第一篇　总论

第一章　儿科急诊医学概述

第一节　急诊医学现状与展望

急诊医学是一门新的跨学科的专业，其发展适应了整个医学发展的规律，满足了社会的需要，因此，从建立之初就受到全社会的关注和支持，得以迅速发展，使危重症的抢救成功率显著提高。

急诊医学的发展史国内外均不长，美国于1970年建立危重病急诊医学会，至1979年急诊医学才被正式承认为第23个独立的医学学科。在我国，1974年天津第一中心医院率先建立急性三衰研究室，并先后多次举办全国危重病急救学术会议，在国内产生了积极的影响。1986年中国中西结合医学会急救专业委员会成立，1987年中华医学会急诊专业委员会成立。儿科急诊学组也相继建立。为普及儿科急诊专业知识，开展学术活动，沟通信息，起了积极的作用。曾多次举办全国性的小儿急诊学术会议，举办各种类型的急救学习班，推动了我国儿科急诊事业的发展。在联合国儿童基金会的资助下，我国首次建立了一批儿童急救中心，并提供了物资设施和人员培训，成为发展我国儿科急诊事业的骨干力量。1984年卫生部下发有关医院成立急诊科的文件后，全国各省市医院相继建立急诊科，使急诊医学的发展得到行政组织上的支持。此后，卫生部在制定医院等级评审条例中，突出地把急诊科达标建设作为全面评审医院等级的先决条件，更为急诊科的建立、健全和发展，提供了有力的保证。

急诊医学在我国虽然兴建的时间不长，但在自然灾害的抢救方面，却做出了辉煌的成绩。刚进入20世纪90年代后，我国自南方到北方，先后在淮河流域、长江中游、松花江流域遭受了罕见的洪水灾害。受灾范围之大，程度之深，损失之重，都是历史上罕见的，但由于全国上下一体，积极投入抗洪救灾，保障了灾民的健康，控制了灾情的发展，并奇迹般地创造出“大灾之后无大疫”的局面，展示了急诊医学在控制自然灾害中的作用，鼓舞和坚定了发展急诊医学的信心，2012年7月北京地区遭受60年来最大暴雨袭击，受灾人数达190万人，经济损失高达116.4亿元。由于采取了积极的防控措施，使大灾之后不仅没有出现大疫情，反而胃肠道的发病率低于往年。近些年来较大的突发事件，屡有发生，成批的伤病员急需救治，而从事急诊医学的医务工作者们首当其冲地承担了这一光荣任务，为抢救垂危患者夜以继日地付出了艰辛的劳动，这种救死扶伤的精神，已博得了全社会的好评。

突发事件，往往是突然暴发、涉及面广、后果严重。为了应对突发公共卫生事件，必须在统一领导下，坚决贯彻有效的防控方案，视疫情为敌情，采取“集中兵力打击歼灭战”的战术，调集全国的人力物力齐赴第一线共同防控疫情，为此必须：

1.统一领导、统一指挥

当一些较大的突发事件突然暴发时，必须有统一的指挥系统，在统一指挥下分工负责、有序进行，才能发挥最大的抢救效果。

2.建立应急预案

一些综合性的医疗机构，平时就应建立起应急预案，以应急需，包括人员配备、物资设置、技术训练等。一旦需要短时间内即可奔赴第一线。突发事件发生突然、演变迅速，不同的事件在时间、地点、范围、性质方面都有差异，因此对制订的预案应结合当前的客观条件、环境等因素进行调整完善，使其尽可能地贴近实际需要。

3.把抢救生命放在第一位

我国在各条战线上采用的“两条腿走路”的方针，均取得了显著的效果，在应对突发事件抢救生命方面也应贯彻这一精神。①广泛发动群众“自救”和“相互救援”，在外地救援人员到达现场前，群众性的“自救”和“相互救援”，是减少伤亡的重要措施，但是有关的知识教育、技能培训，平时就应该建立。可喜的是已看到目前有的学校，已从儿童开始教给自救的技能，及开展集体应对突发事件的训练。坚持下去，并普及至每一个人，就可形成一支庞大的自救救援队伍，以应对万一。②专业人员培训：每一位医务工作者都必须掌握急救的技能，以应对一般的急救任务。在紧急情况下，能成为急救第一线的一员。但是临床分科较多，如内科、外科、感染科、儿科等，各有其专业的特点，还应加强培训有关专科的抢救技能，以满足特殊情况下的需要。

4.必须有完善的急诊医疗体系

急诊医学的核心设置是紧急医疗服务系统（emergency medical services system，EMSS），该体系是由院前急救（即现场急救，包括路途转运）、医院急诊科、医院ICU三大部分组成，并以医院为依托。其医疗服务的原则，是以最迅速的方式把最需要的基本医疗服务，送到患者身旁，并将其安全送往医院，接受有关治疗。实践证明，这三大部分必须紧密配合，构成完善的整体，才能发挥巨大的抢救效能，提高其抢救成功率。任何一环节的疏漏都会影响抢救的效果。

