五、热点聚焦

（一）发展动态

1.动态血压监测（ABPM）对鉴别血尿来源的临床意义

该研究认为100%肾小球性血尿患者24小时ABPM昼夜血压曲线规律呈非勺型，而91.3%非肾小球性血尿患者呈勺型状态。且ABPM监测不受时间、地点限制，不受血尿程度及主观因素影响。另有文献认为孤立性血尿患者与正常对照组对比，ABPM监测结果未见显著性差异，因此ABPM监测对于血尿的诊断意义尚需进一步大样本研究。

2.尿红细胞平均体积（MCV）

若MCV＜72fl且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感度为95%，特异度为96%，且可克服检测者主观的误差（正常血红细胞MCV 80～94fl）。

3.尿红细胞容积分布曲线（EDVC）（血细胞自动分析仪）

肾小球性血尿高峰在低容积区（＜70fl），且呈偏态分布；非肾小球性血尿高峰在高容积区（＞70fl），多呈正态分布。前者呈不对称分布图形，且尿红细胞平均容积明显低于外周血红细胞平均容积；后者呈对称分布图形，尿红细胞平均容积与外周血红细胞平均容积无明显差异。此方法不受操作者主观因素及尿pH值及比重影响，对判断血尿来源确有实用价值，总诊断符合率93%。

4.免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆TH蛋白

TH蛋白由远端肾小管排泌，肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白。THP是肾小管髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白。采用临床病理免疫染色中常用的SP法检测尿红细胞THP免疫染色来确定血尿来源，结果判定时在显微镜下计数观察红细胞不少于50个，阳性细胞呈棕黄色，而阴性细胞不着色。着色红细胞＞0.70判定为肾小球性血尿，着色红细胞＜0.3为非肾小球血尿，介于两者间为混合性血尿。此法鉴别肾小球性与非肾小球性血尿的灵敏性和特异性较高，并具有成本低廉特点。

5.尿蛋白测定对血尿定位诊断

对于一个血尿患儿来说，如果尿中同时有蛋白，则可推断是肾小球性血尿。取新鲜离心晨尿，肉眼血尿患儿其尿蛋白浓度＞0.4g/L，镜下血尿患儿其尿蛋白浓度＞0.2g/L，提示为肾小球疾病所致的血尿。如果镜下血尿患儿其蛋白尿等于或超过轻度（+），肉眼血尿患儿其蛋白尿等于或超过中度（++），则为同时伴有蛋白尿，可推断为肾小球性血尿（低渗尿引起溶血者除外）。在肉眼血尿，尤其在重度肉眼血尿时，有时可因尿渗透压低，尿红细胞溶解，血红蛋白（属于β-球蛋白）逸出而出现蛋白尿，易被误诊为肾小球性血尿。此时可作尿蛋白电泳检查加以区别。如电泳发现β-球蛋白增加，则其蛋白尿可能为尿中红细胞溶解所致。

6.尿红细胞电泳

有研究指出测定肾小球性和非肾小球性血尿红细胞电泳时间各有（20.65±1.73）秒和（27.28±l.67）秒，差异非常显著，其诊断符合率分别为96.5%和97.7%，并极少出现重叠现象（占5.8%）。因此，测定尿红细胞电泳时间以鉴别血尿来源是一种简便而可靠的实验室方法，值得临床推广应用。

7.棘细胞的辨认

近年来有学者提出一种被称为棘细胞的异形红细胞，其特征为细胞大小不等，胞膜破裂，结构改变，形成面包圈、口形、花环形等，附有一个或多个芽胞突出。棘细胞几乎只见于肾小球性血尿，以棘细胞＞0.05诊断肾小球性血尿特异性高达98%左右。该细胞形态特殊易辨认，能避免检查者对于不典型异形红细的判断误差，可作为肾小球性血尿的特异标志。

（二）争议焦点

1.镜下血尿的定义需统一

国外镜下血尿标准为离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞个数≥5（≥5/HPF），国内镜下血尿标准为离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞个数≥3（≥3/HPF），或非离心尿液每高倍视野下的红细胞个数≥1（≥1/HPF）或尿沉渣计数每毫升超过8 000个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿红细胞计数超过50万，要求2周内检查3次，至少有2次需达到上述标准。

2.尿中红细胞形态学检查

是区分肾小球性与非肾小球性血尿最常用的方法，但在定义均一型红细胞或多形型红细胞数占红细胞总数的比例为多少时是有分歧的，有作者认为小于20%，与文中提及的小于30%是不一致的，有待进一步研究。

3.血尿何时进行肾活检仍需达成共识

血尿患儿经过各种检查排除了非肾小球性血尿后，对发病时间短与尿中红细胞数少的单纯肾小球性血尿患儿，不需行肾穿活检检查，只需观察与定期复查；对持续或间断性血尿6个月以上与离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞数≥10（2周内检查有2次尿检查达到此指标），仍未能明确诊断者、持续镜下血尿＞6个月或持续肉眼血尿＞1个月或对于持续性肾小球性血尿伴有蛋白尿、伴高血压及氮质血症或急性肾损伤、伴持续低补体血症者或有家族史可考虑肾活检。

4.肾小球血尿是否需要治疗及预后观点上有异议

大部分专家认为持续性肾小球血尿，尿中红细胞计数少（离心尿红细胞数每高倍镜视野下＜10个），无临床症状是一个良性经过不需要治疗，只需长期随访与观察即可，预后是好的；而少部分专家认为需积极治疗，即使单纯镜下血尿，尿细胞数很少，部分病例仍表现为进行性进展，最终发展至肾衰竭，预后并非均良好，提出对有此危险因素的患儿尽早行肾穿刺活检，有助于发现病理类型偏重的病例，以便早期干预治疗。

（三）疑难问题

1.首先分清是真性血尿还是假性血尿，查尿中红细胞计数或形态即能明确。

2.哪些药物易引起血尿？明确的药物有氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素等）、磺胺类药物（如复方新诺明等）、第一代或第二代头孢类药物（如先锋Ⅳ号等）、其他药物如阿司匹林、氯芬黄敏片等及不确定药物，均可引起肾损害出现血尿，对使用此类药物出现血尿的患儿，需查尿常规发现尿上皮细胞或管型或肾小管功能，如尿NAG酶或尿RBP等增高，一旦异常即考虑与药物有关，必要时行肾活检了解病变的程度。

3.对有小年龄（特别是小于1岁）或有家族史血尿的患儿，是否需要尽早进行基因检测：建议行相对应的基因检测，只有明确诊断才能指导治疗与判定预后。

4.尿分析仪检查潜血阳性并不等于血尿，目前常用尿液分析仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量，但当尿中存在还原物质（如维生素C＞50mg/L），可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。且健康人1.8%～5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行。强调尿潜血试验仅为血尿的过筛检查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做尿沉渣镜检。诊断血尿必须依据尿液镜检有红细胞超过正常范围。

5.红细胞膜分子变化及其在血尿发生过程中的作用值得进一步研究，但目前尚未见相关研究报道。

6.有时急性肾炎早期肉眼血尿、慢性肾衰竭和用强利尿剂等虽为肾小球性疾病，但尿红细胞可呈均一性。而有时肾结石血尿可呈多形性，IgA肾病可为双相性。另外观察者对红细胞碎片和轻微畸形红细胞的主观判断及识别能力不同、尿红细胞量、尿渗透压、尿pH值、离心过程损伤等均可影响两者鉴别。

（夏正坤　高春林）