第四章　儿科常见症状及鉴别诊断

第一节　发热

发热（fever）即指体温异常升高，且超过一天中正常体温波动范围的上限，发热体温以腋温为标准。体温分体表温度如腋温、耳温、额温，体核温度如口温、肛温。不同部位温度有所不同。个体的正常体温略有差异，一天内波动 ＜ 1℃。0～5岁儿童发热的定义为腋温 ≥ 37.5℃，肛温 ≥ 38.0℃，因腋下、舌下温度影响因素较多，而肛温能真实反映体内温度，当肛温、腋下、舌下温度测量相差较大时应以肛温为准。体温测试多用水银温度计、电子温度计、红外线热感应温度计等，各种温度计测试对照无差别。因水银温度计易破损造成伤害，外泄水银可引起中毒及环境污染，现已较少使用。而测口温、肛温常因温度计插入产生不适感不易被儿童接受，临床上最多采用的是电子温度计、测体温部位为腋下。

以腋下温度为标准根据体温高低，将发热分为：低热 37.5～38℃，中度发热 38.1～39℃，高热39.1～40.4℃，超高热 ＞ 40.5℃。按发热病程分类，发热持续 ≤ 2 周为急性发热，发热病程 ＞ 2 周为长期发热。发热病程 ＞ 1个月为慢性发热，临床上见到常为慢性低热。按发热规律即热型分为稽留热（continuous fever）体温恒定在 39～40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃；弛张热（remittent fever）体温常在 39℃以上，波动幅度大，24小时体温波动超过2℃，且都在发热水平；间歇热（intermittent fever）体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常水平，无热期可持续1至数天，发热期与无热期反复交替出现；波状热（undulant fever）体温逐渐上升达 39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高如此反复多次；回归热（recurrent fever）体温急骤上升至39℃或更高，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后；不规则热（irregular fever）体温曲线无一定规律。临床上常常遇见病因不明的发热，被称为不明原因发热（fever of unknown origin，FUO），不明原因发热对于临床医生是挑战，需认真对待。本章节重点讨论急性发热。

【病因】

发热是小儿最常见的临床症状之一，也是医疗机构儿童就诊最常见的原因，发热是多种疾病共有表现和过程。小儿急性发热的病因主要为感染性疾病，大多数小儿急性发热，是由某种自限性病毒感染引起，预后良好，但部分发热是严重的细菌感染或者病毒感染引起，可导致死亡。小儿发热常常引起父母或看护者的担忧和焦虑，值得注意的是尽管医疗保健已有很大的改进，感染性疾病仍是5岁以下儿童死亡的主要原因之一，特别是发展中国家儿童时期患病率、死亡率的主要原因。现就发热常见病因阐述如下：

（一）感染性疾病

病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原引起的全身或局部性感染，如脓毒症、颅内感染、泌尿系感染、肺炎、胃肠炎等。

（二）非感染性疾病

1.变态反应疾病、风湿性疾病、自身免疫性疾病和自身炎症反应性疾病

血清病、输液反应、风湿热、系统性红斑狼疮、川崎病、类风湿性关节炎等。

2.血液病、肿瘤性疾病

白血病、溶血尿毒综合征、再生障碍性贫血、噬血组织细胞增生症、淋巴瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。

