第三章　全科医疗中的医患关系与人际沟通

第一节　医患关系及其影响因素

随着中国居民健康需求的日益提高和公民法律意识的不断增强，由医疗所引发的一系列问题引起了社会的广泛关注，其中，营造和谐的医患关系是保障中国卫生事业健康发展、维护人民群众健康的基本前提。良好的医患关系可增强患者对医务人员的信任感，促进医疗干预的有效实施，保障医疗干预的效果。相反，医患关系紧张，不仅可能妨碍对患者施治，而且可能危害医务人员的利益，影响社会的稳定。全科医疗中的医患关系是共同参与的互动关系，是全面照护的协同关系。

一、医患关系

（一）医患关系的定义及内容

医患关系是指在医疗实践中发生的医务人员群体与患者及其代言人之间的特殊社会人际关系。“医”是指包括医生、护士、药检与管理等人员在内的医务人员群体，“患”是指患者或有直接或间接联系的亲属、监护人员以及其所在的工作部门、单位等群体。简言之，医患关系是以增进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人群与以求医者为中心的人群间的关系。

著名医史学家西格里斯曾对医患关系作出了精辟论述：医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一个医学行动始终涉及两类人：医生和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。这里把医生和患者的关系看成是整个医学最本质的东西，高度评价了医患关系的重要性。

医患关系的内容表现为两个方面：一是医患关系的非技术方面，即与医生诊疗技术和方法无关的“纯”人际关系，确切地说，就是医务人员的服务态度、医德医风的表现而引发的医患关系现象。医患关系非技术方面实际上体现了社会人际关系最普遍、最基本的原则，就是人与人之间的平等、尊重、信任及诚实。没有此基础，任何人际关系都不可能很好地维系。社会对医生的品格期望很高，医务人员的服务态度对患者的治疗效果有较大的影响。因此，医患关系的非技术方面是目前医患关系的主体。二是医患关系的技术方面，是指在诊疗过程中，医务人员与患者及家属围绕诊疗技术性的问题建立的关系，如征求患者对治疗的意见、讨论治疗方案等。

（二）医患关系的模式及特点

医患关系模式是基于医患关系中的技术方面和非技术方面而概括总结出来的医患之间相互影响、相互作用的基本样式，反映了医务人员看待和处理医患关系总的观点和根本方法。1956年，美国医生萨斯和荷伦德提出了“医患关系的基本模式”。根据医生和患者地位、作用等，医患关系的基本模式分为主动-被动型、指导-合作型、共同参与型。

1.主动-被动型

医生完全主动，患者完全被动。这是一种传统的医患关系类型，医生的权威性不受任何怀疑，患者不会提出任何异议，适用于急诊治疗、严重创伤、大出血或休克昏迷等。这种模式中患者的利益由医生的良知来保证，医生必须始终将患者的利益放在首位。不过近年来随着对权利意识的增强，人们认为这种医患关系的模式破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑。医生权威式的模式对全科医学服务而言大多是不合适的。

2.指导-合作型

医生和患者都具有主动性。这是一种现代医患关系基础的模型。医患间存在着相互作用，患者因某些症状，如急性感染，主动寻求医生帮助。医生则告诉患者做什么，并期望患者对指令性的治疗服从、合作。

3.共同参与型

医生与患者的主动性等同，共同参与医疗的决定与实施，两者有着近似相等的权利和地位。医生此时的意见常常涉及患者的生活习惯、方式及人际关系调整，患者的配合和自行完成治疗显得尤为重要。这种模式要求医生尽其道义上的职责，在作出医疗决策时充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权利。而患者则应该充分尊重、信任医生，把自己的健康和生命托付给医生。这种医患关系是医学各科，特别是临床医学学科应有的医患关系模式。对于全科医学而言，几乎是只能采取的唯一可行的医患关系模式。

二、全科医疗中的医患关系

随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤人性化的医疗服务回归，希望医生能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能够给予体贴的、可亲近性的照顾。全科医学正是在这一前提下应运而生的。全科医生应该成为患者和他们家庭的朋友。因此，全科医疗的医患关系有别于专科医疗的医患关系。

（一）全科医疗中医患关系的特点

从形成的动机角度，专科医疗的医患关系是随着患者的就诊而形成，对医生而言，医患关系的形成是被动的；而对于全科医疗，只要居民入住所辖范围，全科医生就有义务去积极了解居民健康状况，建立居民健康档案，医患关系的形成是主动的。从患者管理周期角度，专科医疗的医患关系一般是一过性的人际关系，是在门诊及住院诊疗接触过程中形成和建立的，是短暂的，可能随着患者健康问题的解决或疾病的恢复而告终；全科医疗是面对社区居民全生命周期的健康管理，其医患关系长期且持久。从病种管理角度，专科医疗医患关系往往建立在针对某一种或几种疾病的诊疗基础上；而社区家庭医生要以居民个体为对象，负责居民疾病的预防、治疗、管理、健康教育、生活指导乃至临终关怀等全方位的医疗保障。因此，全科医疗中的医患关系不仅具备其他专科医患关系的基本属性，还具有其自身的特点和优势。

