第三节　全科医学的诊疗思维模式

临床思维（clinical thinking）是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。相对于其他专科以生物医学模式为基础、以临床诊治疾病为导向的临床思维模式，全科医学的诊疗思维模式蕴涵了独特的学科理念，贯穿于全科诊疗的全过程。

一、全科医学临床思维的基本特征

全科医学临床思维的基本特征体现在以下几个方面：以生物-心理-社会医学模式为指导，以患者为中心，从问题或某个症状、体征入手，遵循辩证思维、逻辑思维的认识规律，运用批判性思维进行临床推理与判断，系统、整体地认识问题之间的相互关系。

（一）以人为中心的整体性临床思维

医学是自然科学和人文社会科学交融的学科。在疾病痊愈、康复或健康促进的过程中，患者始终是主体，医生只是一个有效的帮助者；而在服务于患者和满足患者需要的过程中，医生始终是主体，患者只是一个被动的、潜在的要求者。以人为中心的整体性临床思维，要求我们理解疾病对患者的意义、患病体验和疾患行为，这是理解患者及其问题的重要基础。

1.充分了解患者，关注患者的就医背景

1977年George L.Engel提出生物-心理-社会医学模式。这一模式认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况；它是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式，强调以患者为中心，注重患者的经历、体验、感受，关注疾病对患者造成的影响。正如希波克拉底所提出的，接待患者时，了解这个患者是怎样的人，比了解这个患者得了什么样的病更重要。全科医生在向患者提供以人为中心的健康照顾时，需要进入患者的世界，了解患者的个性。这就要求全科医生在接诊患者时，需要掌握以下问诊技巧：

（1）对于问题发生的自然过程，医生可以这样问：

最近有什么与之前不一样？一直困扰着您的是什么事情？生病对您的生活有哪些影响？

（2）对于问题所涉及的范围，医生可以这样问：

您认为问题与哪些因素有关？您认为一直影响您健康的因素有哪些？哪些因素能改善您的健康？

（3）对于患者的疾病因果观和健康信念模式，医生可以这样问：

您认为自己是什么问题？您感觉自己的问题严重吗？问题多严重时才认为自己病了？什么情况下才去求医？您有什么担忧吗？

（4）对于患者对医生的期望和需要，医生可以这样问：

您希望医生怎样帮助您？您最希望解决什么问题？

2.开放式引导并进行适当的反馈

患者是一个心身统一的整体，患者的精神和躯体在生命活动中相互依赖、相互影响，是不可分割的。以人为中心的思维方式是以人的整体健康为最终目标，患者的需求和期望与生理疾病同等重要。要了解患者，就需要给患者一个充分诉说的机会。在医患沟通的过程中，全科医生要掌握开放式引导的技巧，引出患者的想法、担忧和期望；做耐心的聆听者，不要随意打断患者的话题或阻止患者滔滔不绝地诉说。患者对医生产生不满的原因往往是不让患者诉说，聆听患者诉说是医生对患者的最初接受和关心，而诉说对患者来说是一种宣泄情绪的行为，具有放松和治疗的作用，对焦虑患者和老年患者来说更是如此。全科医生和患者的交谈最好在一个无人打扰的单独房间内进行。在患者诉说时，用亲切、共情的目光适当地注视患者，要有关心、同情和共鸣的表情，不要面无表情、默不做声、眼睛斜视着其他地方或不时地接电话。要有适当的反馈，比如“嗯”“哦”“说详细点”等，以表示明白、理解、同情，建立良好的医患关系。

3.接受患者的症状和体验

患者的症状和体验是真实的，痛苦也是真实的，但患者的主观感受并不一定与所患疾病有特异性的联系。如果医生否认患者的症状和体验的真实性，会使患者产生不被接纳、被否定、不受尊重、不被信任的感觉，可能会增加患者的紧张感，甚至引发焦虑，增加患者的痛苦。以人为中心的照顾强调整体观，不单纯追求生物学意义上的诊断和治疗，而是从生理、心理和社会层面给予患者全方位的关怀和照顾，包括以下四个方面。

（1）生理方面：

主要包括治疗疾病和维护健康。全科诊疗不是单一的模式化询问，也不仅是根据实验室或者辅助检查结果下结论，而是从患者进诊室开始，就将诊疗过程中所观察到的一切都作为诊断的依据，从而为后续的疾病治疗和健康维护奠定良好的诊断基础。

（2）心理方面：

强调临床思维的整体性。全科医生在诊疗不仅要治疗疾病本身，还要了解患者的患病体验、疾病对患者的意义以及病患行为等，让患者参与诊疗方案的决策并且尊重他们的选择，从而建立良好的医患关系，提高患者的依从性。

（3）社会方面：

从仅治疗患者到尽可能多地了解和照顾他们的家人，从而给患者提供更为全面的康复建议和健康教育。

（4）心灵方面：

通过病史采集，了解患者的就医态度和信念，根据患者的情况调整诊疗方案，照顾患者在心灵上的需求。

（二）以证据为基础的临床思维

以证据为基础的临床思维是基于高质量临床研究证据，如循证指南、医学综述和精准可靠的临床研究，对于医疗决策进行选择和优化的科学的思维模式。规范化的基层医疗服务是有效、安全和经济的医疗保健的重要组成部分，可以提高患者的生活质量，延长预期寿命。为了使基层医疗服务规范化，全科医生的医疗行为必须标准化。标准化的全科诊疗服务应该是建立在循证医学的科学基础之上，为患者选择最佳的诊断和治疗方案，规范行医行为，提升患者就医体验和治疗效果。

