第三章　消化内科最新诊治进展

消化系统涵盖多种器官，大致可分为两类：腔道器官和实质性腺体器官，故消化系统疾病种类繁多而复杂，在诊治疾病方面有着自己的特色。随着科技和医学的进一步发展，疾病的诊断和监测手段逐渐多样化，从传统的“望、闻、问、切”逐渐发展为借助多种仪器，因此各类疾病的诊断准确率大大提高，为疾病的“早发现”和“早治疗”奠定了良好的基础。在疾病治疗方面，从传统的内科药物治疗逐渐发展为药物结合医疗器械——消化内镜，为消化内科医师提供了更为广阔的视野和更为有效的诊疗手段。本章将从以下几方面对消化内科诊治进展进行简单阐述。

（一）胃食管反流病

胃食管反流病是消化系统常见的内科疾病，该疾病消化道症状易反复且长期患病者可伴有部分精神症状。目前关于胃食管反流病的治疗，以药物治疗为主，如质子泵抑制剂、促动力药及胃黏膜保护剂等。除此之外还可根据患者的不同情况选择若干侵入性治疗方法，例如抗反流手术、肥胖外科手术、磁环植入及内镜下治疗。磁环可阻止不正常的反流但对食管正常功能无影响；内镜下治疗主要包括射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）。

（二）幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一类微需氧菌，与胃部疾病关系密切，在成人Hp感染可引发慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤等疾病。早期根除Hp可有效降低萎缩性胃炎、肠上皮化生的发生率，甚至可使部分胃腺瘤得到逆转。随着Hp耐药率的增加，传统三联方案根除Hp疗效欠佳，目前大家普遍接受四联方案根除Hp治疗；在常规根除方案中添加益生菌可有助于提高Hp根除率；同其他方案相比，个体化治疗可提高Hp根除率，且安全性和耐受性更佳。

在Hp感染人群中，儿童青少年是不可忽视的群体。儿童青少年Hp感染有其自身的疾病特点，比如疾病谱不同。故在诊断监测儿童青少年Hp感染时需多方面考虑，例如监测粪便Hp抗原的同时，可进行血清抗体监测；根除Hp感染则需制订个体化治疗方案。除此之外，预防Hp感染的疫苗已处于研制和临床试验阶段，初步结果提示口服疫苗可有效预防Hp感染且不良反应发生率较低。

然而，Hp感染和生活方式及卫生习惯密切相关，监测和根除Hp任重而道远，需医患双方共同努力。

（三）内镜诊疗

消化内镜是消化内科诊断和/或治疗疾病的一大特色，近些年，消化内镜领域发展迅速，新技术的不断涌现、新理念的不断更新对消化系统疾病的诊治产生了革命性的影响。

我国是消化道肿瘤高发地区，因此对消化道肿瘤的早期筛查和监测刻不容缓。消化内镜在消化道早癌的筛查和监测中扮演着至关重要的角色，不同光束的转换、内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）技术、放大内镜结合内镜窄带成像技术、内镜下活检等技术的发展，使消化道早癌的检出率大幅度提高。目前该类疾病首选内镜下治疗，治疗方式以内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）为代表，此外对源于食管固有肌层黏膜下肿物可选择内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）。

消化内镜对胆胰疾病亦有卓越贡献，比如内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）成为胆总管结石的主要治疗手段，内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）成为治疗胆道梗阻所致梗阻性黄疸的主要技术，内镜下胆管支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）亦广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）在消化道早癌和胆胰疾病的诊治方面亦有广泛应用。

在食管静脉曲张治疗方面，适时行内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）或内镜下硬化剂注射治疗术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）可取得良好效果。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）可治疗贲门失弛缓症。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）在穿越管壁诊疗过程中具有广阔前景。

小肠镜和胶囊内镜在小肠疾病的诊疗方面独具特色，已成为诊断监测小肠疾病的一线工具，其中小肠胶囊内镜已更新至第三代。胶囊内镜除监测胃及小肠疾病外，亦可应用于结肠病变的监测；目前，结肠胶囊内镜已更新至第二代，新一代结肠胶囊内镜获取和处理图片信息效果更佳。胶囊内镜因其安全、有效且易于接受等优点，在儿童消化系统疾病诊断方面亦得到较广泛的应用，例如诊断并监测儿童克罗恩病。

