基础篇

第一章　结直肠癌流行病学

第一节　结直肠癌的流行病学

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）包括结肠癌、直肠癌和肛门癌，是常见的消化道恶性肿瘤。根据病理组织分型，结直肠癌主要分为腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌等。腺癌是结直肠癌最常见的病理类型，占比超过90%。结直肠癌的发生发展是由遗传因素、环境因素和生活方式共同作用的结果。大量研究表明，结直肠癌的危险因素包括结直肠癌家族史、炎性肠病、红肉和加工肉类摄入、糖尿病、吸烟、大量饮酒和肥胖等。过去，结直肠癌主要发生在欧美发达国家，部分国家通过开展早期筛查干预和提高诊疗水平使得结直肠癌的发病率和死亡率大幅降低。近年来，随着社会经济的发展和人们生活方式的转变，许多低收入和中等收入国家的结直肠癌发病率和死亡率迅速上升，结直肠癌的疾病负担仍旧十分严重。本节内容从全球和中国角度介绍结直肠癌最新发病、死亡和生存现状及趋势，为科学制定结直肠癌预防和控制策略提供数据支撑和参考依据。

一、结直肠癌发病现况及趋势

（一）世界结直肠癌发病现况及变化趋势

据世界卫生组织国际癌症研究中心发布的GLOBOCAN 2020数据库显示，2020年全球结直肠癌新发病例数约为1 931 590例，粗发病率为24.8/10万，世界人口年龄标准化发病率（简称“标化发病率”）为19.5/10万，位居全球癌症发病谱第3位，仅次于乳腺癌和肺癌。其中男性新发病例为1 065 960例，粗发病率为27.1/10万，标化发病率为23.4/10万；女性新发病例为865 630例，粗发病率为22.4/10万，标化发病率为16.2/10万。

分地区比较，结直肠癌的新发病例主要分布在亚洲和欧洲，发病人数分别占全球的52.3%和26.9%。欧洲的结直肠癌标化发病率最高（30.4/10万），其次为大洋洲（29.8/10万）和北美洲（26.2/10万），亚洲（17.6/10万）、拉丁美洲及加勒比地区（16.6/10万）、非洲（8.4/10万）较低。全球结直肠癌标化发病率前5位的国家均为欧洲发达国家，分别为匈牙利（45.3/10万）、斯洛伐克（43.9/10万）、挪威（41.9/10万）、荷兰（41.0/10万）和丹麦（40.9/10万）。研究显示，在经历重大发展转型的国家中，结直肠癌发病率与人类发展指数（human development index，HDI）呈正相关。欧洲多数国家的HDI均较高，其结直肠癌发病率也较高；非洲多数国家的HDI较低，结直肠癌发病率多低于5.0/10万。

趋势分析结果显示，经历重大发展转型国家的结直肠癌发病率普遍在升高，包括东欧、东南亚和南美洲许多国家。而在美国、澳大利亚、新西兰、日本等HDI较高的国家结直肠癌发病率呈现下降趋势。以美国为例，近10年美国白种人男性和女性的结直肠癌发病率分别以年均2.2%、2.1%的速度下降，而黑种人男性和女性则分别以年均3.9%、2.5%的速度下降。值得关注的是，西方国家的结直肠癌发病日趋年轻化，表现为低年龄组结直肠癌的发病率逐年上升和结直肠癌高发年龄提前。2003—2012年，加拿大男性30～39岁组和40～49岁组的结直肠癌发病率分别以年均4.4%和1.8%的速度上升；女性30～39岁组、40～49岁组则分别以年均5.3%和2.4%的速度上升。美国结直肠癌确诊的平均年龄从2001—2002年的72岁提前到2015—2016年的66岁。

（二）中国结直肠癌发病现况及变化趋势

根据国家癌症中心的最新统计，2016年中国结直肠癌新发病例40.8万，占全部癌症新发病例的10.0%。结直肠癌粗发病率为29.5/10万，标化发病率为18.1/10万，列居所有癌症发病谱的第3位；其中男性新发病例为23.9万，发病率为33.7/10万，标化发病率为21.7/10万；女性新发病例为16.9万，发病率为25.1/10万，标化发病率为14.6/10万。