以证据为基础的临床思维可概括为“5A程序”，包括以下5个步骤，即提出问题（ask）、寻找证据（acquire）、评价证据（appraise）、应用证据（apply）和评价结果（assess）。在全科医生的循证实践中，多数采用的是“使用”模式，即使用其他人所制订的循证指南或循证摘要（也就是跳过了第三步）。这意味着，在我国循证全科医疗实践中并不要求全科医生严格掌握评价证据的技能，而是在掌握循证医学基本方法的基础上，将临床研究的最佳证据与患者意愿相结合，真正体现以患者为中心的基本原则。我国循证全科医疗实践的模式见图1-3-1。

二、以健康问题为导向的临床思维

全科医生面对的常见健康问题的特点：①大部分健康问题处于未分化阶段和疾病的早期；②健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；③健康问题的成因错综复杂，具有多维性；④常见病、多发病居多。全科医生在每日的全科医疗中面对着千变万化的临床问题，需要处理很多不典型、非特异的症状或体征，在有限的医疗资源下，担负着对许多非常严重，甚至危及生命的疾病进行早期诊断的责任。这就要求全科医生不仅需要丰富的医学知识、扎实的基本技能和正确的临床思维方法，成为居民信任的健康守护者，解决居民的80%~90%的健康问题；还需要掌握整体性临床思维和以健康问题为导向的临床思维，在医疗实践中整合各临床专科的知识、技术，运用家庭动力学、人际关系、心理咨询和心理治疗等方面的知识，为居民提供全方位的服务。

以健康问题为导向的临床思维要求全科医生运用整体性临床思维方式，结合临床安全诊断策略——临床5问，对患者的问题进行剖析。临床5问多用于初步诊断常见病，尽快识别急危重症，分析并判断是否可能患有容易被忽略的某种症状或体征的疾病，也可以了解患者内心深处的担忧和期待，其基本的诊断思维包括以下5个自问自答的问题。

（1）导致这种症状或体征的常见疾病或相关因素有哪些？

常见病的诊断依赖于医生对疾病的认识和经验。全科医生长期在社区工作，熟悉社区的流行病学情况和社区患者的病史，比综合医院的专科医生更了解导致这种症状或体征的常见疾病或相关因素；体现了“首先考虑常见病”的临床诊疗思维。

（2）哪些重要疾病或相关病因不能被忽略？

全科医生在诊疗中的第一要务是识别急危重症患者，寻找“红旗征”。无论接诊什么样的患者，全科医生必须牢记首先排查急危重症疾病，尤其是那些容易被忽略的严重疾病；体现了“严重疾病优先”的临床诊疗思维。

（3）有哪些容易被遗漏的疾病？

临床上，有些症状因诊断不明确，同样困扰患者。例如，某位患者以心悸为主诉就诊，掩饰精神心理疾病；某便秘患者过度担心恶性肿瘤而反复要求做胃镜、结肠镜检查。如果全科医生只关注到患者的心悸和便秘，没有发现患者的精神心理问题是就诊的原因，就会导致误诊、漏诊或给患者做一些不必要的检查。

（4）是否有不容易被识别的疾病？

有些患者主诉多个症状、阳性体征少；而有些患者具有与精神心理、性、药物滥用（吸毒）、家庭、朋友、工作背景等相关的问题。这就需要根据整体性临床思维，结合病情，分析病案资料，进行识别和诊断。

（5）是不是有什么话还没有说？

有些患者因紧张、焦虑，或者医生给予的诊疗时间太短，来不及将患病经过全部说完，没有把想法完全表达出来；有些患者讲述病史时，常常有意或者无意地隐藏某些信息。全科医生要敏锐地觉察到患者的需求和感受，让患者自由地表述和交流，做一位善于倾听、富有同情心的全科医生。

全科医生在问自己以上5个问题时，采用以人为中心的问诊，站在患者的角度，聆听患者的心声，理解患者的伤痛，再结合患者资料、检查检验结果得出答案。然后追问自己“为什么”，“为什么”是批判性思维的应用，包含诊断的依据、排除理由等。对于某些自觉症状很重，但体格检查无阳性体征，辅助检查无异常的患者，全科医生不能用一句冷冰冰的“你没病”，就让患者离开诊室，而是要对患者的生活问题保持高度敏感，了解这些问题带给患者生活、工作的影响。通过表达同理心，安抚患者，耐心倾听患者的故事，帮助患者厘清问题背后的原因，使其正确地认识自己的疾病，并增强战胜疾病的信心，和患者建立亲密的医患关系。

以健康问题为导向的临床思维要求全科医生在接诊患者时，保持清醒的头脑。针对每一个主诉，运用临床5问安全诊断策略，尽可能地引导患者多讲与主诉相关的细节内容，逐个排除，除了要考虑最常见的诊断，还要时刻警惕重要疾病，做到不遗漏、不被“面具”所蒙蔽，清晰把握问诊重点，体格检查细致到位，确保医疗安全，这也是全科医生的基本功。以健康问题为导向的临床思维结合整体性临床诊疗思维可以减少不必要的检查和治疗，有助于提高患者对医生的满意度，提高医疗系统的效率，促进患者康复。

（王　静）