3.环境温度过高或散热障碍

高温天气、衣着过厚、或烈日下户外运动过度所致热射病、捂热综合征、暑热症、先天性外胚层发育不良、家族性无汗无痛症、广泛性皮炎、鱼鳞病等。

4.急性中毒

阿托品、阿司匹林、苯丙胺、安眠药、咖啡因等。

5.代谢性疾病

甲状腺功能亢进。

6.其他

脑发育不良、颅脑外伤后体温调节异常、脑炎后遗症、慢性间脑综合征、感染后低热综合征、疫苗接种后不良反应等。

【发病机制及病理生理】

正常人在体温调节中枢调控下，机体产热、散热呈动态平衡，以保持体温在相对恒定的范围内。在炎症感染过程中，外源性致热原（各种病原体如细菌、病毒等的致热物质）刺激机体单核巨噬细胞产生和释放内源性致热原（EP）包括白细胞介素（IL-1、IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF₂）干扰素（INF）及成纤维生长因子等。EP刺激丘脑前区产生前列腺素（EPG E₂），后者作用于下丘脑的体温感受器，调高体温调定点，使机体产热增加，散热减少而发热。发热是机体的防御性反应，体温升高在一定范围内对机体有利，发热在一定范围可促进T细胞生成，增加B细胞产生特异抗体，增强巨噬细胞功能；发热还可直接抑制病原菌，减少其对机体损害。而另一方面发热增加了机体的消耗，体温每升高1℃，基础代谢率增加13%，心脏负荷增加；发热可致颅内压增高，体温每升高1℃，颅内血流量增加8%，发热时消化功能减退，出现纳差、腹胀、便秘，高热时可致烦躁、头痛、惊厥、重者昏迷、呕吐、脑水肿。超高热可使细胞膜受损、胞浆内腺粒体溶解、变性，加上细菌内毒素作用引起横纹肌溶解、肝肾损害、凝血障碍、循环衰竭等。

【诊断思路和病情评估】

发热是临床最常见的症状，多种疾病过程中可有发热表现，也是许多危重症的表现，因此，快速正确诊断至关重要，准确地评估患儿病情，及时识别危重症，根据病情轻重程度，分级管理和治疗发热患儿同样重要。诊断主要依靠病史的采集和详细全面的体格检查，和对某疾病的高度认知性，以及辅助检查。

1.病史

重视流行病学资料：注意年龄、发病季节、传染病流行史及接触史、预防接种史、感染史。儿童感染发热性疾病中，大多数为病毒感染（占60%），而病毒感染常呈自限性过程，患儿一般情况良好，病毒性肺炎、脑膜炎则病情严重，而细菌感染大多严重，为儿童危重症的主要原因。

（1）发病年龄：

不同年龄感染性疾病的发生率不同，病原种类不同，年龄越小，发生严重的细菌感染的风险越大，新生儿、婴儿感染性疾病中以细菌感染发生率高，且感染后易全身扩散，新生儿急性发热12%～32%系严重感染所致，血培养有助病原诊断。 ＜ 2岁婴幼儿发热性疾病中严重的细菌感染发生率为3%～5%，主要为肺炎链球菌（占60%～70%），流感嗜血杆菌（2%～11%）。其他如金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等，另外泌尿系感染也常见。 ＜ 3 个月发热体温 ＞ 38.5℃，考虑有严重疾病高危因素，3～6个月发热体温 ＞ 39℃，考虑有严重疾病中危因素， ＞ 6个月就不以体温升高程度作为严重疾病危险程度鉴别条件了。

（2）传染病史：

对发热者应询问周围有无传染病发病及与感染源接触史，有助传染病诊断，如：栗粒性肺结核、结核性脑膜炎患者有开放性肺结核患者的密切接触史。冬春季节、伴皮疹，警惕麻疹、流脑，近年发生的各种新病毒感染如严重急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征、埃博拉病毒感染、禽流感、肠道病毒EV71型感染（手足口病）、甲型流感H₁N₁感染及新型冠状病毒（COVID-19）均有强传染性，且部分患者可发生严重后果，流行疫区生活史或旅行史、传染源及其接触史很重要，须高度警惕，及时作病原学检查。

2.机体免疫状态

机体免疫状态低下如：营养不良、患慢性消耗性疾病、免疫缺陷病、长期服用免疫抑制剂、化疗后骨髓抑制、移植后患者易发生细菌感染、发生严重感染和机会性条件致病菌感染如真菌感染、耶氏肺孢子虫感染等及各种传染病感染的危险风险大。

3.病原体毒力

细菌感染性疾病中嗜肺军团菌性肺炎、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产生超广谱β-内酰胺酶革兰氏阴性耐药菌感染往往病情较重；而变异的新型病毒如冠状病毒（SARS）、禽流感病毒、肠病毒EV71型（重症手足口病）、汉坦病毒（流行性出血热）、埃博拉病毒、新型冠状病毒（COVID-19）可致多器官功能损害，病情凶险。

