第一节　两种不同的照顾模式

医生采用何种照顾模式为患者服务，是由医学发展和医学模式决定的。医学模式是人们对健康、疾病、死亡等医学问题的一种思维和行为方式，是人们在与疾病和死亡做斗争的过程中总结的处理方法和医学观念。随着人类历史的演进，科学技术的进步，人们对疾病的认识逐步深化，生物医学模式、生物-心理-社会医学模式深入人心，逐渐形成了两种照顾模式，即以疾病为中心的健康照顾和以人为中心的健康照顾。

一、生物医学模式——以疾病为中心

14—16世纪的文艺复兴运动为资本主义工业和自然科学带来了长足发展，有力地推动了科学进步，为近代实验医学创造了条件。19世纪初，法国化学家巴斯德和德国细菌学家科赫通过研究奠定了疾病的细菌学病因理论，德国病理学家魏尔啸创立了细胞病理学说，生物学、生理学、解剖学、组织学、胚胎学、免疫学、生物化学、病理学等基础医学相继成型。相对古代医学无法探知疾病本质而采用朴素的整体论和哲学方法，现代医学更具科学性、客观性，使医生开始探求人体生理与病理机制，对疾病进行特异性诊断与治疗，此时占主导地位的医学观是生物医学模式。

建立在生物科学基础上的生物医学模式认为：每一种疾病都应从器官组织或细胞，甚至从分子水平寻找到可以测量的形态学或化学改变，都能够确定特定的病因，进而形成了以疾病为中心的健康照顾。生物医学模式运用定量研究方法，具有客观性及科学性。该模式的理论方法简单直观，易于推广掌握。用量化方法对疾病进行诊治便于医学交流和发展，高度技术化的诊治手段也可使急危重症患者得到有效救治。这种模式把疾病看成是外来的或独立的实体而设法消除，医生的关注中心集中在疾病，医生力求利用高科技的检查方法和大量客观实验数据来诊断疾病，通过药物、手术等方法治疗疾病。在医学发展史上作出了巨大的贡献，推动了整个医学历史的发展。

然而随着医学科学发展和疾病谱改变，以疾病为中心的健康照顾逐渐暴露出一些缺陷。①忽略了患者的需求：患者被视为疾病的载体，医生只关注疾病，仅对生理疾病进行评价、只关注疾病的客观变化过程，诊疗过程机械化、失人性化，过分强调精准的诊断和治疗，而忽视了疾病和诊疗措施给患者带来的主观感受。②忽视了人的整体性：现代医学分支的细化使在生物医学模式指导下的各个专科医生把患者从其具体的人文社会环境中孤立出来，只关注一个系统或一个器官的疾病，片面强调症状和体征的客观意义，而忽略了与疾病密切相关的性格、个人经历、经济状况、家庭以及社会支持等因素对疾病的影响，制订的诊疗计划仅限于生物学问题的处理，并不能全面促进健康。③过分强调寻找疾病，导致了过度医疗：在生物医学模式指导下，偏离了正常生理情况即被认为是疾病。医生利用各种现代化的仪器设备，力求准确分析病因，运用各种新治疗手段为患者祛除病痛。医疗机构和卫生管理部门在市场经济环境中为了追求更大经济利益，催化了过度检查和治疗，为患者和社会带来了额外的经济负担。④造成患者的依从性降低和医患关系紧张：在以疾病为中心的医疗模式下，患者关心的问题得不到及时解答，患者就医需求得不到满足，导致医患信任度降低，医患关系逐渐疏远，患者依从性也随之降低。

二、生物-心理-社会医学模式——以人为中心

（一）生物-心理-社会医学模式

20世纪中期以来，随着经济和社会的发展，影响人类健康的疾病从各种急慢性传染病、寄生虫病及营养不良转变为以慢性非传染性疾病为主，疾病谱发生了根本性的转变。这些疾病主要由于生活和社会环境变化所致，均包含一定的心理和社会因素，如生活压力、心理紧张、环境污染、不良生活方式等，越来越多的医务工作人员、卫生管理者开始重视心理、社会问题对患者健康的影响，并对健康概念有了新的理解。这种超越了生物医学模式的新模式——生物-心理-社会医学模式应运而生。生物-心理-社会医学模式是对生物医学模式的完善和发展，强调以人为中心，在面对健康与疾病问题时，心理及社会因素在医疗行为中同样占据重要的地位。

