第二章　由肥胖并发月经失调到“三期五治法”核心理论成立

从临床文献研究可知，女性脂肪组织是雌激素的一个重要的性腺外来源，可以直接影响体内控制月经周期的内分泌激素的水平，因此肥胖可导致内分泌紊乱，从而导致月经紊乱；同时文献研究提示，肥胖与女性卵巢功能失调存在密切的关系，卵巢功能失调会影响卵泡的发育。有学者认为中医以针刺治疗月经失调和不孕症等，从西医讲其核心应当是解决排卵问题。解决排卵异常就可以解决月经紊乱，并可以间接地解决肥胖的问题。我们知道，卵泡发育和激素水平的动态平衡密切相关，而激素的水平调节是由下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）的正负反馈调节所致，因此以维持女性生殖轴激素水平动态平衡为核心，调节激素恢复正常生理水平，达到促进卵泡正常发育是临床治疗的主要方向。

一、月经病的内在问题主要是性激素水平的失衡

1.西医学认为，月经周期的调节是一个非常复杂的调控过程，其主要受HPO轴的影响。下丘脑呈脉冲式分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）作用于垂体前叶，促进垂体分泌卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH），FSH和LH作用于卵巢，使卵泡周期性地经历发育与成熟、排卵、黄体的形成与退化阶段，同时周期性分泌雌激素和孕激素并作用于子宫内膜，使其周期性出现增殖、分泌和脱落的变化。当HPO轴分泌激素失衡时，首当其冲地影响着卵泡的生长发育，导致卵泡发育过快或过慢、卵泡数量增多或减少等，从而进一步影响卵泡排出、黄体形成、子宫内膜变化等，继而引发月经周期紊乱、经期长短不一、出血量时少时多，甚则闭经、不孕等。因此，大多数月经病的关键问题在于性激素水平紊乱，卵泡的生长发育受影响，而针刺干预调节、治疗月经病亦应分阶段进行。

2.月经失调和不孕症等的治疗，从西医讲其核心是解决排卵问题。性激素检查正常，并不代表月经周期就正常，也不意味着卵巢可以正常排卵。目前性激素检查常选择在月经来潮2～4天期间，抽血检验6个项目，包括FSH、LH、雌二醇（estradiol，E₂）、孕酮（progesterone，P）、催乳素（prolactin，PRL）、睾酮（testosterone，T）。性激素的分泌是脉冲式、有一定节律的分泌，下丘脑呈脉冲式分泌GnRH作用于垂体前叶，垂体分泌的激素进而作用于卵巢等影响激素的释放水平，行经期间性激素结果显示在正常范围，说明卵巢的基础状态即基础卵泡期激素水平无异常，但是不能说明卵巢的优势卵泡期、排卵期和黄体期都正常。如果性激素的分泌节律发生异常，就会影响到卵泡后续的发育和卵子的排出，继而也会影响月经周期，所以在临床治疗月经病的时候，应该尽可能地从卵泡发育的角度检查性激素的分泌规律。FSH和LH检查的重点在于评估卵巢基础功能，通过FSH和LH的激素水平大致可以判断卵巢早衰（POF）、卵巢储备功能不良（DOR）、PCOS、低促性腺素性闭经等情况；通过E₂的水平可大致以判断卵巢的卵泡分泌情况，以及判断生育能力，进而也可以判断卵巢是否早衰；通过P的水平可以判断卵巢是否排卵，同时也可以判断黄体功能。

二、针刺调节月经病的根本目的在于恢复机体阴阳平衡，实现双轴共调

西医学的HPO轴与中医的“肾-天癸-冲任-胞宫”轴有着非常相似的内涵。HPO轴通过轴内激素的相互协调、反馈，保证月经周期性来潮，而“肾-天癸-冲任-胞宫”轴则是通过肾气、天癸、冲任和胞宫之间的相互滋养、充盛，使“月事以时下”，两轴的功能有着异曲同工之意。西医学将生殖轴理解为中枢和外周激素通过正负反馈动态调节的一个平衡系统，中医学认为是人的先天和后天的相互结合来维持人体的正常运行，两者高度融合（图2-1）。