4.发热时机体的状况

发热时体温的高低与病情轻重不一定相关，如高热惊厥，患儿通常一般情况良好，预后好，但机体状况差，生命体征异常提示病情严重，如脓毒症时，即使体温不很高，但一般情况差，中毒症状重，预后严重。有经验的临床医师常用中毒症状或中毒面容来描述病情危重，指一般状况差、面色苍白或青灰、反应迟钝、精神萎靡，此现象提示病情严重，且严重细菌感染可能性大。

对发热患者的病情评估：关注气道是否通畅，呼吸、循环有无异常，意识水平下降情况，判断有无即刻危及生命表现。每个发热儿童应测量和记录体温、心率、呼吸频率、毛细血管再充盈时间；观察皮肤颜色、意识、行为反应、营养状态等；注意有无脓毒症表现。英国学者Martin Richardson等提出了对5岁以下发热患儿评估指南（表1-6），以判断发热儿童危重程度。

将以上评估结果比作交通信号灯，低危为绿灯，中危为黄灯，高危为红灯。交通信号灯评估帮助医护人员快速区分出不同危重程度者，家庭医生、社区医生、看护机构判断转诊依据，专科医院、急诊室预诊分诊分级管理的依据，临床医生依此对患者做出相应等级的检查和处理。凡有一项“红色”表现者即为高危，立即到医院就诊，凡一项“黄色”表现而无“红色”表现时即为中危，建立安全保障，尽快安排到医院就诊，所有表现都是“绿色”，无“黄色”和“红色”表现时即为低危，可以居家护理，并告知应观察事项和何时需就诊。而急诊室预诊，可依危险等级，划分出有即刻生命危险的危急重症-立即抢救、有高危表现者-紧急处理（1小时内）、中危表现者2小时内就诊，低危者按普通排队就诊，可候诊3小时以上。对所有发热患者寻求诊断的同时，应关注呼吸道、呼吸、循环、意识，判断有无即刻生命危险。交通信号灯评估发热时严重疾病风险，0～6个月儿童，年龄越小的风险越大，5岁以下发热儿童只要出现呼吸急促/心动过速任一项表现，至少有中度以上严重疾病风险。寻找与表1-7中特定疾病相关的症状体征。

由于川崎病的主要表现在病程中出现和消失，详细询问病史有助得出正确诊断，此处与北美心脏病诊断标准中的发热超过5天，有主要症状和体征4项表现，诊断川崎病有所不同。发热在川崎病早期可能只有少于4个主要表现，而且部分川崎病是“非完全性”或“不典型”川崎病，有些主要表现在 ＜ 1 岁患者中少见，而 ＜ 1 岁川崎病患者中“非完全性”或“不典型”病例较常见。NICE此处修改旨在提高对川崎病的认知和警觉，减少川崎病带来的冠状动脉和心脏损害。

5.发热热型及相关疾病（图1-3，视频1-2）

（1）稽留热（continuous fever）：

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期、川崎病、手足口病重症病例。

（2）弛张热（remittent fever）：

常见于败血症、风湿热、感染性心内膜炎、幼年特发性关节炎、重症肺结核及局灶性化脓性炎症等。

（3）间歇热（intermittent fever）：

见于急性肾盂肾炎、疟疾（间日疟、三日疟）等。

（4）波状热（undulant fever）：

常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、周期热等。

（5）回归热（recurrent fever）：

见于回归热、霍奇金氏病、鼠咬热等。

（6）不规则热（irregular fever）：

见于结核、风湿热、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、脓毒症、恶性疟等。

视频1-2　超高热危象

因不同的发热性疾病常具有相应的热型，病程中热型特点有助于临床诊断，但抗生素广泛或早期应用、退热剂及糖皮质激素应用的影响，热型可能已变得不典型或不规则，应注意不能过分强调热型的诊断意义。

