第一章　神经外科常用文案书写规范

病历是医务人员在医疗诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，是医务人员对通过问诊、查体、实验室及医疗器械等检查、诊断及鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。病历反映了疾病发生、发展、转归及相关诊疗活动的全过程，是临床医师进行相关诊疗活动的科学依据，是临床教学、科研和医疗信息管理的基本资料，也是医疗服务质量评价和医疗纠纷解决、保险赔付参考的重要依据。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。专科医师规范化培训制度初步确立，从全国试点到整体推广实施亦是大势所趋，这就对病历文案的书写提出更高的要求，不同专业在病历书写上稍有不同侧重。病历书写是每个医师的基本功，专科医师应结合本专业的特点详细、准确、完整地书写病历，将病历书写作为专科能力提升过程的一部分。下文结合神经外科学专业的特点，简要介绍本专业常见病历文案书写要求及规范。

一、首次病程

首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，按原卫生部《病历书写基本规范》2010版的要求，首次病程应当在患者入院后8小时内完成，并且需注明书写时间。急危重患者的首次病程应当在患者入院后及时完成，注明书写时间具体到××日××时××分。

首次病程记录的内容应重点包括病例特点、诊断及其依据和相关鉴别诊断、诊疗计划等。病例特点是指应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，切忌从入院记录上刻板地重复抄录。诊断及其依据和相关鉴别诊断应根据病例特点，简明扼要地提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划是指根据初步诊断结果提出的具体检查及治疗措施安排。

神经外科首次病程与一般外科记录基本类似，但在查体方面，应着重记录患者入院时神经系统方面的专科查体，对于昏迷患者需行格拉斯哥昏迷评分。

首次病程书写格式与通常病历书写格式一致，着重强调以下几点。

1.主诉

是患者本次就诊的最主要原因，在询问时应围绕主诉进行无诱导式提问，注意患者如在表达时使用专业术语，应加以辨别准确性。

2.现病史

是对主诉的拓展与延伸。患者在描述症状时通常用自己的语言进行描述，但有时需注意患者在使用医学术语时，应详细询问加以辨别。对某些患者习惯使用以往就诊时其他医师的诊断用语，可根据患者主诉适当提问，避免诱导患者。某些患者对自身疾病认识不足或表达能力有限，或发病时意识不清，如癫痫发作、脑外伤、脑出血等，此时通过家属的描述获得相关信息尤为重要。与患者主诉相关的阳性症状及阴性症状均应仔细询问并确认，以便于作为鉴别诊断的依据。另外，部分患者已多次到医院就诊，已有部分相关辅助检查资料及相应治疗，要对相关检查资料的价值进行客观分析，在现病史中应对患者在既往治疗过程中的主要内容做简单描述。

3.既往史及过敏史

应着重记录与神经系统疾病有关的病史，如头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史（包括病理结果、相关放化疗）等；内科疾病如心脑血管病、高血压、糖尿病等。另还需注意询问过敏史。

4.查体

全身一般查体和神经系统专科查体，应详细全面，尤其是应注意重要阳性体征及阴性体征。

5.辅助检查

注意记录与神经系统疾病相关的辅助检查资料。

6.诊断

诊断应与诊断依据保持一致，避免前后不一致。尽量按照神经系统疾病国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）-10编码要求的疾病诊断格式书写，如诊断暂不明确，可暂不予按照编码要求，待诊断明确后修正诊断。

7.鉴别诊断

根据目前病史及辅助检查资料，提出主要的鉴别诊断，与此次诊断加以区别。根据鉴别诊断可在下一步诊疗中完善相关检查加以鉴别。

8.诊疗计划

根据目前诊断，提出详细的诊疗措施，包括需完善的重要检查及相关治疗方案。

二、术前病程

术前病程是指患者从入院当日到术前一日的病程记录，主要包括以下书写内容：①患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等；②查体的重要发现或变化，不允许写“查体同前”；③辅助检查的结果及其判断；④诊治工作的进展情况；⑤最后分析患者病情变化可能的原因及处理意见；⑥特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：①患者的病情变化和转归情况；②实验室、特殊检查的结果及判断；③诊疗操作经过、所见、患者状态及不良反应等；④治疗计划的执行情况、疗效和反应；⑤住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；⑥家属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政部门所交代的重要事项。

病程记录始终要贯穿两条原则，一条是真实、科学地反映患者的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治患者所做的一切努力。病程记录书写注意点：①重点突出，简明扼要；②有分析，有判断；③病情有预见，诊疗有计划；④切忌流水账。电子病历须在相应时限内完成书写、打印及手写签名。