在HPO轴的调节下，性激素之间相互协调、平衡，形成了一个相对稳定的神经内分泌网络，正如人体处于阴阳相对平衡和协调的状态。当性激素失衡时，阴阳稳态被破坏，则出现阴阳失调，导致月经的紊乱。《周易·系辞上》云：“一阴一阳之谓道，继之者善也，成之者性也。”《素问·至真要大论》亦云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”针刺干预调节月经病的根本目的就在于调理阴阳，使其恢复平衡，达到“阴平阳秘”，从西医学角度讲就是恢复性激素水平的相对稳定状态，从而实现中西双轴共调。

三、运用阴阳学说，以卵泡生长发育为针刺切入点，重新认识月经周期

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”（《素问·阴阳应象大论》）阴阳学说为古人认识宇宙本原和阐释宇宙变化的一种世界观和方法论，自《黄帝内经》运用阴阳学说来阐释医学中的诸多问题以及人与自然界的关系以来，阴阳学说便成为了中医学的特有思维方法，并贯穿中医学理论体系的各个方面。月经为女性特有的生理现象，月经周期为女性特有的生理周期，同样可以用阴阳学说来阐释。

1.各家学说对月经周期阴阳变化的阐述

西医学从内膜角度和卵泡发育角度划分月经周期。而中医学对于月经周期阴阳消长规律的认识，不同的医家根据各自的临床实践体会和对阴阳的理解有着不同的观点。有的从月经周期节律的阴阳消长转化来阐述月经周期变化；有的以传统医易原理、阴阳五行脏象理论探讨月经周期；有的运用三阴三阳开阖枢理论对月经周期分期重新划分，从阳气“生、长、化、收、藏”角度认识卵泡的发育规律并阐述月经周期阴阳消长的变化等。尽管不同医家对月经周期阴阳消长转化规律的认识不尽相同或有所侧重，但其根本目的都是运用阴阳学说理论更好地指导月经病的临床治疗。

（1）岭南罗氏妇科：

在治疗上注重人体阴阳之气的变化，善于平衡阴阳。尤其是在月经病的论治上，首重阴阳学说，调理冲任。月经周期的变化规律是人体内阴阳消长转换的体现。重阴必阳，重阳必阴，阴极则阳生，阳极则阴生。阴消阳长，阳消阴长。由满而溢，藏泻有期，则经行有度。罗氏妇科提倡月经后期以滋阴养血为主，排卵前佐温阳之品，帮助阳气生发；排卵后以阴阳双补之法调和阴阳平和；月经前期重在疏肝理气、调和气血（图2-2）。

（2）夏桂成教授：

夏桂成教授创立了当代完整的中医妇科调周理论体系，形成了“中医女性生殖节律理论”，他认为月经周期节律，是由阴阳消长转化的月经节律所致，四大要素为阴阳对立、阴阳转化、阴阳消长、阴阳互根，这在每一个月经周期的运动变化中都有体现。具体来说，月经周期节律的阴阳消长转化是由阴长（阳消）-重阴转阳-阳长（阴消）-重阳转阴的四个时期构成的循环，内在的气血变化，包括精、津、液、水等均在阴阳消长转化的运动中进行。具体到周期运用上可分为：经后初期——阴血恢复，经后中期——阴长阳消，经后末期——阴长近重，经间期——重阴转阳，经前前半期——阳长至重，经前后半期——重阳延续，行经期——重阳转阴（图2-3）。

（3）何氏妇科：

何氏妇科在月经不调的治疗上体现舍病求证的辨治特色。不同原因所致的月经不调，只要抓准证型，即可用相同的方法施治。同时何氏妇科治疗月经不调注重温阳，月经以时下，依靠月经周期中阴阳消长转化来实现，尤月经中期氤氲之时，阳气渐长，发生排卵和排泄经血时，更是以高涨的阳气作为条件。