6.症状及体征

发热伴随的症状、体征常提示疾病的定位，呼吸道症状小儿急性发热中，急性上呼吸道感染是最常见的疾病，占儿科急诊首位，而绝大多数为病毒性感染，表现为发热、流涕、咳嗽、咽部充血、精神好，外周血白细胞总数、中性粒细胞及CRP均不增高。若咳嗽、呼吸急促、肺部湿啰音提示肺炎；消化道症状呕吐、腹泻提示胃肠炎，秋冬季先吐后泻，水样便提示轮状病毒肠炎，伴腹痛警惕阑尾炎。循环系统发热伴面色苍白，要注意有无出血、贫血，脱水、尿少、有无循环障碍；伴出血性皮疹，发热时前胸、腋下出血点、瘀斑，要警惕流脑或DIC；黏膜、甲床淤点伴心脏杂音或有心脏病史者杂音发生变化时，要警惕感染性心内膜炎。有骨关节疼痛者，注意化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、风湿热、still病、白血病、肿瘤等。伴淋巴结肿大要考虑淋巴结炎、川崎病、still病、传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。发热伴抽搐要考虑热性惊厥、中毒性痢疾、颅内感染等。

新型冠状病毒肺炎，在儿童中出现斑丘疹或皮肤紫癜样皮疹、指/趾有结节改变，局部红斑、发绀、溃疡、坏死，雷洛氏现象和关节肿痛等值得注意，对有疫区生活史、疫区人员接触史者出现发热或上述表现应及时做核酸检测、全血细胞分类、肺部CT检查。

值得注意的是，在采集病史和体格检查后，约20%的发热儿童没有明显感染定位灶，而其中少数为隐匿感染包括隐匿性菌血症、隐匿性肺炎、隐匿性泌尿系感染和极少数早期细菌性脑膜炎。

【与危重症相关的情况】

1.发热伴有呼吸障碍

肺炎是儿童多发病、常见病，也是发展中国家5岁以下儿童死亡主要原因之一，占该年龄小儿死亡总人数的19%，肺炎的主要病原菌为细菌、病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等，重症感染多为细菌性感染，主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，也有金葡萄球菌及革兰氏阴性菌等，流感病毒、禽流感病毒、手足口病、SARS、COVID-19等病毒都可引起重症肺炎。临床最早表现为呼吸障碍，包括呼吸急促和呼吸困难。呼吸急促指新生儿 ＞ 60 次 /min， ＜ 1 岁 ＞ 50 次 /min， ＞ 1 岁 ＞40次/min；呼吸困难指呼吸费力、呼吸辅助肌也参与呼吸活动，并有呼吸频率、深度与节律改变，表现为鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呼吸伴呻吟、喘息、呼气延长等。当发热出现发绀、肺部体征、呼吸障碍时，或 ＜ 2岁患儿虽无肺部体征只要血氧饱和度 ＜ 95%，均提示有肺部病变，胸片或肺部CT可了解肺部病变，血气分析有助于呼吸功能判断。

2.发热伴循环障碍

皮肤苍白、湿冷、花纹、毛细血管充盈时间延长、脉搏细弱、尿量减少、血压下降均提示循环障碍，要警惕心功能不全、休克存在，伴腹泻者多为低血容量休克，伴细菌感染者则为感染性休克。

3.严重脓毒症

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），当脓毒症合并休克或急性呼吸迫综合征（ARDS），或超过两个以上其他脏器功能障碍，即为严重脓毒症。严重脓毒症病原以细菌为主，其中葡萄球菌最多，其次为肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，而致死率最高的是肺炎链球菌。临床以菌血症、呼吸道感染多见，其次为泌尿系感染、腹腔感染、创伤、皮肤感染。所有感染中致死率最高的是心内膜炎和中枢神经系统感染。凡有中性粒细胞减少、血小板减少，应用免疫抑制剂、化疗药物、动静脉置管等感染高危因素的患儿，一旦发热应警惕脓毒血症，血液肿瘤患者发生脓毒血症时死亡率 ＞ 60%。