分地区比较，我国城市地区的结直肠癌标化发病率（20.0/10万）高于农村地区（14.7/10万）；南部地区标化发病率（23.8/10万）最高，中部地区最低（15.3/10万）。分亚部位比较，有明确亚部位的病例中，乙状结肠发生癌症的比例最高（42.5%），其次为升结肠（22.9%）、横结肠（8.7%）和降结肠（8.1%）。结直肠癌发病率随年龄增长而上升，40～44岁组之后上升明显，80～84岁组达到高峰。男性各年龄组发病率均高于女性。2000—2016年，中国结直肠癌的发病率呈现上升趋势，男性结直肠癌发病率以年均2.4%的速度上升，其中2000—2006年上升速度最快为4.2%，2006—2016年上升速度为1.3%；女性结直肠癌发病率则以年均1.2%的速度上升，其中仅2000—2006年以年均3.3%的速度上升。

（三）中国与世界各国结直肠发病特征比较

2020年中国结直肠癌发病数555 477例，占全球结直肠癌总发病数的28.8%，病例数位居全球第一。中国结直肠癌标化发病率为23.9/10万，高于世界平均水平（19.5/10万）。与其他国家相比，中国结直肠癌发病率低于日本（38.5/10万）、澳大利亚（33.1/10万）、美国（25.6/10万）等；高于印度（4.8/10万）、蒙古（6.3/10万）等。中国结直肠癌发病率高于高HDI地区的平均水平（20.4/10万），低于极高HDI地区的平均水平（29.4/10万）。与全球结直肠癌发病特征一致，中国男性的结直肠癌发病率高于女性，城市地区高于农村地区。结直肠癌发病率随年龄增长而上升。中国男性和女性的结直肠癌发病率从25岁以下的低于1/10万分别增长至80～84岁的212.7/10万和153.8/10万。美国的结直肠癌发病率则从20岁以下的低于1/10万增长至85岁以上的258.8/10万。

趋势分析结果显示，西欧和北美等发达地区的结直肠癌发病率呈现稳定或下降趋势，而中国与多数发展中国家的结直肠癌发病率呈现上升趋势。在高HDI且缺乏长期组织性筛查的国家（如澳大利亚、新西兰等）中，结直肠癌发病趋势存在出生队列效应，提示不同年代出生人群的暴露风险变化影响发病趋势。西式生活方式的流行可能是发展中国家结直肠癌发病率上升的原因，其中可改变的危险因素包括吸烟、过量饮酒、不良饮食习惯（水果和蔬菜摄入量低、大量食用红肉/加工肉类）、肥胖、缺乏运动等。美国黑种人结直肠癌发病率高于白种人，结直肠癌发病的种族差异有44%可归因于危险因素的分布差异。研究显示，在控制危险因素后，美国黑种人和白种人罹患结直肠癌的风险相近。中国结直肠癌的发病率上升与相关危险因素变化有关。中国慢性病及其危险因素监测调查显示，中国红肉日均消耗量和肥胖率逐渐上升，酒精日均摄入量和身体活动无明显改变。1975—1985年美国结直肠癌发病率逐渐上升，之后开始下降。2000年之前，美国结直肠癌发病率下降可能与危险因素的改善和结直肠癌筛查推广有关；2000年之后，美国结直肠癌发病率快速下降可能与推广结肠镜筛查方式有关。结直肠癌的保护因素包括服用阿司匹林，膳食纤维、全谷物、乳制品的足量摄入，合理的体育锻炼等。长期随访研究发现阿司匹林可降低结直肠癌的发病率和死亡率。

