第三章　头孢菌素类抗生素

药物分类　本章药物包括：①第一代头孢菌素，如头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢替唑；②第二代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢丙烯、头孢克洛、头孢尼西、头孢替安、头孢孟多；③第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢他啶阿维巴坦、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢克肟、头孢地尼、头孢他美酯、头孢布烯、头孢特仑新戊酯、头孢泊肟酯、头孢地嗪、头孢匹胺、头孢唑肟、头孢甲肟；④第四代头孢菌素，如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢克定等；⑤第五代头孢菌素，目前只有头孢比罗酯和头孢洛林酯上市，两药是仅有的可以有效治疗MRSA感染的β-内酰胺类抗生素，并且可以用于医院内铜绿假单胞菌感染。

作用特点　头孢菌素具有抗菌谱广，杀菌力强，对β-内酰胺酶稳定，临床疗效高，毒性低，过敏反应少（与青霉素仅有部分交叉过敏现象）等优点，在临床上得到广泛使用。

头孢菌素具有以下特点：①第一代头孢菌素对革兰氏阳性菌的作用比第二至四代强，对革兰氏阴性菌的作用差，对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效。对各种β-内酰胺酶稳定性远比第二至四代差。组织穿透力差、脑脊液浓度低，对肾脏有一定毒性。②第二代头孢菌素对革兰氏阳性菌的作用较第一代略逊或相仿，对革兰氏阴性菌的作用比第一代强，对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌无效，对多种β-内酰胺酶比较稳定，对肾脏毒性较第一代有所降低。③第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌的作用不及第一、二代，但对革兰氏阴性菌的作用则明显超过之。对肠杆菌类、铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强作用，对多种β-内酰胺酶特别对革兰氏阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶高度稳定，在体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液，t_1/2延长，对肾脏基本无毒。④第四代头孢菌素对革兰氏阳性菌和阴性菌均有高效作用，对β-内酰胺酶高度稳定，尤其是超广谱质粒、染色体介导的酶稳定。无肾脏毒性。⑤第五代头孢菌素对革兰氏阳性菌（MRSA）、革兰氏阴性菌均有强大杀菌作用。

β-内酰胺酶抑制药与头孢菌素联合制成的复方制剂，头孢哌酮钠-舒巴坦钠和头孢他啶阿维巴坦，对耐药菌感染的疗效显著增强。

用药原则　第一代头孢菌素主要用于治疗敏感细菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤及软组织感染。第二代用于治疗敏感细菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染等。第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染。第四代适应证与第三代相同，用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。第五代头孢菌素适用于革兰氏阳性菌（MRSA）、革兰氏阴性菌引起的肺炎、糖尿病足部感染、皮肤及软组织感染等。

注意事项　头孢菌素的皮试，不同医疗机构实际做法差别较大，甚至同一医疗机构的不同科室之间也采用不同做法。由于医务人员对头孢菌素诱发过敏反应存在担忧，头孢菌素皮试被广泛应用于用药前预测过敏反应。然而，因为对药物过敏反应机制、皮试意义的认识误区，许多医务人员在临床实践中过于依赖皮试，过敏史甄别欠细致、皮试适应证偏宽泛、皮试操作不规范、结果判读不正确等现象较为普遍。由此可能导致浪费医疗资源，延误患者治疗，缩窄头孢菌素选择范围等后果。为澄清头孢菌素过敏反应机制和皮试的临床意义，规范头孢菌素过敏史甄别和皮试临床实践，保障患者安全，促进头孢菌素合理应用，国家卫生健康委员会发布了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》。

头孢菌素皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。

头孢菌素给药前常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持，《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均未要求头孢菌素用前常规进行皮试。

不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值；②药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机制，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。

有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非β内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无须常规进行皮试。但上述患者用药后一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。

氨曲南侧链结构与头孢他啶C₇位侧链结构相同，研究报道二者之间存在交叉过敏，有明确头孢他啶过敏史患者应避免使用氨曲南。