4.严重中枢神经系统感染

常有发热、抽搐、昏迷，最常见的中枢神经系统感染为化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎，均表现为前囟饱满、颈项强直、意识障碍、抽搐或癫痫持续状态。化脓性脑膜炎：新生儿以金葡球菌为主要致病菌，＜ 3个月婴儿以大肠埃希菌为主要致病菌，婴幼儿以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜球菌为主；年长儿主要为脑膜炎双球菌和肺炎链球菌感染。病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒和埃可病毒感染最常见，夏秋季多见，乙脑夏季多见，腮腺炎病毒脑膜炎冬春季多见，而单纯疱疹脑膜炎无明显季节性。结核性脑膜炎：多发生于 ＜ 3岁未接种卡介苗婴幼儿，在结核感染后1年内发生。另外中毒型痢疾脑型急性起病、高热、剧烈头痛、反复呕吐、呼吸不规则等。嗜睡、谵妄、抽搐昏迷，抽搐易发生呼吸衰竭。

5.感染性心肌炎

是感染性疾病引起的心肌局限或弥漫性炎性病变，为全身疾病的一部分，心肌炎最常见的病因是腺病毒，柯萨奇病毒A和B、埃可病毒和巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）也可引起心肌炎，典型心肌炎表现有呼吸道感染症状，发热、咽痛、腹泻、皮疹、心前区不适，严重的腹痛、肌痛。重症者或新生儿病情凶险可在数小时至2天内暴发心衰、心源性休克，表现为烦躁不安、呼吸困难、面色苍白，末梢青紫、皮肤湿冷、多汗、脉细数、血压下降、心音低钝、心动过速、奔马律、心律不齐等，可致死亡。

6.泌尿系感染

小儿常见，尤其 ＜ 7岁儿童多见，严重的泌尿系感染可引起严重脓毒症而危及生命，泌尿系感染大多数由单一细菌感染，混合感染少见，病原菌主要是大肠埃希菌占60%～80%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，也有G+球菌如肠球菌、葡萄球菌等，新生儿B族链球菌占一定比例，免疫功能低下者可发生真菌感染。此外，沙眼衣原体、腺病毒也可引起感染。年长儿常有典型尿路刺激症状；小年龄儿常缺乏典型泌尿系统症状，只表现发热、呕吐、黄疸、嗜睡或易激惹；多数小儿，尤其 ＜ 2岁婴幼儿，发热是唯一症状，而尿检有菌尿改变。凡2岁以下儿童发热者，建议常规检测尿液，泌尿系感染所致的发热未能及时治疗，可致严重脓毒症。Hoberman A等报道在有发热的泌尿系感染婴幼儿中，经99mTc二巯丁二酸肾扫描证实约60%～65%为肾盂肾炎。泌尿系感染小儿原发性膀胱输尿管反流率达30%～40%，值得临床注意。凡泌尿系感染者应在专科医师指导下，进一步行超声、静脉肾盂造影（IVP）、排泄性肾盂造影（VCUG）及放射性核素显影等影像学检查。

7.禽流感病毒感染

甲型禽流感病毒（H5N1亚型）感染是鸟类的流行病，可引起人类致病，病死率高。由鸟禽直接传播给人，是人感染H5N1的主要形式，WHO指出12岁以下儿童最易患禽流感。人禽流感，潜伏期一般2～5天，最长达15天，感染后病毒在呼吸道，主要在下呼吸道复制，可播散至血液、脑脊液。临床特点：急性起病，早期表现为其他流感样症状，常见结膜炎和持续高热，热程1～7天，可有呼吸道症状和消化道症状。50%患者有肺实变体征，典型者常迅速发展为呼吸窘迫综合征（ARDS）为特征的重症肺炎。值得注意的是，儿童感染后肺部体征常不明显，甚至疾病进入典型重症肺炎阶段，临床也仅表现为上呼吸道感染症状而缺乏肺炎体征。少数患者病情迅速发展，呈进行性肺炎、ARDS、肺出血、胸腔积液、心力衰竭、肾衰竭等多脏器功能衰竭，死亡率达30%～70%。有白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板轻度减少和转氨酶、肌酸、磷酸激酶升高、低蛋白血症和弥散性血管内凝血者，预后不佳。

