病例9　重症腺病毒肺炎

【病例介绍】

患儿，男，1岁9个月。

主诉：

间断咳喘13天，发热7天。

现病史：

患儿约13天前无明显诱因出现咳嗽，声咳无痰，同时伴有喘息，家属可闻及其喉部咝咝声，当日即就诊某医院，予患儿雾化止喘及红霉素、易坦静口服5天，患儿咳嗽喘息略好转。患儿7天前出现发热，热峰39.6℃，美林热退不明显，4小时体温复升，发热时无寒战及抽搐，咳嗽喘息加重，遂入院治疗，期间予患儿静脉滴注氨茶碱及甲基强的松龙止喘，阿奇霉素及头孢曲松钠抗感染，更昔洛韦抗病毒及丙种球蛋白支持治疗，现患儿喘息症状好转，仍有高热、咳嗽症状，今家属为求进一步诊治来笔者医院，门诊以“肺炎”收入笔者科室。

患儿病来精神状态一般，无头晕头痛，无腹泻，睡眠、进食较差，大、小便正常。

既往史：

患儿1年前因“毛细支气管炎”住院治疗，已有3次喘息病史。否认手术、外伤、输血史。

过敏及接触史：

否认药物及食物过敏史，否认结核及肝炎等传染性疾病史及密切接触史。

个人及家族史：

G1P1，38周剖宫产，出生体重3.3kg，生后无明显缺氧窒息史，未按时接种疫苗。无湿疹史。生长发育同正常同龄儿。否认家族遗传代谢性疾病病史。

入院查体及相关检查：

神志清楚，状态反应好，呼吸平稳，无鼻翼扇动及三凹征，前囟平，颈软，咽红，扁桃体未见肿大，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在水泡音及哮鸣音，心、腹及神经系统查体未见异常。

辅助检查：

10天前外院胸部CT：右肺少许实质性浸润，肺炎。肺功能示：阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。血常规：白细胞4.4×109/L；CRP 32.8mg/L。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①1岁9个月，男孩，急性起病。②本次发病喘息重，外院使用雾化治疗无好转，予使用激素及氨茶碱后好转；既往有3次喘息病史。③本次发病感染中毒症状重，使用阿奇霉素及头孢曲松钠、更昔洛韦及丙种球蛋白后仍有发热。④血常规白细胞不高，CRP略高。胸部CT：右肺少许实质性浸润，肺炎。肺功能示：阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

2.诊断思路

该患儿咳嗽喘息伴发热，肺部CT提示炎症，诊断肺炎明确，需要明确病原，应完善生化检查、病原学抗体及血细菌培养等积极查找病原。必要时复查肺CT检查进一步明确肺内病变变化。对于该年龄段患儿最常见的病原为病毒，其次为肺炎链球菌，肺炎支原体、肺炎衣原体近年来也不少见。同时需要鉴别的疾病有：①肺结核：患儿有发热、咳嗽症状，X射线检查有炎症渗出，但患儿无结核患者接触史，无低热盗汗及体重下降等症状，可以通过结核菌素试验、结核抗体检测及结核斑点试验等检测予以鉴别。②支气管异物：支气管异物患儿多有明确的异物吸入呛咳史，可有发热、咳嗽、喘息症状，家属诉此患儿无异物吸入病史，可进一步完善肺CT+三维重建除外。③支气管哮喘：患儿既往有3次喘息病史，无过敏史、湿疹史、家族史，哮喘不除外，需要动态观察。

【诊治经过及反应】

患儿有发热、咳嗽、喘息病史，胸部CT提示右肺下叶背段少许炎症渗出。考虑为急性支气管肺炎，根据病情分析完善相关检查，同时予对症支持治疗，予患儿静脉滴注头孢甲肟联合阿奇霉素抗感染、单磷酸阿糖腺苷抗病毒，沐舒坦静脉滴注化痰、普米克+可必特泵吸止咳平喘，孟鲁司特钠口服降低气道高反应性等治疗。

1.入院后完善各项检查　血象不高（白细胞5.0×109/L；中性粒细胞绝对值3.37×109/L，血红蛋白109g/L；血小板200×109/L）；CRP 84.50mg/L；免疫球蛋白E 141.46U/ml；免疫球蛋白G 15.70g/L；免疫球蛋白A 0.401g/L；免疫球蛋白M 1.27g/L；抗链球菌溶血素O 67.9U/ml；血沉正常。降钙素原1.90ng/ml；铁蛋白778.0ng/ml；尿便常规均正常。酸碱度7.417；二氧化碳分压36.4mmHg；实际碳酸氢盐23.0mmol/L；钾离子4.2mmol/L；钠离子133mmol/L；氯离子101mmol/L；谷丙转氨酶17U/L；谷草转氨酶77U/L；尿素5.78mmol/L；肌酐40.9µmol/L；尿酸387µmol/L；肌酸激酶38U/L；肌酸激酶MB同工酶34U/L；肺炎支原体及衣原体抗体IgM为阴性，肺炎支原体抗体阴性；腺病毒-IgA抗体阳性（+）；结核抗体为阴性，结核菌素试验为阴性，血培养结果阴性。

