第二章　常见急症的诊断思路与处理原则

第一节　急性发热

（一）概述

1.定义

发热（fever）是机体在致热原（pyrogen）或各种病因作用下，出现的体温调节中枢功能障碍，以体温升高为主要临床表现，即机体体表温度大于37.3℃或者直肠温度大于37.6℃。

● 正常人体温在36～37℃，不同个体及不同的测量方法可略有差异。

● 机体通过体温调节中枢、神经及体液因素使产热和散热呈动态平衡。

● 体温受机体内、外因素的影响稍有波动。

● 下午体温较上午稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温略有升高，波动范围≤1℃。

● 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常人。

● 老年人体温低于青壮年。

● 在高温环境下体温可稍有升高。

其中，自然热程在两周以内的称为急性发热。

● 是急诊科最常见的病症，常有诱因，如着凉、劳累及不洁饮食史。

● 是一个病因复杂的症状，不是一种独立的疾病。

● 突出的临床特征为体温升高及原发病的症状和体征。

● 由呼吸道或消化道传染病引起的急性发热，经预检分诊后需转入发热门诊，必要时应隔离观察和治疗。

2.分类（表2-1-1和表2-1-2）

3.热度

● 低热：37.3～38℃。

● 中度发热：38.1～39℃。

● 高热：39.1～41℃。

● 超高热：41℃以上。

4.热型（表2-1-3）

5.发热时相及临床特点（表2-1-4）

（二）诊断思路

1.病史

● 发热的病程、起病急缓、热型。

● 伴随的症状。

● 是否到过疫区、传染病接触史、动物或昆虫叮咬。

● 是否有不洁饮食病史。

● 用药史。

2.体格检查

（1）全身体格检查：

急性发热常常伴有心率、呼吸及神志的改变。

● 心率：体温每升高1℃，心率相应增加12～15次/min，如果超过15次/min，需除外甲状腺功能亢进症、心力衰竭、病毒性心肌炎等。

● 呼吸频率：体温每升高1℃，呼吸频率增加2～4次/min，如果明显增加，则提示呼吸系统感染和代谢性酸中毒如糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）。

● 神志状态：老年患者如果出现神志改变，往往提示重症感染。

（2）头颈部检查：

颈项强直、淋巴结肿大、肿块及中耳炎、鼻窦炎和甲状腺的改变。

（3）胸、腹部检查

● 肺部、心脏听诊可发现肺部感染和心内膜炎等。

● 腹部体格检查阳性结果提示腹膜炎、血液系统疾病、疟疾、伤寒、女性盆腔和生殖系统感染及肿瘤。

（4）皮肤、四肢检查：

重点检查皮疹、瘀斑、关节及软组织感染的征象。

● 皮疹、瘀斑：见于水痘、麻疹、斑疹伤寒和伤寒、风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。

● 关节红肿热痛及软组织感染：风湿热、结缔组织病、痛风、压疮、骨髓炎及肿瘤。

3.辅助检查

● 血、尿、便常规。

● 胸部X线和CT检查。

● 炎症标志物检查：降钙素原、血沉、（超敏）C反应蛋白、白介素-6、白介素-8。

● 血清抗体检查：对支原体、衣原体、病毒感染等有诊断价值。

● 微生物培养和药敏试验：治疗前应常规进行检查。

4.鉴别诊断

（1）急性发热的鉴别（图2-1-1）

（2）急性发热伴随症状、体征及鉴别诊断疾病（表2-1-5）

（三）病情评估

1.急诊评估

● 发热程度和热型。

● 发热与中枢神经功能状态（意识状态、病理征）。

● 发热与呼吸功能。

● 发热与循环状况。

● 发热与外科体征。

● 发热与血液变化。

● 发热与皮肤损害。

● 发热与产热、散热功能（寒战、出汗）。

● 近期用药情况。

2.急性感染性发热病情评估（表2-1-6）

（四）急诊处理

1.一般治疗

卧床休息，补充水分营养，必要时静脉补液。

2.物理降温

温水擦浴、酒精擦浴；冰袋、冰毯、冰帽、冰枕等；静脉输入低温液体。

3.解热镇痛药物

病因未明确之前，避免滥用退热药，尤其是肾上腺皮质激素。

● 非甾体抗炎药：阿司匹林和对乙酰氨基酚口服，4～6小时一次；退热栓塞肛。

● 退热致大量出汗时应监测血流动力学变化。

● 注意老年患者退热过程中血压和神志改变。

4.抗生素治疗

● 严重急性感染性发热患者、有慢性基础疾病的老年患者，在采集培养标本后应给予经验性抗生素治疗。

● 根据患者的具体情况来选择抗生素，如粒细胞减少、肝肾功能障碍等，并注意抗生素剂量的调整和不良反应。

● 依据病原学和药敏试验结果及时调整抗生素。

5.神志改变、呼吸窘迫及血流动力学不稳定时应快速处理

● 心电血压血氧监护、建立静脉通路、补液、氧疗。

● 体温持续高于41℃必须立即降温治疗，避免损伤中枢神经系统。

● 高热惊厥或谵妄者：给予地西泮、苯巴比妥等。

● 休克患者：液体复苏，给予血管活性药物，监测血流动力学变化。

● 合并呼吸衰竭：呼吸机辅助通气。

（五）急性发热急诊流程图（图2-1-2）

（刘士林）