卵泡期前半段（含月经期）为阴中之阴；卵泡期后半段，尤其是排卵瞬间为阴中之阳；黄体期前半段为阳中之阳；黄体期后半段，尤其是月经启动瞬间为阳中之阴；脾土居中，参与了月经周期的各个阶段；从阴阳变化的角度可解释为月经期重阳转阴、排卵期重阴转阳。

总结：从以上具有代表性的我国著名的妇科大家对月经周期的阴阳变化的认识可以看出，月经期乃重阳转阴，排卵期乃重阴转阳。罗氏、夏氏与何氏从子宫内膜变化角度来划分月经周期和分析月经周期的阴阳变化，体现了“重阳必阴，重阴必阳”的学术思想。

2.从中医阴阳气血的变化角度来分析卵泡发育的月经分期

西医学从两个方面阐述了对于月经周期的理解，首先是从子宫内膜的角度将月经周期划分为增生期、分泌期、月经期，其次是从卵泡发育角度来解释月经周期。中医学的理解可对应为重阴必阳、重阳必阴、阴阳互根互用，前面已经分析了中医妇科大家对月经周期的阴阳变化的解释。

（1）中医阴阳学说对子宫内膜阴阳变化的解释：

“孤阳不生，独阴不长”，“一阴一阳之谓道也”，每一事物都存在阴阳两面，一阴一阳缺一不可，解释阴阳必须落实到具体事物和层面上，如从四季的节气转变解释大气圆运动的阴阳变化，从地理位置、太阳的运转等来解释山之南水之北为阳等。月经周期的阴阳变化可以从子宫内膜角度或者卵泡发育过程来分析。卵泡发育过程的阴阳变化应该从卵泡的发育全过程具体分析。子宫内膜的变化也是一个阴阳转变的过程。根据子宫内膜的变化，一个月经周期可分为增殖期、分泌期、月经期。增殖期相当于胞宫万物初始，一阳初生，阳气不断增长，促进卵泡分泌雌性激素，使子宫内膜逐渐修复和增厚，血管和腺体增生，藏而不泄，卵泡发育直至成熟排卵；分泌期阳气继续增长，气血大量汇集，基础体温升高，并逐渐达到峰值，黄体生长成熟，并分泌大量孕激素和雌性激素，在激素作用下子宫内膜及腺体继续生长并分泌黏液，为受孕创造条件。

当阳气的增长达到生理极限时，如未受精，则阳极转阴，阳气渐衰，直至进入行经期；月经期黄体逐渐萎缩，激素分泌急剧减少，阳不敛阴，泻而不藏，阴阳气血俱下。此期既是结束，也是开始，当阴血随阳气而泻，胞宫又开始新的阴阳变化过程。从子宫内膜角度分析其阴阳变化，应该是在黄体期的前期与后期之间才有阴阳的转化过程，才有阳盛转阴长。

（2）卵泡发育中的阴阳变化：

按照卵泡发育过程，可将月经周期划分为基础卵泡期、优势卵泡期、排卵期、黄体期（黄体形成期、黄体萎缩期）、月经期。以卵泡发育过程为代表的性腺轴周期来划分月经周期，显然更加准确、客观，更反映本质，同时这个分期法恰好与传统中医理论相切合，体现了中医学“生、长、化、收、藏”的阴阳转化，为中医临床治疗提供了更加有效的诊疗思路（图2-4）。

（3）从卵泡发育角度看中医阴阳变化对月经周期的解释：

卵巢最主要的功能是产生卵子，卵子在激素的作用下随卵泡同步成熟，发育良好的卵子为优生优育奠定了基础，临床常通过B超监测卵泡的大小、形状等间接判断卵子的发育。基础卵泡期的卵泡较小，通常在月经第10天左右开始在B超下观察卵泡的发育，直径＞10mm的卵泡称生长卵泡，＞12mm的卵泡称优势卵泡，＞18mm的卵泡称成熟卵泡，正常优势卵泡的直径范围为17～24mm，呈圆形或椭圆形，体积为2.5～8.5mm³。卵泡外形饱满，呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。当卵泡发育成熟后在激素的作用下形成排卵。