8.手足口病

由柯萨奇病毒A16（也可由A5、10等型）及肠道埃可病毒71型（EV71）引起流行，近年在亚太地区及我国流行的手足口病部分由EV71感染所致，病情凶险。除手足口病变外易引起严重并发症，以脑损害多见，可引起脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，引起神经源性肺水肿表现为急性呼吸困难、发绀、进行性低氧血症，X线胸片示双肺弥漫渗出改变，引起神经源性心脏损害，出现心律失常、心脏受损功能减退，循环衰竭、死亡率高。临床：①可见有手足口病表现，急性起病，手足掌、膝关节、臀部有斑丘疹或疱疹、口腔黏膜疱疹，同时伴肌阵挛、脑炎、心力衰竭、肺水肿；②生活于手足口病疫区，无手足口病表现，即皮肤、手足掌及口腔未见疱疹、皮疹，但发热伴肌阵挛或并发脑炎，急性迟缓性麻痹、心力衰竭、肺水肿，应及早诊断早治疗。对手足口病伴发热患儿应密切观察病情变化，若出现惊跳、肌阵挛或肌麻痹、呼吸改变，可能迅速病情恶化危及生命，应及时送医院抢救。

【实验室指标】

1.外周血白细胞总数、中性粒细胞比例和绝对值升高，若同时测血清C反应蛋白（CRP）升高，多提示细菌感染，当WBC ＞（15～20）×109/L，提示可能存在细菌感染。

2.CRP　当细菌感染引发炎症或组织损伤后2小时即升高，24～48小时达高峰，临床上常作为区别细菌感染和病毒感染的指标。一般情况良好的病因不明急性发热新生儿，发热 12小时之后较 12小时之前行 CRP 检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优。病因不明的急性发热儿童，CRP ＞ 20mg/L 时，诊断严重细菌感染的可能性较小；CRP ＞ 40mg/L 时，诊断严重细菌感染的可能性较大；CRP ＞ 80mg/L 时，诊断严重细菌感染的可能性很大。在血液病、肿瘤、自身免疫性疾病也可增高。

3.血降钙素原（PCT）　为鉴别细菌感染和病毒感染的可靠指标，其敏感性和特异性均较CRP高， ＜ 3 岁病因不明的急性发热儿童，PCT ＞ 1ng/ml时，诊断严重细菌感染的可能性较大；PCT ＞ 2ng/ml时，诊断严重细菌感染的可能性很大。

4.尿常规　发热但无局灶性感染的 ＜ 2岁小儿，应常规进行尿分析检查，尿沉渣白细胞 ＞ 5/HP提示细菌感染。

5.胸部X线　病因不明的急性发热儿童不推荐常规行胸部 X 线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时。

6.脑脊液　发热但无局灶性感染的小婴儿，常规脑脊液检查，脑脊液白细胞数增加提示细菌感染。

7.CT或MRI　不能做脑脊液检查者，应尽早做脑CT或MRI检查。

8.特异性病原　流感、手足口病、禽流感、百日咳、COVID-19、支原体都可快速病原菌检测。

发热婴儿低危标准：临床标准，既往体健，无并发症，无中毒症状，经检查无局灶感染。实验室标准：白细胞（5～15）×109/L，杆状核 ＜ 1.5×109或中性杆状核/中性粒细胞 ＜ 0.2，尿沉渣革兰氏染色阴性，或尿白细胞 ＜ 5/HPF，腹泻患者大便白细胞 ＜ 5/HPF，脑脊液 WBC ＜ 8/mm3，革兰氏染色阴性。

严重细菌感染筛查标准：①外周血白细胞总数 ＞ 15×109/L；②尿沉渣白细胞 ＞ 10/HP；③脑脊液白细胞 ＞ 20×106/L，革兰氏染色阳性；④ X线胸片有浸润。

引起发热的病因很多，对就诊的患儿应认真进行病情观察和评估，并详细询问病史和体查，在此基础上做出初步临床判断，行进一步检查治疗。图1-4列出生命体征平稳情况下及非感染性发热情况时，常见疾病的临床诊断和鉴别诊断思路。