书写上级医师查房记录注意要点：

1.新入院的急危重患者入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；一般患者入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3日之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2.入院后急危重患者随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3日有1次高年主治医师或副主任医师以上的查房记录；其他护理级别的病例5～7日有1次副主任医师以上的查房记录。

3.下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。在横线适中位置标明上级医师查房记录，下级医师书写完毕后及时交与查房的上级医师审阅，后者应在24小时之内完成查房记录的修改和审签。

4.如为副主任医师管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……记录完毕后，仍签自己的名字。

5.上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水笔签署自己的全名以示负责。

危重病例随时记录病程，并注明具体记录时间（×时×分），每日最少1次；一级护理的病例最长1日记录1次病程；二级护理的病例最长3日记录1次病程；三级护理的病例最长5日记录1次病程。入院前3日均要有病程记录，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明×时×分。

三、术前小结

术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。应重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行手术方式，术中术后可能出现的并发症及相应对策。术前小结应由主管医师书写，主治医师审核并签字，紧接之前的病程记录。需在横行适中位置标明“术前小结”字样。术前小结内容主要包括以下项目：

1.一般项目 主要包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。

2.诊断依据 ①主诉及简要病史；②查体：重要阳性及阴性体征；③重要辅助检查。

3.术前诊断 应客观、全面、准确书写术前诊断，尤其是注意与本次手术关系密切的诊断的准确性。

4.手术指征 根据疾病严格把握手术适应证及禁忌证。如手术适应证存在特殊情况，应说明详细原因。

5.拟行手术名称、方式及日期。

6.拟行麻醉方式及手术体位。

7.术前准备情况 包括相关术前检查是否已完善，术前病例讨论是否讨论，特殊手术、特殊医疗器材等申请表是否签署，相关医疗文书知情同意书是否签字，以及相关术前准备注意事项等。

8.术前讨论 对于一些疑难或高难度手术病例，应将患者所有术前临床资料及诊疗计划提交全科室进行讨论，在把握手术指征、确定手术方式、评估手术风险及应对措施，预测患者预后等方面提供指导性意见，确定最终讨论结果，并严格按照讨论意见实施。通常建议三级及三级以上的手术均应行术前讨论，确保严格把握手术指征、评估手术风险及应对措施，同时促进专业组专业能力的提升，尽量避免医疗纠纷的发生。术前讨论除包含以上信息外，还应写明参加讨论的主持人姓名及职务，参加讨论人员的姓名、职务等信息，讨论地点及时间，讨论后的最终意见。如讨论意见差别较大，应分析、总结及整理后详细记录，写出讨论主持人的最后意见，并由讨论主持人及科室主任审核签字。

四、手术知情同意书

随着社会进步、经济发展，患者对医疗和护理质量的要求在不断提高，患者的法律意识不断增强，手术前取得患者及家属的知情和同意显得非常重要。术前谈话是医护人员与患者及家属取得良好沟通和信任的一个重要途径，是尊重患者知情权的重要体现，是预防医疗纠纷的重要步骤。提高术前谈话技巧，主要体现在以下几个方面。

1.注重与患者及家属心理方面的沟通 给患者进行详细的心理疏导，让患者表达自身对手术的看法、顾虑以及要求等，并根据具体情况有针对性地给予说明和解释，给予患者鼓励和安慰，消除或降低患者及家属对手术风险的恐惧，得到患者及家属的充分信任。

2.术前谈话应注意客观、真实，将信息全面告知患者及家属 在谈话中使用的语言应通俗易懂，让患者及家属对所患疾病及手术有一个全面正确客观的了解，以免对于现有医疗水平和技术的期望值过大；如患者有理解等障碍，可再根据患者对知识的掌握程度对谈话重点进行讲解。

3.明确谈话目的，告知患者方案可选择性 详细告知患者目前病情及可能的治疗方案，并告知不同治疗方案的利弊和医师专业的建议，了解患者及家属对治疗，主要是手术治疗的期望，给患者及家属选择的权利，结合患者及家属的手术期望值和态度确定最终治疗方案，使医患双方在治疗上达到一致。

4.客观真实告知手术风险 告知患者及家属手术需要团体合作才能完成；让患者知道手术的必要性及风险性，重点强调手术最可能出现的风险及出现风险患者的预后，同时应让患者明了医师对手术风险具有一定的抵御措施和能力，但也要让患者知道不是所有的手术风险都是可以抵御的，让患者及家属明白医师对规避手术相关风险的态度是积极的。另外，应着重强调手术容易出现的手术风险及并发症，得到患者的理解和支持。如脑功能区手术在术后极大可能会引起相应功能的减退或丧失，应充分与患者沟通得到患者的理解和支持，尽力让患者感觉到尽管手术存在一定的风险，但目前已经享受到最合理的诊断和最好的治疗。主刀医师对患者所患疾病的了解和理解最为全面和权威，再高明的谈话技巧也比不上对该病的了解和理解，因此主刀医师亲自谈话是必不可少的。

