膜细胞和系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积。临床上多表现为无症状性血尿和/或蛋白尿及慢性肾小球肾炎，重者可表现为肾病综合征。

2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）：

光镜下病变为弥漫性，双侧肾小球广泛受累，肾小球体积增大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及中性粒细胞、单核细胞浸润，有时伴有脏层上皮细胞的增生变；电镜下肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，有散在的电子密度高的沉积物在脏层上皮细胞和肾小球基底膜之间，呈驼峰状，沉积物也可位于内皮细胞下或基底膜内，沉积物表面的上皮细胞足突融合消失，有时基底膜内侧内皮细胞下和系膜内也可见小型沉积物；免疫荧光检查可见肾小球基底膜和系膜区有散在的IgG和补体C3沿毛细血管壁呈不均匀的粗颗粒沉积。临床上多表现为急性链球菌感染后肾小球肾炎。

3）膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis）：

光镜下可见系膜增生，毛细血管壁增厚，肾小球呈分叶状，故又称分叶性肾炎，其病理改变的主要特点是系膜细胞增生、毛细血管壁增厚及基底膜双轨。根据电镜下电子致密物沉积的部位可将膜增生性肾小球肾炎分为3型：Ⅰ型为内皮下致密物沉积；Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积；Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现。免疫荧光检查可见C3及较弱的IgG、IgM在系膜区及毛细血管壁沉积。临床上多表现为以急性肾炎综合征起病后逐渐以肾病综合征为主要所见，病程中常伴血补体C3下降，并可呈慢性肾炎的进展过程。

4）新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis）：

光镜下可见大多数肾小球（超过50%）有新月体形成，毛细血管壁常见坏死、断裂及挤压现象；电镜下有时可见电子致密物沉积于不同部位，或基膜的变性、坏死及断裂；免疫荧光检查于新月体处可见纤维蛋白原，免疫球蛋白可于毛细血管壁呈颗粒状或线性沉积。临床上多表现为急进性肾炎。

（3）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）：

光镜下可见多数肾小球硬化和废弃，电镜及免疫荧光无特异性发现。临床表现为肾衰竭。

（二）儿科常见继发性肾小球疾病病理分类

继发性肾小球疾病的病理改变，尽管种类繁多，但基本改变与原发性肾小球疾病相同，并可呈现各自特征性改变，详见相关章节。

（张宏文　丁　洁）