2.患儿入院后状态差，仍有高热不退，咳嗽喘息，并出现呼吸困难，并进行性加重，呼吸50次/min，查体可见鼻翼扇动及三凹征阳性，立即予患儿心电、血氧监护，未吸氧下血氧饱和度88%，予患儿鼻导管吸氧1L/min，血氧可维持在95%以上。予复查肺CT提示：双肺多叶、段炎症，部分实变（图1-9-1）。考虑患儿肺部影像学加重，有呼吸困难表现，患儿病史长，不排除合并细菌感染，予以患儿抗生素升级为头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。根据临床症状及实验室检查结果，考虑患儿“急性重症肺炎，腺病毒感染”诊断成立，治疗上需要以抗感染为主，辅以甲基泼尼松龙［2mg/（kg·d），5天］静脉滴注抑制炎症反应治疗，同时加用丙种球蛋白［0.4g/（kg·d），5天］支持治疗。

3.入院后患儿出现神志萎靡，嗜睡等临床表现，考虑颅内感染不除外，予患儿完善脑电图未见异常，完善腰椎穿刺检查，结果提示脑脊液压力高（100滴/min），常规生化未见异常，头MRI结果提示双侧脑室后角旁脱髓鞘改变，双额脑外间隙增宽，予以患儿小牛血清去蛋白营养神经，甘露醇联合呋塞米降颅内压。

4.患儿入院后第4天，患儿持续发热症状，一般状态差，监测血常规提示粒细胞低（血常规：白细胞1.3×109/L；中性粒细胞绝对值0.6×109/L；血红蛋白104G/L；血小板170×109/L），请小儿血液科医师会诊，完善骨髓穿刺术，结果提示：增生活跃骨髓象，粒、红比例增高，粒系成熟迟缓伴感染表现。予患儿瑞白升粒细胞，后复查粒细胞逐渐恢复正常。复查白蛋白27.9g/L；谷草转氨酶51U/L；肾功、心肌酶谱未见明显异常，予加用白蛋白支持治疗。

5.患儿入院第9天，患儿体温平稳，一般症状好转，入院第11天，体温正常，呼吸平稳，肺部听诊散在痰鸣音以及喘鸣音，复查感染指标基本正常。复查肺CT提示：右肺下叶实变较前吸收；但出现了肺纹理磨玻璃样改变，透过度不均（图1-9-2）。腺病毒感染可以引起闭塞性细支气管炎，该患儿需要出院后定期随访。入院第13天，患儿一般状态可，无发热，喘息症状较前明显缓解，精神状态好，请示上级医师，予以患儿出院处置。

【确定诊断】

1.急性重症腺病毒肺炎。

2.病毒性脑炎。

3.粒细胞减少症。

4.低蛋白血症。

【诊治体会】

1.憋喘明显及稽留热是腺病毒肺炎最具特征性的临床表现

重症腺病毒肺炎患儿往往起病急骤、中毒症状重，多表现为稽留热，以精神萎靡、肺部密集湿啰音晚发为突出临床表现，常伴有肺外多器官损害。在临床工作中，遇到重症社区获得性肺炎，有以下表现时要考虑腺病毒肺炎：严重中毒症状且早期无明显肺部体征，肺部影像学改变较早，伴有异常的肺外其他器官损害者，经常规抗菌药物治疗效果欠佳。腺病毒肺炎的X线形态与病情、病期密切关系。肺纹理增强、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。随即可迅速出现大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见，与大叶肺炎不同之处是，本病的病变不局限于某个肺叶改变，多在极期出现胸膜反应，或有胸腔积液。

2.合理应用丙种球蛋白及糖皮质激素

腺病毒肺炎缺乏特异性的治疗，以对症治疗为主。除常规退热、平喘外，可早期应用丙种球蛋白，用量400mg/（kg·d）连用3～5天或1g/（kg·d）连用2天。关于激素使用，目前尚有争议，静脉短期应用激素治疗对于改善中毒症状及减少肺部渗出有益，研究显示早期激素治疗可能阻断肺纤维化或闭塞性细支气管炎疾病的进程，但有同时也研究证实腺病毒肺炎早期应用激素是呼吸衰竭发生的危险因素。因此建议对于重症患儿，应在使用静脉丙种球蛋白及广谱抗生素治疗的同时，可以给予短期激素治疗。