从一天的十二时辰到一年的二十四节气，从十二经络到五行相生相克，从五运六气到升降沉浮，无不体现出对阴阳的“生、长、化、收、藏”的理解。如果从中医阴阳变化角度对卵泡的发育过程进行解释，首先应将阴阳变化的主体落在卵泡的物质上，依据卵泡的发育过程来进行阴阳变化分析。一颗落入土壤的种子，经历四季升降沉升浮的轮回，生根、发芽、开花、结果，如此循环往复，体现了阴阳的转变。卵泡发育过程类似于种子的生长发育，也是阴阳的变化发展过程：基础卵泡期相当于一阳初生，阳气不断增长，进入优势卵泡期，当阳的增长达到极限的时候就会产生排卵反应，这是“生”“长”“化”的过程。当阳极而转阴，阳气渐衰，犹如种子落地进入土壤，而进入“收”和“藏”的阶段，相当于黄体期黄体和白体阶段，直至最后进入行经期，新的一轮卵泡发育又将开始。这是从“阳”的一面来分析（图2-5）。

基础卵泡期卵泡逐步发育生长，此时阳气逐步聚集增长，FSH和LH的激素水平逐步增加，同时合成分泌E₂，共同促进卵泡的生长、发育、成熟；月经的第10天后卵泡发育进入优势卵泡期，阳气继续增长，此时的FSH与LH水平继续升高，当LH的峰值出现后发生排卵，随着排卵的出现阳气旺盛到极致，从而出现阴阳转化；排卵后卵泡继续分泌E₂和P来维持子宫内膜的继续增厚为受孕做准备，但此时的卵泡逐渐减小萎缩，如果没有受孕则由黄体变化为白体，此时阳气逐渐衰退落入有形的阴血之中，等下一个周期到来时，阴血逐步转化为无形的阳气，推动卵泡在下一个周期的发育生长。这其实也是“气”和“血”的转化过程（图2-6）。

四、“三期五治”法临床治疗方案

卵泡的生长发育异常为月经病的重要原因，针刺治疗月经病应以调节卵泡的生长发育为指导方向。结合月经周期阴阳变化的特点，采用“三期五治法”指导月经病的临床治疗。“三期五治法”是指在临床针灸治疗过程中将月经周期分为基础卵泡期、优势卵泡期、黄体期三期来设计临床治疗方案，“五治”是指针对五种异常卵泡发育的情况设计临床针灸治疗方案。

1.根据卵泡发育阶段分“三期”治疗

正常卵泡的生长发育需经历窦状卵泡、生长卵泡、优势卵泡、成熟卵泡至排卵的过程。根据卵泡发育过程中阴阳转化特点，可分为：基础卵泡期——阳生、优势卵泡期——阳长、排卵期——阳化、黄体形成期——阳收、黄体萎缩期——阳藏。这样就将阴阳变化中的“生”“长”“化”“收”“藏”，与卵泡发育过程的阴阳变化较好地融合为一体。我们将变化过程划分为三期，如果将黄体期细分为黄体形成期和黄体萎缩期，这样也可以划分为五期（图2-6）。

针刺治疗为卵泡生长过程提供所需的精微物质，促进其发育、成熟和排出，最终使卵泡具备球形、充满卵泡液、弹性好的三维特征，排卵自然水到渠成。从中医气血的角度来看，针灸治疗在调节人体气血的生成、运行等方面发挥作用。临床上根据卵泡发育的阶段不同，采取分期治疗。

（1）基础卵泡期（阳生）：

包括卵泡募集和选择优化期，约在月经周期的第1～10天。此期卵泡液逐渐增多，卵泡直径逐渐增大，针刺应以滋阴补肾、促进卵泡发育为主，选穴注重头部调泌穴及腰部背俞穴。主穴：增泌穴、丘脑、下丘脑、肝俞、肾俞、三阴交、太溪。肝俞、肾俞补益肝血肾精；三阴交调补肝、脾、肾三经经气；太溪滋阴益肾；丘脑、下丘脑调节中枢性激素释放频率；增泌穴促进阳气升发，以阳中求阴。