生物-心理-社会医学模式认为人的生命是一个开放的系统，它通过与周围环境之间的相互作用及其内部的调控决定着健康状况。一个合格的医生应该能够立体、完整地看待健康问题，在生物医学知识基础上，将病患看作一个有思想和感情的社会人，用精湛的医术与真诚的爱心照顾他们，祛除他们躯体的病痛，关注他们的心理问题和社会家庭问题，满足他们的精神需要。这一模式的提出，得到医学界的广泛认可和重视。它强调健康、疾病与人的关系，重视研究疾病对患者生活的影响，心理社会问题对患者健康的影响。它还解释了许多生物医学模式下的心身双重疾病，对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病只是由生物医学功能紊乱所导致。此模式是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式（图2-1）。

（二）生物-心理-社会医学模式的优势

生物-心理-社会医学模式与生物医学模式相比，具有以下优势：①生物-心理-社会医学模式是生物医学模式的延伸，而非替代，它是建立在生物医学模式的基础之上，并对其进行完善和发展；②生物-心理-社会医学模式强调健康与疾病的同属关系，它强调了健康与疾病同时共存于人体，任何时候和情况下都可以采取手段来提高自身及他人的健康状况，这一观点促使人们更加积极地采取有效措施维护健康；③生物-心理-社会医学模式使人们对健康的理解不再局限于躯体上，而是强调从生物、心理和社会三方面对健康进行考察，将健康问题置于个人所处的自然和社会环境中去，寻求综合措施维护健康；④生物-心理-社会医学模式也为当代整合医学发展奠定了基础，它从人的角度出发，将基础医学、公共卫生、预防医学及中医学等一级学科与二级学科进行整合，适应了人类的健康需求。

（三）以人为中心的健康照顾

在生物医学模式指导下，医生关注的中心集中在疾病上，进而形成了以疾病为中心的健康照顾；在生物-心理-社会医学模式指导下，医生关注的中心由疾病转向患者，全面关注患者的生物、心理和社会等各方面的需求，将生物医学、行为医学和社会医学等诸多研究成果，用于立体多维方式观察和理解患者的健康问题，从而形成了以人为中心的健康照顾（两种模式的区别见表2-1）。这种模式改变了过去“只见疾病，不见患者”“头痛医头，脚痛医脚”“只治疾病不治患者，不关心患者周围环境”的问题。它要求医生进入患者的世界，全面了解照顾对象各个方面的需求；不仅要治疗患者的症状和体征，还要关注症状背后的精神、社会因素，如家庭生活环境、工作压力等；不仅用药物对患者进行治疗，还要通过改变生活方式和缓解心理压力等各种方法来全面照顾患者，此外对其健康问题还要进行有针对性的预防。生物-心理-社会医学模式不仅是全科医学的理论基础，是全科医生诊治患者的一套必需的、自然的程序，也逐步为专科医疗所接受和采用。生物-心理-社会医学模式的整体观在全科医疗服务中体现得最为全面与彻底。

1.全科医疗的服务对象

全科医疗定位于基层医疗卫生，基层的全科医生面对的大多是慢性病、常见病、轻症患者以及健康人，因此全科医生的服务对象包括患者、亚健康人群和健康的居民。全科医生应该根据不同服务对象提供他们所需的预防、保健、医疗、康复、健康教育、优生优育等服务。对健康人群提供预防保健服务，包括健康咨询、生活方式指导、家庭关系协调等；对重点人群进行个体化疾病预防；为所有居民提供整体性照顾，防止疾病的发生。对于疾病早期的患者，全科医生应该具备高度的敏感性，能够及时识别，早诊断、早治疗，提供适当干预措施，阻止疾病进一步发展，使患者重获健康；对于临床期的患者，全科医生应积极治疗其疾病，尽量减少并发症和后遗症、避免残障、提供康复治疗，特别是对于慢性病患者，全科医生应与患者建立良好的医患关系，帮助患者提高依从性，发挥主观能动性，共同制订健康照顾计划。

2.以人为中心的健康照顾的基本原则

（1）既关注疾病也关注患者：

以人为中心的健康照顾绝不仅仅是“头痛医头、脚痛医脚”，只寻找有疾病的器官，将“疾病”从“患者”中孤立出来单独分析处理。以人为中心的健康照顾既关注疾病也关注患者，甚至关注患者胜于关注疾病。因此，全科医生在医疗实践中，首先要向患者提供人文关怀，要关心、了解、尊重和理解患者，还要了解患者的心理状况、健康价值观、患病感受和痛苦体验等，让患者发挥主动性，配合医生取得最佳疗效。