消化内镜在消化系统疾病的诊疗方面作出了巨大贡献，但有时无法完全避免并发症的发生，比如指南推荐食管早癌治疗首选ESD，然而术后食管狭窄不容忽视。故若干预防和/或治疗食管术后狭窄的措施已逐渐得到应用，例如术后口服或者多点注射激素，联合应用激素、聚羟乙酸和纤维蛋白胶，点注射A型肉毒杆菌等，亦可药物联合支架植入或球囊扩张。除此之外，研究人员进行了大量科学研究，拟用新型方法预防和/或治疗ESD术后食管狭窄，例如使用CHST15 siRNA、ESD术后局部药物（曲安奈德）灌注、脱细胞真皮基质及使用组织工程自体口腔上皮细胞移植等。

科技的不断更新，也带动着消化内镜技术和理念的不断革新，传统的内镜诊疗指征已逐渐扩大，消化内镜的诊疗趋于“多样化”和“扩大化”，消化内镜发展前景广阔。

（四）肝病诊疗

我国是肝病高发区，慢性肝病可由多种原因引起，例如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎等。在各种慢性肝病逐渐发展的动态过程中，肝纤维化是必然环节，肝硬化为中晚期表现。临床中根据患者有无并发症将其分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，失代偿期肝硬化患者不但平均生存时间明显低于代偿期肝硬化患者，且有发生原发性肝癌的风险。

肝纤维化/肝硬化的诊断主要依据临床病史、病理组织学、影像学、血清学等方面，影像学检查除了经典方法腹部超声显像、腹部CT/MRI外，肝脏瞬时弹性测定目前也广泛应用于临床；血清学诊断方面除了常用的肝纤维四项等指标外，有许多研究发现高尔基体跨膜糖蛋白73（GP73）在肝纤维化诊断方面也有较高价值，例如有研究建议GP73≥85μg/L，可用于诊断慢性乙肝病毒（HBV）感染患者显著肝纤维化。

肝纤维化/肝硬化传统经典的治疗方法有病因治疗、保护肝功能、促进肝脏代谢等。其中病因治疗如乙肝和丙肝病毒治疗，是最重要、也是最有效的治疗。肝脏特异性和目标选择性是理想的抗纤维化治疗的两个关键要素，近年来出现的以转化生长因子-β₁（transforming growth factor-β₁，TGF-β₁）、瘦素、血小板衍生因子（platelet derived growth factor，PDGF）、γ干扰素等为靶点的基因治疗，为抗纤维化治疗开辟了一个新的领域。此外，以p38α/p38γ为靶点的F-351、NOX1/NOX4抑制剂GKT-137831、组织蛋白酶B抑制剂VBY-376、线粒体抗氧化剂Mito Q等小分子靶向治疗药物，也在积极开展用于治疗非酒精性脂肪性肝病的临床试验。有研究发现，自体移植内皮组细胞和肝脏干细胞可治疗肝纤维化，并阻止肝硬化进展；抗肝纤维化的多项临床试验正在开展。

若干“老”药在治疗肝纤维化/肝硬化方面展现别样风采，例如他汀类药物可降低肝炎病毒相关慢性肝病肝硬化的发生风险及死亡率，阿格列扎可治疗（逆转）肝纤维化，三环抗抑郁药可降低丙型肝炎相关肝硬化发生风险，以及口服牛磺酸（6g/d）可降低肝硬化患者肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）。除药物外，亦有研究发现食物在治疗肝纤维化/肝硬化中有妙用，比如摄入咖啡可降低肝硬化的发生风险，食用蓝莓可缓解肝细胞损伤及减少肝内Ⅲ型胶原生成等。

对各种慢性肝损伤，特别是乙肝、丙肝、酒精肝，以及不断增多的非酒精性脂肪性肝病，均应高度重视肝硬化、肝癌可能，均应尽可能给予“及时、有效、规范”的治疗。肝纤维化防治需要医患重视、积极预防；肝纤维化/肝硬化治疗任重道远，仍需要更多规范、严谨的临床研究去验证。

消化内科疾病诊治充满机遇和挑战，无论是经典传统疾病还是疑难杂症，均需认真细致地鉴别诊断，并尽可能给予确切的对因治疗。科学技术的进步给内科医师的诊疗之路带来无限可能！未来，在胃肠、肝胆及胰腺等疾病的诊治方面，我们仍需不忘初心、锐意进取、砥砺前行！

（和水祥）