下篇　医案

第四章　肥胖症

病案一

一、案例介绍

李先生，71岁。

初诊

2018年6月29日。

主诉：

体胖30余年，伴高脂血症3年余。

现病史：

患者自中年发胖，近30余年体重维持在85～87kg。2015年体检发现脂肪肝、高脂血症，未经系统诊治。刻下体胖，以腹部肥胖为主，食欲一般，时有疲倦，每周运动3～5次，每次约30分钟，眠可，小便可，大便秘结，3日1次。舌淡，苔白微腻，脉弦滑。既往有左膝半月板磨损并骨性关节炎病史。

体格检查：

身高169cm，体重85kg，BMI 29.7kg/m²，腰围101cm。

辅助检查：

2017年8月外院血脂检查示甘油三酯（TG）4.44mmol/L，肝功能正常，腹部B超提示脂肪肝。

西医诊断：

①肥胖症；②高脂血症；③脂肪肝；④骨性关节炎（左膝半月板磨损）。

中医诊断：

肥胖症（痰湿阻滞证）。

针灸治疗：

体针：

脑平、下丘脑、中脘、下脘、天枢、大横、气海、关元、曲池、支沟、足三里、三阴交。支沟行泻法，其余穴位以平补平泻为原则。天枢、足三里连接电针仪，采用疏密波，强度以患者能一般忍受、不过度为原则。下丘脑向下斜刺0.3～0.5寸平补平泻；脑平穴平刺0.5～0.8寸，行捻转补法。

耳针：

神门、大肠、内分泌。直刺2～3分，不行手法。

治疗时间及频次：

留针30分钟。每周针刺2～3次。

中药：

二陈汤合四苓散加减。法半夏12g，橘红10g，白术30g，茯苓15g，泽泻15g，荷叶15g，薏苡仁15g，决明子10g，火麻仁15g，甘草5g。每日1剂，共7剂。

二诊

（2018年7月19日）患者自觉食欲较好，大便干结情况较前缓解，运动同前，疲倦感减少，舌淡，苔白，脉弦滑。针刺取穴：初诊处方去关元、足三里，加丰隆，耳针同前。治疗频次及时间同前。中药续服前方，每日1剂，共7剂。

三诊

（2018年8月9日）经过一个多月治疗后，患者体重降低4kg，食欲较好，疲惫感缓解明显，便秘改善，约1～2天一行，舌质淡红，苔白，脉弦。针刺在二诊处方基础上去曲池、支沟，加梁门、内关，耳针改大肠为三焦。治疗频次及时间同前。中药在前方基础上去决明子、火麻仁，泽泻减为10g。每日1剂，共7剂。

四诊

（2018年9月13日）体重较首诊减轻8.5kg，食欲可控，腹部形体变化较前明显，二便正常，舌质淡红，苔白，脉弦。身体测量结果：体重76.5g，BMI 26.7kg/m²，腰围97cm。2018年9月复查血脂指标：TG 2.22mmol/L，余未见异常。继续针刺巩固治疗。同时嘱患者加强关节保护，适量运动，控制饮食，定期复查。

二、针灸治疗思路

1.肥胖症痰湿阻滞型针灸处方组穴为下丘脑、中脘、天枢、气海、三阴交。

2.本病案在针刺治疗中，由于患者时有疲倦，食欲一般，兼大便秘结，故针灸以标本兼治，益气健脾、化痰祛湿为主，兼通泻大肠为法。

3.患者年岁高，脾土本不强，切忌一味攻伐，在便秘“标实之急”面前，单纯调补脾气又难以在短时间内获得满意的疗效。故需在健脾益气调气同时，适当施行通泻大肠之法，肠腑通、糟粕排，而后再逐步加强化痰祛湿之法，减重渐见成效；同时注意在针刺手法上应当由轻及重，先缓后急。

三、病例回顾

本例为老年患者，针灸减肥前尝试节食、运动、拔罐等多种手段，疗效欠佳。患者为运动爱好者，由于长期维持较高体重，且一直保持运动，导致左膝关节软骨磨损，无法进行剧烈运动减肥。从初诊以来，患者严格遵循医嘱，通过针刺配合中药治疗，在保持原有生活习惯的状态下，体重逐步降低，腰腹部围度减少，长期便秘得到缓解，食欲明显控制，追踪复查血脂恢复正常。

