第四节　全科医学教育

一、医学教育的改革

医学教育在20世纪经历了三次重大变革。第一次变革出现在20世纪之初，其标志是以学科为基础的课程设置。此次变革鼓励了专科化，并刺激了学科研究的显著进步，但同时也人为地导致了基础医学与临床医学的分离。这一时期，瞩目的技术成就和巨大的科学进步掩盖了医疗照顾正在被逐步肢解和去人性化，以及费用越来越高的事实。第二次变革出现在20世纪中期，医学教育工作者们认识到了以疾病为中心教育模式存在的问题，这种教育模式重在关注住院患者及不常见的疾病而忽视了人群健康问题。医学教育工作者开始致力于寻找正确的方法来调整医学课程，从而引进了以问题为中心的教学方法。第三次变革就是目前提出的以系统为中心，借鉴全球经验，围绕岗位胜任力，培养能够提供高质量综合性医疗服务的临床医生。

医学教育应该与医学发展需要相适应。当前，我国传统医学教育模式影响依然很深，以教师为中心的灌输式教学方式，以生物医学模式为依据的课程设置，专业理论学习和临床实践以学科为中心，重专业轻基础，重理论轻实践等现象，依然很普遍。我国医学教育事业处于第一次变革、第二次变革和第三次变革交织中，很大程度处在第一次变革与第二次变革之间。医学院校在改善卫生体系和培养社会需求的医生方面应履行相应的责任。对社会负责的医学院校理应改进和调整自身教育、科研和服务体系，使其与所服务的社区、地区和国家优先考虑的卫生问题相一致。

基本医疗和全科医学培训项目的建立是医学院校对社会需求作出反应的一种表现。世界卫生组织建议：每所医学院校都应向医学生提供在全科（家庭）医疗环境中培训的机会，并且为了提高家庭医学水平，所有选择家庭医疗的毕业生都应接受一定年限的家庭医学毕业后教育，该教育培训是专门为满足家庭医学领域的需求设计的（WHO，1963）。

全科医学已在世界各地以不同的速度得到了发展。1951年，英国启动了第一个全科医生职业培训项目，该项目在20世纪90年代进入快速发展阶段。目前，世界上许多国家都建立了国家级的全科医学住院医师培训项目，并设立了全科医学专业人才标准与考核制度。在培训过程中，全科医生逐步熟悉他们所服务人群存在的问题、拥有的资源和特殊需求，从而对教育、科研和服务项目作出调整以更适应社会需要。

二、国外全科医学教育体系

欧美发达国家较早开展全科医学教育，已形成了完善的全科医学教育培训体系。国外主要有三种全科医学教育培训形式，包括在校医学生的全科医学教育、全科医学毕业后教育和全科医学继续教育。在不同国家和地区全科医学培训项目的主体框架基本相同，主要包括医院专科轮转和全科医疗实习两个部分，但具体内容和方式并不完全一致。

（一）在校医学生的全科医学教育

在英国、美国、加拿大、澳大利亚、日本等许多国家，大多数的医学院校都设有形式不同的全科医学教学机构或部门，并在医学生中开设全科医学概论及相关课程。各国医学院校开展在校医学生全科医学教育的时限不等，一般为4～10周，开设的形式各异，如英国医学院在本科教育阶段设有全科医学的理论学习，包括必修课、选修课和社区实习；澳大利亚将全科医学教育作为连续性的课程对本科生开设；日本的家庭医学系承担了在校医学生关于家庭医学的理论课程及基础临床技能的教学，并在附属医院及社区诊所培训学生如何管理照顾患者，以加强学生对长期、连续性社区医疗服务的认识和兴趣。

（二）全科医学毕业后教育

全科医学毕业后教育（postgraduate training program on general practice），在国外主要指全科医学住院医师培训（residency training program on general practice），在有些国家还称之为全科医学职业培训。这项培训是医学生完成高等医学院校教育阶段的学习并毕业后，再继续选择和进入的全科医学专科培训项目。全科医学住院医师培训是全科医学教育的核心，也是全科医学专科医师培养的关键环节。主要由大学的全科医学系负责组织实施，训练场所包括能够训练临床诊疗技能的大型综合性医院和能够训练全科医疗思维和社区个体与群体照顾的社区全科医疗诊所。

培训时限各国不等，一般为3～4年。美国、英国和日本的全科医学教育过程及全科医生培养年限见表1-1。

（三）全科医学继续教育

世界上许多国家都把全科医学继续教育（continuing education in general practice）作为全科医生终身学习的主要方式，部分国家在进行全科医生资格再认定过程中，对其参加继续教育项目的科目和学分有明确的规定。美国家庭医疗委员会（American Board of Family Practice，ABFP）规定：对于已获得家庭医学专科医生资格的家庭医生，要求每6年必须参加美国家庭医疗委员会的专业资格再认定考试，以保持家庭医生的学术水平和先进性，而取得继续医学教育学分则是参加再认定考试的必要条件。英国的全科医学继续教育是非强制性的，但绝大多数的全科医生都自愿参加继续医学教育活动，平均的继续医学教育时间是每年1周。日本也有严格的家庭医生继续教育制度，必须参加家庭医学会举办的职业教育和技能考试以取得不同级别学会认定的专业医师资格。学会认定的专业医师资格反映了一名家庭医生在家庭医学领域的医疗学术水平。