【发热的处理】

发热如不及时治疗，极易引起高热惊厥，将给儿童身体带来一定损害。一般当体温（腋温）＞ 38.5℃时常伴有不适症状，WHO建议当儿童腋温 ＞ 38℃应采用安全有效的解热药治疗，相关指南建议退热剂主要用于缓解发热时的不适症状。

1.物理降温

包括降低环境温度、温水浴、冷盐水灌肠、冰枕、冰帽和冰毯等。新生儿及小婴儿退热主要采取物理降温，如解开衣被、置22～24℃室内或温水浴降温为主。物理降温时按热以冷降、冷以温降的原则，即高热伴四肢热、无寒战者予以冷水浴、冰敷等降温，而发热伴四肢冰冷、畏寒、寒颤者给予30～35℃温水擦浴，至皮肤发红转温。过去常用30%～50%的温酒精擦浴，因酒精可以破坏皮肤毛囊结构，影响皮肤散热功能，且酒精可经皮肤吸收，损伤肝功能，目前儿科专家不建议用酒精擦浴降温。

2.药物降温

物理降温无效时，可用药物降温，儿童解热药应选用疗效明确、可靠安全、副作用少的药物，常用对乙酰氨基酚、布洛芬等。对发热患儿退热药物是对症治疗，主要缓解患者的不适。当患者无不适，一般情况良好，无高热惊厥史时，不必马上用退热药，可密切观察。月龄 ＜ 2个月者不宜用退热剂降温。对发热者快速评估可用Wong-Baker面部表情疼痛量表，也适用于急性发热儿童的舒适度评估（图1-5）。

（1）对乙酰氨基酚：

又名扑热息痛，为非那西丁的代谢产物，化学结构是苯酸类，是COX选择性抑制剂，通过抑制COX2、COX3，抑制前列腺素E₂产生，达到退热。另外，阻止酪氨酸转变成酪氨酸自由基，抑制前列腺素H₂的产生，起到镇痛作用，是WHO推荐作为儿童急性呼吸道感染所致发热的首选药。此药适用的最小年龄是2个月，推荐剂量每次10～15mg/kg，给药途径主要是口服，不能口服者，选栓剂塞肛，4～6小时可重复使用，每日不超过5次，疗程不超过5天， ＜ 3岁1次最大量 ＜ 250mg。服药 30～60 分钟血浓度达高峰，副作用少，常见恶心、呕吐、过敏反应，过量中毒可致肝损害，甚至肝坏死，肝肾功能不全或大量使用者可出现血小板减少、黄疸、氮质血症。

（2）布洛芬：

属丙酸类非甾体抗炎药，是一种非选择性环氧化酶（COX）抑制剂，通过抑制COX1、COX2而抑制了致热原前列腺素（PGS）E₂的产生，达到退热；是环氧化酶抑制剂，通过直接与花生四烯酸竞争性结合环氧化酶的位点，阻止花生四烯酸转化成前列腺素G2，抑制前列腺素H₂产生，达到镇痛。此药最小适用年龄是6个月，推荐剂量为每次 5～10mg/kg，6～8小时一次，每日不超过4次。主要口服给药，该药口服吸收完全，服药后1～2小时血浓度达高峰，半衰期1～2小时，具有退热镇痛和抗炎作用，对发热者可改善舒适度，不能口服可选栓剂塞肛，还可以静脉滴注给药。副作用常见为恶心、上腹部不适，少数有头痛、耳鸣、眩晕、皮肤过敏、血小板减少，心功能不全者慎用，有尿潴留、水肿、肾功能不全者可发生急性肾衰竭。

（3）阿司匹林：

是应用最广泛的解热镇痛抗炎药，因不良反应比对乙酰氨基酚大得多，故WHO不推荐3岁以下婴幼儿呼吸道感染时应用，目前不作常规解热药用，主要限用于风湿热、川崎病等。剂量 5～10mg/kg，发热时服 1次，每天 3～4次。副作用：用量大时可引起消化道出血，某些情况下（如流感、水痘）用阿司匹林可引起瑞氏综合征、过敏者可诱发哮喘、皮疹。川崎病已常规使用了阿司匹林者，发热时不必再加其他退热药退热。