5.兼顾医患双方的权益，最终达到医患双方在诊疗上的一致。

五、手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。如有变更或修改术前手术方案者，应征得家属签字同意，并在手术记录中阐明理由。术中如遇意外，应详细记录应对措施和过程。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：

1.术时患者体位，影像学定位标记，拟行皮瓣，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度，解剖层次及止血方式，颅骨、硬脑膜情况。

2.探查情况及主要病变部位、大小、质地、边界、血供与邻近组织的关系，如与影像学不符合时，更应详细记录。

3.手术的理由、方式及步骤，应包括夹闭、切除病变组织的名称范围，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量，实用的人体植入物及各种特殊物品名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。

4.术毕敷料、包扎情况及器械的清点情况。

5.病理标本的名称、部位及病理标本的肉眼所见情况，术中冰冻结果。

6.术中患者耐受情况、失血量、输血量、输液量、术中用药，术前是否应用抗生素、术中是否追加，特殊处理及抢救情况。

7.术后患者情况。

六、术后病程

术后病程包括术后首次病程记录和术后病程记录。

1.术后首次病程记录

是指由主刀医师或一助在患者术后即时完成的病程记录。记录内容包括：手术时间、麻醉方式、手术方式、术中诊断、术中所见，手术简要经过、术后处理措施、术后诊断（有冰冻病理结果者，根据其结果诊断），术后应当特别注意观察的事项等。记录时要求标明“术后首次病程记录”，记录时间具体到分钟。

2.术后病程记录

指继术后首次病程记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括：①患者当前的主诉，手术前后病情变化情况等；②查体的重要发现及手术前后变化，重点记录患者神志、语言、瞳孔和生命体征变化，以及其他神经系统体征，如肢体活动、肌力、肌张力，生理、病理征等，不允许写“查体同前”；③手术切口及敷料情况，有外引流者其引流情况（引流物的性质和量，引流是否通畅等）；④重要的辅助检查结果及临床意义；⑤分析患者病情变化可能的原因及处理意见；⑥上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；⑦所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由；⑧特殊变化的判断、处理及后果（应立即记入）；⑨向患者及其亲属告知的重要事项等。

术后病程记录的精髓是要真实、科学地反映患者手术前后的病情现状及其变化转归；客观、准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现医务人员为救治患者所做的一切努力。术后病程记录的书写注意点如下。

（1）书写术后病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录具体内容时，应首先标明术后天数，如“术后第××天”。

（2）手术后的前3日应每日记录一次病程记录，以后按常规病程记录。病重或有并发症者应每日记病程，严重者随时记录。会诊当日、侵入性操作的当日和次日、患者出院前一日或当日应有病程记录。

（3）术后病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。如：鞍区病变手术应着重记录视力视野、内分泌情况和有无下丘脑反应等；桥小脑角区病变手术应着重记录面神经、听神经、三叉神经和后组脑神经功能，以及脑干和小脑功能等。

（4）术后病程记录应根据术后日程的迁徙记录有所选择，切忌记流水账、千篇一律。如手术后的前3日，特别是术后前24小时，记录应能重点反映有无术后出血；术后第3～5日，记录应能重点反映有无术后感染等。

（5）记录应重点突出、简明扼要、客观和实事求是。

（6）对诊断、治疗起决定性作用的化验及特殊检查的结果，要及时记录并进行分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

（7）应记录所采取的治疗措施取得的效果以及出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。

（8）记录各种诊疗操作的详细过程，如各种拔管、腰椎穿刺等操作，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人的谈话（必要时）、操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本、是否送检等。还须记录操作者姓名及专业技术职务。

（9）应记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。

（10）应记录患者本人及家属对治疗和护理的要求，已做了何种解释及处理。

（11）向患者本人或家属交代病情后，要做相应记录并要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师的姓名。

（12）伤口愈合情况及拆线日期、术后复查影像结果、术后病理结果等应在术后病程记录中反映。

（13）对于长期住院病例，则应每月做一次阶段小结。

七、出院总结

出院总结是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院诊断、病理诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。入院情况包括主诉、主要病史、体征、神经系统查体、实验室及诊断仪器检查结果等。诊疗经过包括入院后相关检查、主要用药、手术时间及方式、术后病情变化及治疗方案、出院时病情、化验、特殊检查结果等。出院诊断应尽量填写ICD-10编码。出院情况包括出院时生命体征及神经系统查体。出院医嘱包括注意事项、出院带药、复诊时间等。