三、国内全科医学教育体系

为贯彻落实《关于卫生改革与发展的决定》中“加快发展全科医学，培养全科医生”等决策，卫生部在1999年召开“全国全科医学教育工作会议”，随后发布了《关于发展全科医学教育的意见》，从此全科医生培养工作在全国正式启动。目前，我国全科医学教育体系与国外先进国家和地区已经基本接轨，建立了由国际通行的院校教育、毕业后教育和继续医学教育（持续职业发展）三阶段构成的连续统一的全科医学教育体系。

（一）医学本科生的全科医学教育

医学本科生的全科医学教育是全科医学人才培养的基础。我国医学本科生全科医学专业教育经历了从无到有、从单纯课堂教学到课堂教学与社区实践相结合的发展历程。2000年卫生部发布《关于发展全科医学教育的意见》，明确在高等院校医学专业中设立全科医学有关的必修课和选修课，使医学生了解全科医学思想、内容及全科医生的工作任务和方式，并为将来成为全科医生或其他专科医师与全科医生的沟通和协作打下基础。2010年《以全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设规划》提出要积极引导高等医学教育教学改革，本专科医学类专业教育开设全科医学必修课程，加强对学生在医患沟通、团队合作、健康教育、社区预防保健、卫生服务管理等方面的培养，强化临床实践和社区实践教学。2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》指出要完善临床医学基础教育。临床医学本科教育要以医学基础理论和临床医学、预防医学基本知识及基本能力培养为主，同时加强全科医学理论和实践教学，着重强化医患沟通、基本药物使用、医药费用管理等能力的培养。2020年《关于加快医学教育创新发展的指导意见》要求加强面向全体医学生的全科医学教育。国家一系列相关文件的出台为开展好医学本科生全科医学教育提供了明确的遵循标准。

目前，我国各高等医学院校对全科医学的重视程度不断提升，超过80%的院校开设了全科医学课程，大家积极探索全科医学课程模式，尝试加强全科医学实践教学。当然，全科医学院校教育仍存在诸多问题，还在创新与完善之中，如尚有30%的院校未开设全科医学必修课，开课的学期、学时、教学计划、教学内容及方法、教学评价等均有待进一步明确与完善。

（二）全科医学毕业后教育/全科医学住院医师规范化培训

全科医学毕业后教育是全科医学教育的核心。2003年卫生部启动了“建立我国专科医师培养和准入制度”的项目，为完善我国医学教育体系，规范临床医师的培训，加强医疗卫生人才培养、准入和监督提供实践依据。2007年中国医师协会出台了包括全科医学在内的18个普通专科和16个亚专科的《专科医师培训标准（试行）》和《专科医师培训基地标准（试行）》，开始了全面规范临床医师培养的实践，逐步明确了临床医师“5+3”为主、“3+2”为辅的规范化培养模式。

全科住院医师规范化培训主要是为基层培养具备高尚职业道德、良好职业素养和大健康理念，掌握全科医学专业知识、基本技能及沟通合作技巧，能够在基层独立开展全科医疗工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性基本医疗及基本公共卫生服务，突发公共卫生事件中能够承担基层防控职责，具备六大核心胜任力的合格全科医生。完成5年临床专业类学习的本科毕业生参与培训，以独立承担全科工作为主线，开展分层递进的培养模式；统一培养方法和内容、统一全科医生的执业准入条件，在国家认定的全科医生规范化培训基地完成。培训基地包括临床基地和基层实践基地。培训时间共3年，包括全科医疗实践10个月（临床基地全科医学科3个月和基层实践基地7个月）、其他临床科室轮转23个月、选修3个月。培训方法包括理论学习、全科医疗实践及其他临床科室轮转。培训内容包括理论学习、临床技能训练和基层医疗卫生实践。3年培训结束通过国家统一考试结业。