首先是共同参与的互动关系。全科医学强调以人为本、以健康为中心，将患者置于其家庭背景和社区环境中，运用家庭力量、社会人际关系等协同解决其健康问题。全科医生与居民进行沟通时，要鼓励居民积极主动地参与交流，通过开放性提问等沟通技巧尽可能多地了解其性格特点、生活习惯、家庭结构、人际关系、经济状况、工作性质等方面情况，与其共同分析存在的健康危险因素，并提供个体化建议。另外，多数就诊者为慢性病患者，他们在长期的诊疗过程中积累了很多经验，对疾病形成了一定的认识和理解，能够更好地与全科医生进行互动。

其次是全面照护的协同关系。全科医生大多面对的是未分化期疾病、慢性病、心理疾病等方面的健康问题，对此，全科医生提供的基本医疗服务应主要定位在照护上，并且是全生命周期的。全科医生应该调动各种积极因素，帮助患者制订诊疗方案、预防并发症、疏解负面情绪、指导合理饮食和良好生活习惯。全科医生要让服务对象客观地认识这些疾病，学会并善于与所患疾病更好地相处。

（二）建立与维护良好医患关系的有效策略

全科医生不仅具备处理常见疾病的能力，而且善于处理个人、家庭和社区的许多社会与文化问题。全科医生在社区工作，独立性非常强，缺乏医院和高科技技术的支撑，但这并不意味着全科医生就无计可施了。事实上，可供全科医生选择的医疗干预措施非常多，除了药物和手术干预之外，还包括心理咨询、社会支持、叙事医疗、艺术治疗等。这些技术中有很多已经超出了传统生物医学的范畴，它们具有共同的特征，就是贴近居民的需要、成本低、人性化。上述全科医疗服务的特性，造就了全科医生平易近人、和蔼可亲的形象。因此，全科医生良好的职业素养、优质高效的医疗服务、以患者为本的理念、充分有效的沟通以及自身的良好形象都是建立和维护良好医患关系的有效策略。为了建立良好的医患关系，全科医生应该注意遵循以下原则：

1.相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的。

2.不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化。

3.从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应。

4.在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态度给予患者切实的医疗帮助。

5.理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时作出调整。

6.医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系。

在此基础上，医生应将患者的利益放在首位。医生和医院除了为患者提供医疗服务外可能还有其他的目的，如教学或医学研究等，但这些绝不能高于患者的利益。医生应理解对患者人格的尊重是其职责所在。相互尊重是人际关系的基础，当患者的身体、心理受到疾病的侵害，而医疗的过程可能带来风险时，患者更需要来自医生的呵护和尊重。患者应该信任医生，尊重医生对纯技术性问题的决策，并理解医生这样做并不影响自己独立自主的人格，从而主动地接受医生的建议。

全科医疗有其独特的临床交流咨询过程，通过有效的沟通使医生和患者逐渐建立积极的医患关系。全科医生与患者的每次接触都能提升医患之间的了解，分享以前诊疗中的经验，不仅具有治疗作用，还有利于医患关系的发展。

三、医患关系的影响因素

良好的医患关系是取得满意医疗效果的关键，这在全科医学医疗服务中尤为重要。医患关系的好坏取决于下列因素。

1.医生的态度

传统上，医生在诊疗过程中占主导地位。所以医患关系的好坏也主要在医生方面。当医生表现出亲切、关怀、真诚与负责时，很容易取得患者的信赖从而建立良好的关系。医生的同情心、同理心是建立良好的医患关系的基础。医生的态度受到其本身人格特质（包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其对职业与生活满意度）的影响。其中，医生的道德修养即医德，是最为关键的影响因素。

2.患者的态度

医患关系是双向的行为。患者对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响，与医生不同的是，医生以医疗为职业，对医患关系形成了一个固定的理念，而患者只是在生病时面临着医患关系的问题，所以患者对医患关系的态度亦取决于其对疾病的认知程度。患者对疾病的认知取决于其文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验等。当然，由于医患关系是双向的，患者的态度亦受医生态度的影响。因此，从全科医学的立场而言，医生应为建立良好的医患关系而努力。

3.强化角色意识

在医患交往过程中，医生要时刻清醒地意识到自己的社会角色，并按社会对自己所赋予的期待去从事医疗工作中的各项活动。医生应力求做到医术精湛、医德高尚，尊重客观实际，这样自然而然就会成为患者心目中具有权威、值得信任的人，使医患关系得到较大改善。

4.充分理解患者

患者是医疗服务的对象，是医患关系的主要方面。在建立与发展医患关系的过程中，医生必须对患者平素的心理活动特点以及患病后的心理行为变化有所了解，有针对性地调动和发挥患者的积极主动性，解决具体问题。

5.协调社会关系

医患关系不只是医患双方的简单关系。它处于复杂的社会人际网络之中，医生应该认识到社会关系对患者的影响力。在与患者家属、领导及亲朋好友的接触中，医生要注意自己的言行举止，避免产生不良印象从而影响医患关系；同时，要适当提醒家属、陪同者及探视者，为了维护患者心身健康，应多给予患者安慰、鼓励，尽量避免使患者不愉快。此外，医生还应针对患者存在的具体问题，利用自己的有利角色，尽力积极地帮助患者得到社会支持和帮助。

（张雅丽）