四、西医诊查要点

1.本例患者为老年男性，在初诊时需做好肥胖症的诊断及并发症评估。目前肥胖症的诊断主要以BMI为标准，此外，根据腰围情况也可做出腹型肥胖的诊断。

2.对于老年患者，在明确肥胖诊断后，既往病史的采集十分重要，尤其是伴有糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病患者。在采集病史过程中，应结合患者年龄、诊疗经过、体格检查及辅助检查等对基础疾病做出评估。本案患者合并脂肪肝、高脂血症病史，应着重关注血脂、肝功能以及腹部B超等检查。

3.本案患者存在较为严重的膝关节病变，且已年逾七旬，不建议进行强度较大的有氧或阻抗运动，可结合中国传统功法与现代运动中的康复运动进行调整，如五禽戏、八段锦、太极拳等协同治疗。从现代运动角度分析，可把训练重点转移至上肢的训练，并配合膝关节小肌群的训练，逐步恢复膝关节功能。

基础知识

1948年，肥胖症正式被WHO列入疾病分类名单，ICD编码为E66。随着人们对肥胖症认识的不断加深，肥胖症的定义也逐渐发生着变化。中华医学会内分泌学分会（CSE）在2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》中将肥胖症定义为：指体内脂肪堆积过多和/或分布异常，通常伴有体重增加。肥胖的诊断一般以体重指数BMI和腰围作为主要的衡量指标。

1.目前国内一直沿用CSE2011版本的肥胖定义，从2011年到2017年间，由于肥胖的人群结构逐渐发生变化，肥胖并发症的发病率逐渐增多，国际上已经逐步更新肥胖的定义，提出肥胖症的诊断标准应从“以体质指数（BMI）为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”（表4-1）。

2.研究表明，高脂血症和动脉粥样硬化存在一定的相关性，对于特定人群，应当根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称《指南》）给予相应的他汀类降脂药，以预防动脉粥样硬化性心血管疾病产生的可能（表4-2）。

五、中医经典阐释

1.中医对“膏”“脂”早有认识，其中脾的生理功能在其中有着重要的作用，《素问·经脉别论》谓“饮入于胃……揆度以为常也”，强调脾主运化的生理功能，具体分为运化水谷与运化水液。“脾主运化”不仅仅指“消化、吸收”，还包括脾摄取水谷精微，将其进一步转化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。所以当脾失健运之后脂质代谢也随之减慢。其中膏浊为病理产物，《中医汇通医经精义·五脏所属》曰：“凡膏油皆脾所生之物……脾气足……在内为膏油，在外为肥肉。”浊即精微物质异常沉积，可分为血浊（血小板、纤维蛋白聚集）、脂浊（血脂异常）、蛋白浊（糖化血红蛋白、血清蛋白升高）、尿酸浊（高尿酸血症）等。脾失健运，脾胃壅滞，不化精微，精微堆积，则生病理之膏浊。故有“肥贵人，则高粱之疾也”的说法。

2.脾虚生痰湿，则运化不得。脾为生痰之源，《诸病源候论·虚劳病诸候》云：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”本案患者年过八八，肾气虚衰，加上饮食失节，脾气不足，脾肾虚衰而致脾之运化不得；脾喜燥恶湿，水湿内生，困遏脾气，影响正常功能发挥；加之偶过食肥甘厚腻，进一步耗损脾胃功能，脾运失健，水湿积聚致生痰浊（图4-1）。因此，治疗上当以健脾行气，化痰祛湿为法。

六、针药运用

1.在此病案中，患者体胖30余年，以腹部肥胖为主，并伴有脂肪肝，高脂血症。患者年迈体虚，脾肾虚衰而至脾之运化不得，脾喜燥恶湿，水湿内生，困遏脾气，故患者见精神稍疲倦，且食欲一般。又因脾胃功能受损，脾运失健，升清浊、运化水湿等功能受损，致大便秘结不通。

2.患者辨证为痰湿阻滞证，针灸以健脾养胃，化痰除湿为主，兼行通泻大肠之法，同时配合调泌穴位，以下丘脑调和阴阳、调节内分泌，脑平通经活络、加速腺体分泌激素，增加代谢以控制患者体重。中药方面，方用二陈汤合四苓散加减，治以燥湿化痰，理气和中，利水除湿为主，兼润肠通便。针药并用，双管齐下，疗效甚佳。但随疾病的变化，患者便秘情况改善，针灸及中药处方随之调整，针药同时减少通腑之力，而针灸加强了化痰除湿之效，中药更注重理气和中，这对于年长肥胖症患者尤其重要。