3.长期随访，警惕并发症

腺病毒肺炎进展迅速、病死率高，且常常有多系统受累，治疗时需要注意患儿神经系统、消化系统、血液系统等并发症，对症治疗，降低病死率。重症腺病毒肺炎存活者有14%～60%可有不同程度的肺部后遗症，如闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、肺间质纤维化、支气管扩张等。腺病毒感染是引起感染后闭塞性细支气管炎最常见的病原。如患者喘息及肺部啰音持续时间长，炎症控制后复查肺CT炎症吸收，但双肺透度不均匀，存在小气道病变，有继发闭塞性细支气管炎的可能性，应注意随访。

【关于本病】

腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我国儿童较为常见的疾病之一。多见于6个月～2岁的婴幼儿。腺病毒是DNA病毒，一般通过呼吸道传染。在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，我国流行的腺病毒肺炎多数由3型及7型引起。临床上7型重于3型。

腺病毒肺炎病变广泛，表现为灶性或融合性、坏死性肺浸润和支气管炎，两肺均可有大片实变坏死，以两下叶为主，实变以外的肺组织可有明显气肿。支气管、毛细支气管及肺泡有单核细胞及淋巴细胞浸润，上皮细胞损伤，管壁有坏死、出血，肺泡上皮细胞显著增生，细胞核内有包涵体。

该病起病一般急骤发热，腺病毒肺炎热型不一致，往往自第1～2天起即发生39℃以上的高热，多数稽留于39～40℃以上不退；轻症一般在7～11天体温骤降，其他症状也很快消失。婴幼儿病情多较重，恢复者于第10～15天退热，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2天后再下降至正常。有并发症者，热度持续不退。

1.呼吸系统症状和体征

大多数患儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或阵咳，同时可见咽部充血，但鼻卡他症状不明显。呼吸困难及发绀多数开始于第3～6天，逐渐加重；重症者出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋（具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难）及口唇、甲床青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管状呼吸音。初期听诊大都先有呼吸音粗或干啰音，湿啰音于发病第3～4天后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液。

2.神经系统症状

一般于发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例的中晚期可出现昏迷及惊厥。部分患儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部分腺病毒所致的脑炎，故有时需做腰穿鉴别。

3.循环系统症状

面色苍白较为常见，重者面色发灰。心率增快，轻症一般不超过160次/min，重症多在160～180次/min，有时达200次/min以上。

4.消化系统症状

半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关，但在一部分病例也可能由于病情重、高热而影响了消化功能。

5.其他症状

可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。

6.病程

本症根据呼吸系统和中毒症状分为轻症及重症。轻症一般在7～14天体温下降，其他症状也开始好转，肺部阴影需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6天以后，每有明显嗜睡，面色苍白发灰，肝大显著，喘憋明显。肺有大片实变，部分患儿有心力衰竭、惊厥、昏迷。肺部病变的恢复期更长，需1～4个月之久，3～4个月后仍不吸收者多有肺不张，日后可能发展成支气管扩张。我们曾对3、7型腺病毒肺炎经过1～5年随访，30.1%有慢性肺炎、肺不张及个别支气管扩张。以后又对3、7、11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访，X线平片显示45.3%有肺间质增厚、纤维化和慢性支气管炎，慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%。支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%。学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸道症状及神经系统症状不重。麻疹并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同之处为：①高热：大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热，经抗生素治疗无效；②多系统受累：自第3～6病日出现嗜睡、萎靡等神经症状，嗜睡有时与烦躁交替出现，上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系统也受影响；③肺部体征出现晚：肺部体征出现较迟，一般在第3～5病日以后方出现湿啰音，病变面积逐渐增大，易有叩诊浊音及呼吸音减低，喘憋于发病第2周日渐严重；④血象特点：白细胞总数较低，绝大多数患儿不超过12×109/L，中性粒细胞不超过70%，中性粒细胞的碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色较化脓性细菌感染时数值明显低下，但如并发化脓性细菌感染则又上升；⑤胸片特点：X线检查肺部可有较大的片状阴影，以左下为最多见。总之，在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线和血象也比较符合时，即可作出初步诊断。

一般治疗参见支气管肺炎治疗。目前尚无特异的抗腺病毒药物，可考虑选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素、聚肌胞注射液、左旋咪唑、人血丙种球蛋白等药物。影响预后的主要因素是：①年龄：年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6～18个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡；②继发感染：如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠埃希氏菌等感染时预后也较严重；③病原：与3型、11型腺病毒比较，7型所致肺炎重症及死亡者较多。

（刘　思　周倩兰）