第二节　深静脉血栓形成

概述

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。该疾病常见的手术方式包括下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术、导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、经皮血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入术等。下肢深静脉血栓形成见图2-2。

入院教育

1.行为与活动指导

（1）急性期（发病≤14d）患者需要绝对卧床休息，大小便均需在床上完成，床上活动时避免患肢动作幅度过大，禁止按摩、热敷患肢，防止血栓脱落。

（2）慢性期（发病＞14d）患者卧床期间建议抬高患肢，行踝泵运动，以促进静脉血液回流，鼓励患者在病情允许的情况下，下床活动锻炼。

2.压迫治疗指导

根据医护人员指导采用压迫治疗，主要为穿着压力二级梯度压力袜，梯度压力袜指导参见第二章第一节下肢浅静脉曲张入院教育相关内容。

3.病情观察

（1）评估双下肢血液循环：

医护人员会定期根据患者下肢的皮肤温度、颜色、足背动脉搏动，有无感觉异常、肢体麻木等评估下肢血液循环情况，以了解肢体病变程度。同时，医护人员会测量双下肢腿围，评估肢体肿胀情况，并动态调整梯度压力袜的尺寸。若出现患肢疼痛，护理人员会遵医嘱用药。

（2）预防肺动脉栓塞：

若栓子脱落，会出现胸闷、气促等表现。如果出现呼吸困难，应及时告知医护人员。遵医嘱吸氧，并配合行心电监护监测生命体征变化。

4.抗凝治疗

抗凝治疗主要包括皮下注射低分子肝素和口服抗凝药物等。口服抗凝药物较常见的为利伐沙班和华法林。利伐沙班使用时应注意，10mg剂型的利伐沙班有较高的生物利用度，空腹和随餐服用均可。而15mg和20mg剂型的利伐沙班如果空腹服用，胃内不能完全吸收，因此，15mg和20mg剂型的利伐沙班推荐与食物同服，以增加在胃内吸收的时间。服用华法林期间，应将国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，根据医嘱调整药物剂量。抗凝治疗期间注意观察有无出血并发症的发生，如出现全身皮肤黏膜散在出血点、伤口出血、血便和 / 或血尿、眼底出血等情况，严重时可能会发生脑出血，应提高警惕，及时告知医护人员对症处理。

5.其他

参见第一章第二节血管外科腔内手术入院教育相关内容。

术前教育

1.物品准备

遵医嘱告知患者家属提前准备压力二级的梯度压力袜。

2.其他

参见第一章第二节血管外科腔内手术术前教育相关内容。

术后教育

1.体位与活动指导

行IVCF置入术、PMT、PTA和支架植入术等患者，穿刺侧肢体伸直6～12h；行CDT的患者，其间置管侧肢体和患侧肢体均须伸直，卧床期间可行轴线翻身，避免骨隆突处皮肤长期受压而引起压力性损伤。肢体肿胀患者可将患肢抬高20～30cm，有利于下肢静脉回流。

2.双下肢评估指导

同本节入院教育中相关内容。

3.并发症相关指导

（1）血红蛋白尿：

行PMT的患者术后尿色可能会呈酱油色，因为血栓清除装置在吸栓过程中会破坏红细胞，导致释放的血红蛋白通过肾脏排泄，引起血红蛋白尿，术后1～2d尿液颜色可恢复正常。建议患者适当增加饮水量，促进尿液的排泄。

（2）肺动脉栓塞：

新鲜血栓形成或血栓脱落可导致PE的发生，即使安装了滤器，术后仍有可能发生肺小动脉栓塞。PE预防指导同第一章第一节血管外科开放手术入院教育VTE的预防指导中相关内容。

（3）出血：

围手术期抗凝药物的使用以及行CDT患者溶栓药物的应用，是术后发生出血的原因之一，主要表现为伤口渗血或发生血肿，也可出现全身皮肤黏膜淤血、泌尿系出血、消化道出血等，严重时可发生脑出血。如发生以上情况，及时告知医护人员，以进行病情的评估。清洁口腔时使用软毛刷刷牙，下床活动避免磕碰，床单保持平整，保持大便通畅，嘱患者大便勿用力，监测血压，避免血压突然升高。

4.溶栓治疗

行CDT的患者，若躁动，会使用约束带约束，以防止导管受压、滑脱和移位，保证溶栓疗效。需要更换衣裤时应在护理人员协助下进行。鞘管中应用的药物为肝素钠注射液，溶栓导管中应用的药物为尿激酶，给药时长、药物剂量以及泵入的速度医生会根据凝血相关指标调整，故治疗期间需监测凝血功能。

5.压迫治疗

同本节入院教育中相关内容。

6.其他

参见第一章第二节血管外科腔内手术术后教育相关内容。

出院教育

1.下肢护理指导

患者应注意保护下肢皮肤，尤其是存在下肢静脉溃疡者。坚持穿着梯度压力袜至少两年，以有效预防血栓后综合征的发生。穿着注意事项参见第二章第一节下肢浅静脉曲张入院教育相关内容。

2.药物治疗指导

同本节入院教育中相关内容。如患者出院后需要自行注射低分子肝素，建议使用腹部定位卡，以保证注射部位的合理，避免长时间同一部位注射导致局部硬结、血肿的发生。

3.下腔静脉滤器取出指导

所有放置IVCF的患者均应规律随访，以判断滤器是否需要被取出或者永久放置，避免滤器放置相关不良事件（如滤器断裂等）的发生。

4.随访

嘱患者定期行下肢静脉超声检查查看有无新鲜血栓形成。若出现下肢肿胀、胸闷、呼吸困难等表现，应警惕PE的发生，立即就诊。

5.其他

参见第一章第二节血管外科腔内手术出院教育相关内容。