第一节　整形外科手术的常用麻醉方法

实施整形手术时，根据手术的范围、大小和患者的配合情况，可以采用局部麻醉、区域神经阻滞、椎管内阻滞麻醉、局部麻醉辅助镇静镇痛技术和全身麻醉等各种麻醉方式。局部麻醉对生理干扰小、易于管理、恢复快，多用于体表和眼、耳、鼻的短小手术；局部麻醉时辅助使用镇静镇痛药物，可以减轻患者的焦虑和恐惧，增强局部麻醉的效果，扩大局部麻醉的使用范围；手术范围局限的肢体手术可以选用区域神经阻滞或硬膜外阻滞等麻醉方法；由于整形外科手术头面部比例大、儿童多、手术时间较长、操作精细，较多手术还需要在全身麻醉下完成。

一、麻醉前准备

1.麻醉前患者评估

（1）病史：

询问患者的吸烟、饮酒、过敏、恶性高热家族史和手术麻醉史，近期是否有上呼吸道感染病史。了解是否发生过困难插管及解决的方法。了解是否合并慢性疾病、接受治疗与否、目前病情的控制及使用药物的方案和剂量。

（2）查体：

评估患者的精神状态，生长、发育情况；测量血压、脉率、呼吸频率、仔细进行心肺听诊；了解与麻醉操作相关的情况，如张口度、门齿状态、颌骨的发育情况、舌体形态、悬雍垂的能见度、口咽部是否红肿、异常分泌物以及甲颊距离、颈部性状、活动度等。

（3）实验室检查：

常规检查血型、血常规、出凝血时间、肝肾功能以及心电图、胸片、电解质等各种实验室检查，必要时行超声、CT或核磁检查。

2.麻醉前准备

成人择期手术前禁食8h，禁饮2h。小儿禁食6h，禁饮2h。牛奶属于固体食物，禁食6h。手术前仔细核对患者姓名、性别、年龄、体重、手术名称、麻醉方法。估计手术较长、失血较多患者需留置导尿管、准备有创动静脉穿刺测压。准备气管插管的全套设备和物品，准备实施麻醉方式所需要的各种物品和药品。整形外科手术患者特别是美容手术患者多数身体健康，主要是解决外形问题，对手术和麻醉风险的顾虑较大，心理问题多，术前需要耐心解释。

3.麻醉前用药

为达到麻醉过程平稳，减少患者精神紧张，消除焦虑、恐惧心情，增强镇静镇痛和止涎效果，在麻醉前可以使用适当的药物。此外，麻醉前用药还可以获得增强患者对局部麻醉药物毒性的耐受，减少麻醉药物的用量，维持自主神经的稳定等效果。临床麻醉时根据患者的一般情况，手术的种类以及麻醉方法，选择使用2～3种药物，通常使用较多的是镇静安定类药物、镇痛药物和抗胆碱能药物。

二、局部麻醉

局部麻醉是在保持患者意识清楚的情况下，将局部麻醉药注射于手术部位，或注射在支配手术区域的神经或神经干，使局部出现神经传导功能阻滞及感觉丧失的麻醉方法。具体内容详见本章第二节。

三、椎管内麻醉

广义上讲椎管内麻醉也属于局部麻醉的范畴，但因其独特的解剖特点而单归一类。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉（简称“腰麻”）都属于椎管内麻醉。椎管是椎骨和周围韧带围成的管状结构，内有脊髓，脊髓周围依次有软脊膜、蛛网膜和硬脊膜包裹，硬脊膜和蛛网膜毗邻，比较紧密。椎骨和周围韧带与硬脊膜之间的潜在性间隙称为硬膜外腔，蛛网膜与软脑膜之间的潜在性间隙称为蛛网膜下腔。经椎骨间穿刺把局麻药注入硬膜外腔即硬膜外麻醉，把局麻药注入蛛网膜下腔即蛛网膜下腔麻醉。

四、镇静镇痛麻醉

局麻手术时，多数患者存在不同程度的紧张和焦虑，部分患者甚至因而拒绝治疗。而适量使用镇静镇痛药物可以使患者在手术过程中保持镇静，减轻术中的恐惧和焦虑，消除伤害性刺激的记忆，增强局部麻醉的效果，显著提高患者的舒适度，扩大局部麻醉的使用范围。而生命指征的实时监测和调控，能进一步提高手术的安全性。