（4）赖氨匹林：

为阿司匹林和赖氨酸复方制剂，用于肌内注射、静脉注射。特点：比阿司匹林起效快、作用强，剂量10～25mg/kg，不良反应少。

（5）萘普生：

解热镇痛抗炎药，解热作用为阿司匹林的22倍。剂量5～10mg/kg，每天2次。口服2～4小时，血浓度达高峰，半衰期13～14小时，适用于贫血、胃肠疾病或其他原因而不能耐受阿司匹林、布洛芬的患者。

（6）类固醇类药：

又称肾上腺糖皮质激素，通过非特异性抗炎、抗毒作用、抑制白细胞致热源生成及释放，并降低下丘脑体温调节中枢对致热源的敏感性而起退热作用，减轻临床不适症状。①激素可抑制免疫系统，降低机体抵抗力，诱发和加重感染，如结核、水痘、带状疱疹等。②在病因未明前使用激素可掩盖病情，延误诊断治疗，如急性白血病患儿骨髓细胞学检查前使用激素，可使骨髓细胞形态不典型而造成误诊。③激素退热易产生依赖性。适应证：超高热、脓毒症、脑膜炎、无菌性脑炎或自身免疫性疾病可使用糖皮质激素。对病毒感染应慎用激素，严重过敏反应和全身真菌感染禁用激素。目前，不主张予大剂量激素冲击，宜以小剂量或生理剂量糖皮质激素，可减少不良反应。必须指出的是，糖皮质激素作为普通退热药使用是不恰当的，而且是有害的。

（7）冬眠疗法：

超高热、脓毒症、严重中枢神经系统感染伴有脑水肿时，可用冬眠疗法，氯丙嗪+异丙嗪按0.5～1mg/kg，首次静脉滴入半小时后，脉率、呼吸均平稳，用等量肌内注射1次，待患儿沉睡后，加冰袋降温，对躁动者可加镇静剂，注意补足液体，维持血压稳定。一般2～4小时体温下降至35～36℃（肛温），一般每 2～4小时重复给冬眠合剂1次。

美国、英国、意大利等国指南推荐用于儿童的退热药只有对乙酰氨基酚、布洛芬两种，退热药使用目的是缓解发热引起的不适。不推荐物理降温。

注意：退热剂不能预防热性惊厥，不应以预防惊厥为目的使用退热剂；通常不宜几种退热剂联合使用或交替使用，只在一种退热剂使用后持续无反应或用退热剂短时即反复时，考虑交替用两种退热剂；糖皮质类激素不能作为常规退热剂使用。

【抗生素治疗】

发热患儿没有感染指征或单纯病毒感染不应常规使用抗菌药物。发热患者就诊怀疑严重细菌性感染、急性重症感染或脓毒症，或有休克表现、意识淡漠、脑膜炎病症者，在获取送检样本后宜尽早使用强力有效抗菌药物。 ＜ 1个月发热者；所有 1～3个月有发热且面色差者；1～3个月婴儿外周血白细胞 ＜ 5×109/L或 ＞ 15×109/L者，经验选用抗生素，抗菌谱应涵盖奈瑟氏脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌B，选三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松），尽早静脉输注给药，直到获得细菌培养结果，对于 ＜ 3个月婴儿，还要加选对李斯特菌有效的药，如氨苄青霉素或阿莫西林。重症感染在使用强力有效抗菌药物后才能使用激素，且在停用抗菌药前先停激素。发热以休克表现就诊于儿科急诊时，在寻找病因同时，应立即开通输液通道，先给予0.9%氯化钠溶液20ml/kg，静脉输注，改善循环并动态监测，必要时进一步大量输液。

对发热患儿，药重视病情评估（低危、中危、高危），初次接诊，应做病情评估，使用退热剂后，体温持续不下降或降后很快反弹，没有确定诊断者需要再次做病情评估，积极查找病因，适当处理，检测指标。病程中在确诊前、治疗好转前可能需要多次评估病情。

（赵维玲）