病案二

一、案例介绍

王女士，26岁，未婚。

初诊

2018年9月10日。

主诉：

近两月体重增加10kg左右。

现病史：

患者平素体重在55kg上下波动，体形匀称。近两月饮食缺乏控制，体重迅速增加至65kg，腹部肥胖明显，食欲好，易饥饿，平时运动较少，月经规律，口干，无口苦，眠可，二便调，舌红，苔薄黄微腻，脉弦细。

体格检查：

身高169cm，体重65kg，BMI 22.75kg/m²，腰围77cm。

西医诊断：

单纯性肥胖。

中医诊断：

痰饮（胃肠湿热证）。

针灸治疗：

体针：

滑肉门、天枢、大横、水道、曲池、支沟、上巨虚、三阴交、内庭。内庭行泻法，其余穴位以平补平泻为原则，天枢、上巨虚连接电针仪，采用疏密波，强度以患者能一般忍受、不过度为原则。

耳针：

神门、三焦、内分泌。直刺2～3分，不行手法。

治疗时间及频次：

留针30分钟。每周针刺2～3次。

穴位埋线：

中脘、下脘、梁门、天枢、大横、风市、上巨虚。选择PPDO可吸收性外科缝线，长度1.0cm左右，使用一次性无菌注射针头配合平头针灸针，选择适当针刺方向刺入达到所需的深度后，将线体埋植在穴位的皮下组织或肌层内。每两周治疗1次，埋线时应避开经期。

二诊

（2018年9月20日）经过2次针刺、1次埋线治疗后，患者自觉食欲明显下降，腰围变化明显，仍时有口干，舌红，苔白微腻，脉弦滑，体重62kg，腰围74cm，针刺、埋线处方同前。

三诊

（2018年10月12日）患者体重、腰围继续下降，体重58kg，腰围70cm，BMI 19.6kg/m²，食欲较前诊稍有增加，二便调，无口干口苦，舌质淡红，苔白少苔，脉弦细。继续针刺巩固治疗：前方去支沟、上巨虚，加足三里、带脉。耳针：去三焦，加脾。嘱患者减少碳水化合物摄入，以植物纤维、蛋白质为主要供能物质，并增加高效率有氧运动，每周3～5次，每次不少于40分钟，注意加强关节保护，定期复查。

二、针灸治疗思路

1.单纯性肥胖针灸处方组穴为梁门、天枢、水道、上巨虚、曲池。

2.本案例针灸治疗以泻胃经实热为主，兼化痰祛湿，故选用天枢、水道、上巨虚、曲池等为主穴，内庭重用泻法。需要注意的是，患者短时间内体重大幅波动，为防伤其脾阳，在治疗后期，应减少通泻，以健脾和胃为主。

3.本案配合穴位埋线治疗，一方面可持续刺激穴位提高疗效，减少食欲；其次可大大减少就诊频率，保证部分患者的依从性。值得一提的是，对于本病案患者皮下脂肪不是特别丰厚的地方，操作时需注意进针的角度及深度，在梁门等部位可提捏局部皮肤平刺进针，避免埋置过深进入腹直肌引起疼痛不适。

4.耳穴疗法在针灸减肥中起到重要的辅助作用。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”耳穴与脏腑功能关系密切，耳穴治疗具有调理脏腑、疏通经络、调和阴阳等作用。脾、胃、三焦、内分泌、大肠、丘脑、神门等为减重常用的穴位，每次可选取3～5个穴位进行治疗，耳针刺激性较大，畏惧针刺者可改予王不留行籽贴压。

三、病例回顾

本例为年轻未婚女性患者，由于休假过程中暴饮暴食，饮食摄入严重超标，体重快速增长了10kg，全身围度增加，其中以腰围增加明显，虽然BMI、腰围尚未达到肥胖标准，但因患者从事演艺行业，对形体要求较高，有强烈的减肥意愿。在接受针灸治疗前曾尝试过运动、节食等减肥方法，发现在运动、节食后食欲愈发旺盛，最终未能取得满意的效果，后辗转到我科针灸减肥门诊就诊。经过一个月的针刺、埋线治疗，患者形体变化明显，体重减轻7kg，腰围减少7cm，食欲旺盛的情况也得到了很好的控制。