伴随着临床医师规范化培养的不断探索，2014年国家卫生计生委出台《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》全科专业基地认定细则和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》全科专业培训细则，进一步明确了培训基地的要求和培训内容与标准，2019年做了重大修订，2022年修订版也已颁布，为全科医学住院医师规范化培训基地建设和全科人才培养作出明确的规范。卫生部于2007—2008年首批认定全科住院医师规范化培训基地34家，2015年全面启动全科医学住院医师规范化培训，2017年开始全国住院医师规范化培训结业统一考核，进一步强化了培训同质化和规范化；2020年公布了43家重点基地，为进一步强化基地建设作出示范。截至2020年底，我国认定全科医学住院医师规范化培训临床基地687家，基层实践基地1 600余家；2021年底培养出合格全科医生7万人，加上“3+2”模式培养的全科医生，共11万人。随着全科医生培养工作的不断推进，全科医生服务质量不断提升、百姓认可度逐步提高，基层医疗机构诊疗人次逐步增加，全科医生为建立分级诊疗制度、建设健康中国提供了可靠的人才支撑。

（三）全科医生岗位培训和全科医生转岗培训

为建立适合我国国情的全科医学教育体系，造就一支适应开展社区卫生服务工作迫切需求的高素质社区卫生服务队伍，2000年卫生部在《关于发展全科医学教育的意见》中提出开展全科医生岗位培训，对从事或即将从事社区卫生服务工作的执业医师，采取脱产或半脱产的方式进行全科医生岗位培训，经省（自治区、直辖市）统一组织考试合格，获得全科医生岗位培训合格证书。现阶段把在职人员转型培训作为重点。根据《关于发展全科医学教育的意见》的要求，原卫生部科技司印发了《全科医生培训大纲》，以从事社区卫生服务的执业医师为培训对象，通过培训使学员掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高其防治社区常见疾病和解决社区健康问题的能力；使其具有高尚的职业道德，运用生物-心理-社会医学模式，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、社区提供融医疗、预防、保健等为一体的基层卫生服务，达到全科医生的岗位要求。根据各地区实际情况，采取脱产、半脱产或业余学习方式。教学方法以授课为主，适当结合案例讨论、医院和社区教学基地（包括原单位）见习和实习，合理使用现代化教学手段开展培训。培训学时：600～620学时，其中理论教学500学时，实践教学100～120学时。2006年以后培训学时调整为500～600学时，其中理论教学240学时，实践教学260学时（社区实践不少于60学时），有条件的地区可安排100学时的选修内容。全科医生岗位培训项目于2010年结束。

2010年卫生部办公厅印发《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》；2011年国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，正式启动针对基层医疗卫生机构中从事医疗工作、尚未达到全科医生转岗培训合格要求的临床执业（助理）医师，按需进行1～2年的转岗培训。转岗培训以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主，在国家认定的全科医生规范化培训基地进行，学员培训结束通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册为全科医生或助理全科医生。2019年国家卫生健康委颁布《全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）》，对全科医生转岗培训做了进一步的细化与规范，以提高全科医生转岗培训质量。大纲明确了培训以全科医学理论为基础，以基层医疗卫生服务需求为导向，通过较为系统的全科医学相关理论学习和实践技能培训，培养具有高尚职业道德和良好专业素质，热爱全科医学事业，掌握全科专业基本知识和技能，达到全科医生岗位胜任力基本要求，能够为个人、家庭、社区提供综合性、连续性、协调性基本医疗卫生服务的合格全科医生。全科医生转岗培训实施范围在原有培训对象的基础上，鼓励二级及以上医院中取得临床执业医师资格、从事临床医疗工作三年及以上、拟从事全科医疗工作、尚未接受过全科医生转岗培训、全科专业住院医师规范化培训或助理全科医生培训的其他专业临床执业医师参加全科医生转岗培训，培训考核合格的，在原注册执业范围基础上增加全科医学专业执业范围，允许其在培训基地和基层医疗卫生机构提供全科医疗服务。培训总时长不少于12个月，可以在2年内完成。其中，全科医学基本理论知识培训不少于1个月（160学时）、临床综合诊疗能力培训不少于10个月、基层医疗卫生实践不少于1个月（160学时）、全科临床思维训练时间不少于20学时（穿插培训全过程）。培训采取模块式教学、必修与选修相结合的方式进行，允许培训基地根据培训对象的专业背景、工作年限和个性化需求，按照“填平补齐”的原则，灵活安排培训内容，重在全科岗位胜任能力的培养。培训模块包括全科医学基本理论知识、临床综合诊疗能力、基层医疗卫生实践、全科临床思维训练四部分。全科医生转岗培训作为当前加快壮大全科医生队伍的途径，有效地补充了全科医生数量的不足，在全科医生队伍整体建设上发挥了重要作用。截至2021年底，完成全科医生转岗培训人数达到23万人，充实了基层医疗卫生人才队伍。目前，全科医生转岗培训仍在继续。

（四）全科医学继续教育

全科医学继续教育面向具有中级及中级以上专业技术职务的全科医生，按国家卫生健康委有关规定，采取多种形式，开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为主要内容的经常性、针对性、实用性的继续医学教育，使其适应医学科学的发展，不断提高技术水平和服务质量。目前，应进一步提升对全科医学继续教育的重视程度，规范开展活动，加强考核，提高针对性和培训质量。

（于晓松）