（2）优势卵泡期（阳长）：

约在月经周期的第11～14天。此期卵泡液急剧增加，卵泡体积显著增大，针刺应以升阳理气、促进排卵为主，选穴以腹部穴位为主。主穴：增泌穴、本神、膻中、中脘、气海、卵巢1、卵巢2、足三里、太冲。膻中、中脘、气海分别调理上、中、下三焦之气；足三里为多气多血之阳明经合穴；卵巢1、卵巢2加速卵泡成熟；太冲疏肝调畅气机。

（3）黄体期［黄体形成期（阳收）、黄体萎缩期（阳藏）］：

月经周期的第15～28天。排卵后卵泡壁塌陷，形成黄体，子宫内膜继续增厚。随着黄体萎缩，子宫内膜崩解脱落，月经来潮，开始新一轮周期。针刺以调理冲任气血，助膜生长为主。黄体形成期（阳收），阳气始衰，以滋阴潜阳，助膜生长为主。主穴：增泌穴、大椎、脾俞、肾俞、次髎、三阴交、水泉。增泌穴、大椎补充督脉阳气；脾俞、肾俞益气养血；次髎配三阴交调补冲任；水泉资助任冲二脉；共奏补阳调气养血之功。黄体萎缩期（阳藏），阳气衰微，以调理冲任气血为主，佐以温灸促阳气生发，为下次窦状卵泡出生做准备。主穴：增泌穴、丘脑、下丘脑、中脘、肓俞、关元、调气穴、足三里、太冲。中脘资益中气；肓俞、关元培元固本；足三里配太冲调补气血；调气穴补益肾气；温灸关元可温补下焦阳气；诸穴合用，共奏调理冲任、温补阳气之功。

2.针刺调节五种异常卵泡发育的“五治”法

针对不同的卵泡发育异常情况，我们提出不同的治疗思路，从卵泡数量的多少、卵泡发育情况、子宫内膜容受性等方面逐一解决（图2-7）。

（1）卵泡数量少：

气血为卵巢孕育卵泡的基础物质，卵泡数量少归咎于冲任气血亏虚，治疗重在调补冲任。选穴当以足少阴肾经、足太阴脾经穴位为主。主要穴位为：肓俞、卵巢1、卵巢2、三阴交、太溪等，加点刺肾俞，针用补法。虚寒者气海、关元温针灸以暖宫助阳。

（2）卵泡数量多：

卵泡数量虽多，但停滞在早期发育阶段，无优势卵泡形成。病机以脾肾亏虚为本，痰瘀为标，治以健脾补肾，化痰祛瘀。选穴当以足少阴肾经、足太阴脾经穴位为主。主要穴位为：脾俞、肾俞、天枢、水道、血海、足三里等。针用平补平泻。

（3）卵泡生长速度慢：

卵泡生长缺乏精微物质和生长动力，“阴成形，阳化气”，针刺治疗应阴阳双补，以助阳为主。选穴当以任脉、足少阴肾经、足太阴脾经穴位为主。主要穴位为：增泌穴、丘脑、下丘脑、中脘、气海、关元、足三里、三阴交、太溪等，气海加温针灸，针用补法。

（4）卵泡生长速度快：

卵泡生长速度快，但卵泡质量差、空卵泡多，中医病机总属阴精不足，虚火内生，致阳的气化过度，治疗重在滋阴清虚热。选穴当以任脉、足少阴肾经为主。主要穴位为：增泌穴、缓泌穴、肾俞、肝俞、三阴交、太溪、照海等。针用平补平泻。

（5）子宫内膜薄：

子宫内膜的增殖、分泌和脱落过程受卵巢分泌的雌激素和孕激素调控。雌激素和孕激素水平随着卵泡的发育而发生变化，因此，子宫内膜薄归根到底也还是卵泡的生长发育问题。子宫内膜薄的病机总属冲任气血不足，治疗重在补益。选穴当以足少阴肾经、足太阴脾经穴位为主。主要穴位为：增泌穴、丘脑、下丘脑、大椎、脾俞、肾俞、次髎、三阴交、水泉，肾俞加温针灸，针用补法。