第二节　前鼻镜检查法

一、概述

前鼻镜检查法（anterior rhinoscopy）是鼻前庭、鼻腔和鼻窦检查最常用、最简便、最基础的检查法。该检查法利用光源、额镜与前鼻镜的配合，使用前鼻镜伸入鼻前庭，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，从而对鼻前庭、鼻腔和鼻窦的正常结构及病变进行检查。

二、操作规范流程

（一）适应证

1.任何有必要接受鼻科检查的患者，均可进行前鼻镜检查。

2.鼻出血、鼻腔异物、鼻腔手术后的患者，可准备好纱条、鼻部激光、鼻腔异物钳、吸引器等物品，在前鼻镜下进行处理。

（二）禁忌证

无绝对禁忌证。先天性或后天性因素导致的前鼻孔狭窄或鼻翼凹陷患者，无法从前鼻孔插入前鼻镜，则不建议行前鼻镜检查。

（三）操作前准备

1.患者准备

了解患者病史，明确鼻部不适的主要性质、鼻腔侧别与深浅大致定位，尤其需要询问鼻部外伤史和手术史。如鼻腔分泌物较多，可嘱患者尽量擤出鼻涕。

2.器械（物品）准备

额镜、前鼻镜、棉片、麻黄碱、枪状镊、纱条、异物钳、鼻部激光等。

3.操作者准备

应着白大褂，戴口罩及帽子，佩戴额镜，调整额镜镜面对光。手消毒，备好检查器械。

（四）操作步骤

1.行前鼻镜检查前应对患者外鼻和鼻腔进行徒手检查，观察外鼻及鼻前庭形态，邻近部位有无畸形、缺损、肿胀或异常隆起等情况。

2.检查体位 检查者与受检者双腿并拢平行摆放，面对面相坐，相隔距离约为检查者一臂的长度，调整座椅使双方头部高度基本一致，调整光源，使其与受检者成30°左右夹角，光源应高于受检者头部，避免光源被检查者手臂挡住（图1-2-1）。

3.检查步骤 手消毒后，检查者左手执前鼻镜，右手扶持受检者额部，调整受检者头位。前鼻镜两叶呈闭合状态，于鼻底平行伸入前鼻孔，置于鼻前庭，注意镜唇前端勿超过鼻阈，以防损伤鼻黏膜或导致受检者疼痛不适。轻轻张开前鼻镜两叶，将鼻翼抬起以扩大前鼻孔进行观察（图1-2-2）。观察结束后，稍闭合前鼻镜两叶，退镜时切忌直接闭合前鼻镜两叶以免夹住鼻毛。检查结束后，前鼻镜放置于污物箱中。

4.鼻前庭观察重点 观察鼻前庭皮肤。鼻前庭炎患者常见红肿、糜烂、皲裂、结痂及鼻毛脱落。鼻前庭疖肿常见局限性隆起或脓点，触痛明显。鼻前庭囊肿常见鼻前庭外下壁无痛性隆起，有波动感。此外还应注意鼻前庭有无赘生物、乳头状瘤等。

5.鼻腔检查

（1）体位：需变动患者头位以达到最佳的观察效果，常见的患者检查头位包括以下三种（图1-2-3）。①第一位置：受检者头稍向前倾，可观察下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、鼻中隔前下区和鼻腔底部，总鼻道宽敞有时可看到鼻咽部及软腭的运动。②第二位置：头后仰约30°可见中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔、总鼻道中部及嗅沟一部分。③第三位置：头再后仰30°可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗅沟后部和鼻中隔上部。

（2）观察内容：①正常的鼻腔黏膜呈淡红色，光滑湿润，触之柔软有弹性，各鼻道无分泌物积聚。②下鼻甲及下鼻道：下鼻甲与鼻底、鼻中隔并不相贴，有2～3mm宽的缝隙。判断下鼻甲大小时应注意结合患者的主诉及症状。鼻甲肥大时以1%麻黄碱收缩鼻黏膜，如下鼻甲体积无明显变化，提示慢性肥厚性鼻炎或药物性鼻炎。③中鼻甲及中鼻道：正常中鼻甲比下鼻甲小，黏膜颜色略淡。中鼻甲黏膜肿胀、肥大或息肉样改变可使中鼻道缝隙消失。④上鼻甲及上鼻道：一般情况下，前鼻镜检查难以窥见上鼻甲及上鼻道。⑤鼻中隔：鼻中隔完全垂直者少见，只有引起临床症状者才可诊断为病理性鼻中隔偏曲。⑥鼻腔新生物：应仔细观察新生物位置、表面形状，探查其硬度、活动度及表面是否易出血。鼻前庭的小新生物容易被前鼻镜遮挡而漏诊，必要时，需要徒手检查鼻前庭是否存在新生物等。

6.鼻窦检查

（1）主要观察是否存在阻塞中鼻道引流的病变，如鼻中隔高位偏曲、黏膜结节、中鼻甲肥大或息肉样变等。

（2）脓性分泌物定位：若嗅沟或中鼻道有脓液，提示鼻窦有化脓性感染，具有诊断意义。中鼻道前端有脓，多为额窦炎症状；中鼻道中部有脓，多为前组筛窦感染；中部后段有脓，多为上颌窦炎；嗅沟有脓，多为后组筛窦或蝶窦炎症。

（3）鼻窦新生物：鼻窦新生物可使鼻腔外侧壁内移，也可破坏窦壁突入鼻腔，表面触之易出血。

（五）操作后处理

向患者解释检查结果，并交代后续其他检查。

（六）并发症及处理

1.鼻毛撕脱较为常见，多因前鼻镜操作不当所致，通常无严重后果。出现不适时应再次进行前鼻镜检查，查看有无鼻出血等，并对患者进行安慰和心理疏导。必要时局部给予抗生素软膏防止感染。

2.鼻出血可酌情观察，或给予压迫外鼻、鼻腔填塞止血。严重者需止血处理，该部分操作详见第二章第七节。

3.鼻内孔撕裂非常罕见。如过度扩张前鼻镜，或患者本身有前鼻孔、鼻翼等部位手术外伤史，可能出现撕裂伤。撕裂伤较浅、无明显活动性出血且不影响外观与通气功能时，可以观察随诊。撕裂伤较深较大时，需局部清创缝合。

（七）注意事项

1.检查者应当做好充分的准备工作，包括与受检者的距离、光源角度、额镜角度、病史采集及患者告知，以提高前鼻镜检查效率。

2.检查者应充分熟悉三个位置患者头部摆放的角度和观察内容。

3.鼻腔电凝止血、鼻腔激光治疗、前鼻孔填塞、上颌窦穿刺、鼻腔清理等检查操作，均可在前鼻镜的辅助下完成。如需要进行以上操作，则需做好充分的准备工作。

4.对病变范围的观察，前鼻镜检查具有局限性，因此，必要时仍需要进行鼻内镜检查，避免漏诊误诊。

三、规范操作评估表（表1-2-1）

四、常见操作错误及分析

1.体位不当

未调整检查者与受检者的坐姿和相互位置；检查者与受检者分腿而坐，使二者间距离较远，同时坐姿不雅。

2.光源聚焦不佳

未调整好光源和光斑，导致照射到鼻部观察区的光线散、漫、暗，不能进行有效观察。

3.进镜深度欠妥

前鼻镜置入鼻前庭深度不正确，伸入过浅，不能完全抬起鼻翼；伸入过深，开镜时易致受检者疼痛甚至撕裂伤。

4.退镜方法错误

退镜时前鼻镜完全闭合，可将鼻毛夹住拔出，导致鼻毛撕脱。

五、相关知识测试题

（范若皓）