（2）理解患者的角色和行为：

患者角色是指从常态的社会人群中分离出来的、处于患病状态的、有求医行为和治疗行为的社会角色。患者角色包括以下四个方面：①患者可以免除或减轻其在健康状况下承担的日常责任；②患者对自身陷入疾病状态这一事实是没有责任的；③患者具有使自己尽快恢复健康的义务；④患者应该寻求有效帮助，在治疗过程中积极与医务人员合作。全科医生应理解患者角色的意义并了解患病的合理性。患者的行为包括患病行为、就医行为和遵医行为等。患者的行为取决于患者对所患疾病的理解，这与其个性特征、生活背景、健康信念模式和生活目的等相关。全科医生应关注患者的行为并适时加以指导和帮助，应以患者的需求为导向，营造安全、温馨的就医环境，尽可能满足患者的期望。

（3）提供个性化服务：

以人为中心的健康照顾体现了个性化服务的原则。全科医生首先应了解的个性化倾向，包括患者的背景、患者就医的主要原因以及患者对医生的期望。全科医生在实践中为患者提供的个性化服务包括7个方面：①对患者的生理、心理和社会三个方面的整体性服务，这种服务即“全人照顾”，而并非单纯的对疾病的诊断与治疗；②根据患者的性格特征、家庭背景、健康问题的性质、主要及次要需求等具体情况，遵循循证医学原则为患者提供最佳诊疗方案；③根据患者的个性化特点，给予患者不同的治疗措施，可能“异病同治”，亦可能“同病异治”；④根据不同患者的心理特点及人格特征，注重启发和调动患者的主动性，激发患者同疾病斗争的潜能和勇气，树立康复信念，使其形成良好的遵医行为；⑤根据患者健康问题的原因和转归等特征，对患者本人及其家人进行相关健康问题的教育；⑥正确处理患者的局部与整体利益、暂时与长远利益、个体与群体利益等之间的关系；⑦全科医生应尽量为患者提供心理上、精神上的抚慰与照料，把具有健康问题的个体转变成能够解决自身问题的个体。

（4）尊重患者的权利：

患者接受医疗服务过程中，有提供病情、配合治疗、增进健康、尊重医务人员、遵守医院规章制度、支持医学研究与教学的义务，同时也享有患者应有的维护健康所需要的一系列权利。现阶段我国患者享有以下基本权利：①人格和尊严得到尊重的权利；②必要的医疗和护理权利；③参与医疗和对疾病认知的权利；④自主和知情同意的权利；⑤拒绝治疗和实验的权利；⑥医疗保密的权利；⑦监督自身医疗权利实现的权利；⑧对医疗机构造成的影响自身利益的医疗差错或事故，有要求赔偿的权利；⑨一定的社会责任豁免的权利。尊重和保障患者的权利是全科医生应尽的责任和义务。

（5）构建和发展稳定的患者参与式医患关系：

建立长期、稳定、连续的合作伙伴式的医患关系是全科医疗服务的核心，是开展预防工作和慢性病管理工作的基础，也是实施以人为中心的健康照顾的先决条件。医疗服务本质上是一种医患互动的过程，医生、患者和医患关系是该过程的三个关键词。对于患者而言，医生不仅能够运用高超的技术提供满意的服务，还应该是容易接近、容易沟通和值得信赖的。在积极的医患互动过程中，患者的各种需求得到满足，对自身问题的了解加深，对医嘱的依从性提高，战胜疾病的信心增强。因此全科医生要设法建立、巩固、发展良好的医患关系，要与患者及时沟通有关疾病诊治和疾病预防的信息，为患者提供可及性、综合性、持续性及个体化的全科医疗照顾。

（6）以患者需求为导向，注重患者整体健康：

全科医疗应以患者的需求为导向，以患者及其家庭为照顾单元，协调利用多学科团队的各种资源为患者提供连续性整体服务。全科医疗最终的目标是改善照顾对象的整体健康。全科医生在为患者制订诊疗计划时，应将个人的经验与循证医学证据相结合，选择的诊疗方案应该更安全、经济、有效，从而减少临床危险事件的发生，提高生命质量。