四、西医诊查要点

1.形体美是现代大多数年轻女性对身材的要求标准，本案例患者BMI、腰围尚在正常范围。如BMI≥28以上，必须进行血糖、胰岛素、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能等检查，排除相关并发症，如BMI≥24伴有腹围≥90cm以上，也强烈建议检查以上相关基础检查项目。此患者在排除相关并发症基础上首先建议进行生活方式干预，并应贯穿减重过程的始终。

2.本案患者在接受针灸治疗前已尝试过运动、节食等生活方式干预的方法，但未能获得满意效果，临床医师需评估其生活方式干预方案的合理性，不科学的生活方式调整往往适得其反，如超负荷运动、盲目节食等，均不利于体重的稳定下降。临床医师需结合患者生活饮食习惯、最终目标、有无并发症等情况，制订个性化方案，并在实施后定期随访，根据患者反馈、减重效果、不良反应等作出适时调整。

基础知识

生活方式干预主要包括饮食干预、运动干预、行为认知及心理干预等。

1.饮食干预

包括限制能量平衡膳食、低能量膳食、极低能量膳食、高蛋白膳食、轻断食膳食等。其中以限制能量平衡膳食模式最为常用。限制能量平衡膳食模式主要分为三种类型：①在目标摄入基础上按照一定比例递减（减少30%～50%）；②在目标摄入基础上每日减少2 092kJ左右；③每日供能4 184～6 276kJ。

2.基础代谢率的计算

在推荐膳食模式或制定饮食处方前，应首先根据患者性别、年龄、职业类别等因素计算出每天所需热量。临床常用HENRY公式计算每天基础代谢率：（年龄18～30岁）男性基础代谢率（kJ/d）=51×体重（kg）+3 500kJ，女性基础代谢率（kJ/d）=47×体重（kg）+2 800kJ；（年龄30～60岁）男性基础代谢率（kJ/d）=53×体重（kg）+3 070kJ，女性基础代谢率（kJ/d）=39×体重（kg）+3 070kJ。亦可行人体成分分析计算个体基础代谢率。每日消耗热量=基础代谢率×活动系数（PAL）（表4-3）。

3.运动干预

详见本章病案三。

4.行为认知干预

行为认知干预应在首次诊疗后即给出指导：①自我监控，包括记录每天摄入量、身体活动以及定期自我称重等；②延长进食时间，嘱患者在食用东西时通过想象食物生长的过程，仔细观察食物外观、食物味道等信息，延长每一次进食的速度；③通过意志力量表测量，了解患者意志力的情况，如患者意志力较差，可配备体重管理专员提供帮助；④在每一次就诊过程中，通过已经达成的阶段性目标，包括减重和维持体重，给予适当的肯定和奖励，建立患者减重信心；⑤养成被动监督机制：通过社交网络平台或者周围圈子进行暴露性打卡，以被动得到周围朋友和家人的鼓励和支持；⑥锻炼形成正念饮食状态：唤醒患者在简单的吃喝中找到快乐的途径，调动患者的全身与心灵一起参与，在整个过程中忘记自己对肥胖产生的自卑、逃避、自暴自弃等心理问题，正确认识自身与食物的关系，从而克服对食物的过度欲望，改变饮食习惯；⑦改变不现实的目标和不准确的减肥信念和身体形象；⑧减重过程中需要社会支持，家人、伴侣、朋友及减重团队的帮助。

五、中医经典阐释

本案患者在短时间内体重迅速增加，食欲难以克制，容易口干，舌红，苔薄黄微腻，脉弦滑，属于典型的胃热表现，病机属实，兼有痰、湿、滞。脾失健运，易生痰湿，加之阳明火热内郁，耗伤津液，痰湿化膏，膏脂瘀积，故见形体肥胖，体重增加。正如《脾胃论》中所说：“脾胃俱旺，则能食而肥”，故此类肥胖症的治疗应从调理脾胃入手，先泻胃运脾，后健脾和胃。