（一）镇静镇痛的目的

1.监护并确保患者术中生命安全。

2.降低患者术中不舒适感或疼痛感。

3.减轻治疗对患者心理带来的不良刺激，消除不愉快经历的记忆。

4.提高患者对不良刺激的耐受性。

5.缩短患者麻醉后恢复时间，减少医疗花费。

（二）镇静镇痛的方法

术中镇静镇痛，从控制给药方式可分为医生控制镇静和患者自控镇静；从给药方案可分为间断给药和连续输注。根据患者的需要可采用单纯使用镇静药或镇痛药，也可以联合使用两种或两种以上的药物。由于使用单一药物，需要较大的剂量才能达到临床需要镇静镇痛深度，容易出现不良反应。而镇静镇痛药物复合使用，可以产生协同和相加作用，在减少两类药物的用量的同时，获得较为满意的临床麻醉效果，避免和减少不良反应的出现，特别是呼吸抑制的发生，是目前最常用的方法。

（三）镇静镇痛的药物

用于镇静镇痛的药物众多，包括静脉用药和吸入性麻醉药物，如苯二氮类、氯胺酮、异丙酚、阿片类、非阿片类以及笑气、挥发性吸入药物等。镇静镇痛理想的药物应该具有以下特点：起效快，作用时间短，具有特定并可预测的量效关系。无刺激和兴奋性，无心血管、呼吸系统的抑制作用，并方便给药。整形外科最常用的药物包括：

1.咪达唑仑

负荷量0.025～0.05mg/kg，维持输注速度1～2µg/（kg·min）。

2.丙泊酚

负荷量0.5mg/kg，以100～150µg/（kg·min）的速度输注3～5min，维持输注速度25～75µg/（kg·min）。

3.氯胺酮

负荷量0.3～0.5mg/kg，维持输注8～16µg/（kg·min）。

4.右旋美托咪定

负荷量0.5～1.0µg/kg，静脉持续输注10min，维持输注速度0.2～0.7µg/（kg·h）。

5.芬太尼

负荷量1～2µg/kg，维持剂量0.01～0.03µg/（kg·min）。

6.舒芬太尼

负荷量0.1～0.2µg/kg，维持剂量：0.001 5～0.005µg/（kg·min）。

7.瑞芬太尼

负荷量0.25µg/kg，维持剂量0.05µg/（kg·min）。

五、全身麻醉

麻醉药物通过吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，抑制中枢神经系统使意识消失的麻醉方法，统称全身麻醉。主要包括吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉和静吸复合麻醉等方法。

（一）吸入麻醉

麻醉药经呼吸道吸入，通过肺吸收产生麻醉作用的方法。由于吸入麻醉的深浅取决于血液中的药物浓度，可以通过控制吸入麻醉药的浓度调节麻醉的深浅，临床上可以根据手术的刺激强度随时控制和调节麻醉深度。吸入麻醉药在体内分解代谢少，主要以原形从呼吸道排出，安全系数较大。目前常用的药物有恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮。

（二）全凭静脉麻醉

是指所有的麻醉药通过静脉途径用药的麻醉方法。静脉麻醉的麻醉诱导经静脉直接用药，速度快，诱导较平稳，患者感觉舒适，无呼吸道刺激作用，无环境污染，也不需要特殊设备。由于静脉麻醉药的作用依赖于其药代动力学特性，在体内需经过再分布、生物转化和排泄，逐渐从体内消除。因而在使用静脉麻醉药时个体存在差异，可控性差。但近年出现的强效、半衰期短、消除完全的静脉麻醉药使全凭静脉麻醉过程趋于完美。特别是出现了以药代-药效动力学理论为基础的计算机靶控输注新技术（TCI），通过调节血浆或效应室的药物浓度来精确控制或维持适当的麻醉深度，进一步提高了药物可控性。

（三）静吸复合麻醉

即患者同时或先后使用静脉和吸入麻醉药的麻醉方法。由于目前任何单一药物都不能完全满足临床麻醉所需要的镇静、镇痛、肌松和抑制伤害性反射的目的。因此，现代麻醉技术更强调药物和技术手段的联合使用，既可以获得理想的麻醉深度，又能维持围麻醉期患者生命体征的稳定，同时还能做到诱导平稳，恢复迅速，并发症少，提高患者的舒适度。联合用药不仅可以最大限度地发挥每类药物的药理作用，还可以减少各药物的用量，避免和减少药物的副作用。