急诊科（室）在医院里是处在抢救的第一线，是对一些危重患者进行重要生命体征抢救的场所，其抢救水平、服务质量、直接反映医院的技术水平与服务质量。为了加强急诊科的组织建设，提高其服务水平，已明文规定，急诊科属临床科室，在院长的领导下工作。科主任应具有相应的学历、资历、与技术能力。各专业骨干医师应固定轮换医师限制在一定范围内，并相对的稳定，以提高医疗质量和抢救水平。护士要固定，要求有各科临床知识和应急能力，做好医护工作配合。备齐必要的抢救设备，完善各种抢救程序，一旦有成批抢救任务，立即全部投入，同心协力共同把重危患者，从死亡边缘上抢救回来。急诊科在EMSS系统中，又是一个重要的中间环节，它既接受院前急救转运过来的病例，又需要有ICU作为后盾，一旦病情允许即转入ICU监护或留院观察。因此院前急救的水平与转运的条件，是影响抢救效果的重要因素。

ICU是先进设备齐全，急救人员密集，危重患者救治集中的地方，也是医疗卫生资源消耗较大的部门。开始仅有少数大型医院设有ICU，随着我国经济的发展社会的需要，目前在县级医院也较普遍的设置了完善的ICU，甚至在人口密集经济发达的地区，有些乡镇级的医院也根据需要建起ICU，并取得了一定的经验供国内参考。目前ICU的发展趋向是，由大医院逐渐向基层医院扩展。ICU的类型也根据临床需要，逐渐增多，如呼吸重症监护病房（respiratory intensive care unit，RICU）、新生儿重症监护病房，NICU，儿童重症监护病房，PICU等，在儿科以后两者为主。ICU已经成为对危重患者，维护生命体征，治疗抢救的中心，但依然受到专业的限制，必须有医院作为后盾以解决有关专科的疑难问题。据北京急救中心报道，若急救中心独立建设ICU，没有医院及科室作为后盾，将遇到极大的困难。存在科室不全，床位过少，技术力量局限，难以处理复杂问题。ICU设在医院内就可及时与有关专科加强联系，共同努力，使患者早日康复。

院前急救，是指在事故现场，由第一目击者（first responder）在第一时间内对患者进行的初步抢救。其抢救时机与水平，直接影响到最后的抢救效果。我国人口多、幅员辽阔、地理环境复杂，发生事故的概率也多。且事故发生时，常是突然而至，要求的有效抢救时间又非常短暂，完全等到医务人员赶赴现场抢救是不现实的，即使急忙赶到了现场，也往往错失了抢救时机。因此院前急救应视为一项公益事业，由全社会人员参与。在政府行政部门的组织领导下，普及抢救技术，培训院前急救人员，以提高院前急救水平。为此原国家卫生计生委于2013年颁布了“院前医疗急救管理办法”，规范了必须的急救设施，急救人员的培训、设置、和执业范围等。在应对突发事故自然灾害等方面起了积极的作用，但仍不能满足社会的需求，与发达国家比仍有较大的差距。如培训合格的第一目击者，在我国不足1%，而在发达国家达到了30%。因此要求在机关、团体、学校、工厂、火车站、机场、景点等人口集中的地方，培训合格的院前急救人员，普及院前急救技能，建立急救网络，加强院前急救与医院急诊科的有效衔接。使EMSS系统中的三个环节环环相扣，以提高急救全过程的理想效果。如心搏呼吸骤停的患者其抢救的黄金时间是4～6分钟，在此时间段内，立即给予抢救措施，成活率高，但错过此段时间，则抢救效果显著下降。新闻广播经常报导，在公交车上，有突发心搏呼吸骤停的患者，经同乘车者立即施行CPR措施，并在司机的密切配合下直接将患者送往附近医院，最后存活出院。这些报道虽缺乏统计数据，但也说明及时院前急救的效果。国外有统计冠心病急性发作后约60%的患者，到达医院前已经死亡。实践证明院前急救的重要性，适时正确的急救措施可以提高抢救的成功率。有学者认为无论医院急症科和重症监护病房设备多么完善，技术水平多么高尚，如在患者发病现场缺乏急救措施，这些技术和设施都是用不上的。

院前急救、急诊科、ICU三者组成了完善的EMSS整体，全程都贯彻了一个“急”字，其中任何一个环节的耽误都直接影响到抢救的效果。院前急救处在急救的最前沿，抢救的黄金时间段内，是重要的抢救环节，也是最薄弱的环节，常因错失时机及措施不当而丧失了继续抢救的机会。加强院前急救的组织建设，宣传院前急救的重要意义，培训广大群众的院前抢救技能，是急诊医学目前的一项重要任务。

（赵祥文）