分年龄比较结直肠癌发病趋势，结果显示中国和韩国40～59岁组的结直肠癌发病率均呈现上升趋势。而在新西兰、澳大利亚、加拿大和美国等高HDI国家，不同年龄段人群的发病率变化趋势有所不同，表现为低年龄组结直肠癌发病率迅速上升的同时，高年龄组结直肠癌发病率快速下降。低年龄组结直肠癌发病率上升可能与早期饮食习惯和生活方式的改变有关。高年龄组发病率降低可能与筛查的普及、吸烟率降低和使用抗炎药等有关。结直肠癌的发生发展是多因素、多步骤长期发展的过程，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年，为疾病早期诊断和临床干预提供了重要时机。结肠镜检查和粪便隐血检测等方法都能在早期发现结直肠癌，有助于实现结直肠癌的早诊早治。尽管筛查检测短期内会使结直肠癌发病率上升，但长期仍会使结直肠癌的发病率逐步下降。英国一项随机对照研究在55～64岁人群中使用乙状结肠镜筛查，使远端结直肠癌发病率降低50%，结直肠癌发病率降低33%。在开展结直肠癌筛查的大多数国家中，推荐结直肠癌起始筛查年龄通常为50～60岁。除意大利建议从44岁开始筛查，中国、日本和奥地利建议从40岁开始筛查。自20世纪80年代初，奥地利和意大利在40岁及以上人群中推广结直肠癌筛查，因此两国也成为为数不多的低年龄组结直肠癌发病率下降的国家。奥地利和意大利低年龄组结直肠癌发病率下降仅限于40～49岁人群，奥地利20～39岁组的结直肠癌发病率仍以年均3%的速度增长。基于更新的微观模拟模型研究证据，2018年美国癌症协会推荐结直肠癌筛查起始年龄从50岁降至45岁。

综上，欧美国家结直肠癌的发病率已呈现稳定或下降趋势，然而我国结直肠癌发病率却在持续上升。随着人口老龄化和不健康生活方式的加剧，中国结直肠癌的负担将会持续增加。结直肠癌属于可防可控的疾病，因此，政府应该大力推行健康教育，倡导形成良好的生活方式和饮食习惯，从根本上降低结直肠癌负担。此外，结直肠癌筛查效果较为明确，未来我国应优化结直肠癌筛查策略，逐步扩大结直肠癌筛查覆盖面，全面提高我国结直肠癌的预防和控制的整体水平。

二、结直肠癌死亡现况及趋势

（一）世界结直肠癌死亡现况及变化趋势

根据GLOBOCAN 2020统计，2020年全世界结直肠癌死亡人数约为935 173例，粗死亡率为12.0/10万；世界人口标化死亡率为9.0/10万，位居全球癌症死亡谱第2位，仅次于肺癌。其中男性死亡人数为515 637例，粗死亡率为13.1/10万，标化死亡率为11.0/10万；女性死亡人数为419 536例，粗死亡率为10.9/10万，标化死亡率为7.2/10万。

分地区比较，结直肠癌的死亡病例主要分布在亚洲和欧洲，死亡人数分别占全球的54.2%和26.2%。欧洲的结直肠癌标化死亡率（12.3/10万）最高，其次为大洋洲（9.3/10万）和亚洲（8.6/10万）；北美洲（8.2/10万）、拉丁美洲及加勒比地区（8.2/10万）、非洲（5.6/10万）较低。全球结直肠癌标化死亡率较高的国家多集中在中东欧地区，其中斯洛伐克（21.0/10万）和匈牙利（20.2/10万）最高。研究显示，结直肠癌死亡率在HDI水平间呈现梯度差异，HDI高的国家，结直肠癌死亡率普遍较高。尽管欧洲国家的HDI整体高于其他各大洲，但各国间结直肠癌死亡率差异较大，从2.0/10万到12.0/10万不等。死亡率差异可能与各国医疗水平、社会福利水平有关。与东南欧国家相比，西北欧国家医疗卫生资源投入更多，社会福利更好。尽管西北欧国家的结直肠癌发病率较高，但其死亡率却低于东南欧国家。

不同国家结直肠癌的死亡趋势不尽相同，东欧、亚洲、拉丁美洲及加勒比地区等呈现上升趋势，北美、大洋洲、北欧、西欧等呈现下降趋势。近10年，部分国家的结直肠癌死亡率以不同的速度增加，如菲律宾年增长速率男性5.7%、女性6.1%，白俄罗斯年增长速率男性3.4%、女性2.2%，中国年增长速率男性1.3%、女性0.6%等；部分国家的结直肠癌死亡率以不同的速度下降，如澳大利亚年下降速率男性3.8%、女性4.0%，美国白种人年下降速率男性2.6%、女性2.4%，美国黑种人年下降速率男性2.2%、女性3.1%，日本年下降速率男性1.2%、女性1.6%。

（二）中国结直肠癌死亡现况及变化趋势

根据国家癌症中心的最新统计，2016年中国结直肠癌死亡人数19.6万，占全部死亡病例的8.1%。结直肠癌粗死亡率为14.1/10万，标化死亡率为8.1/10万，列居所有癌症死亡谱的第5位，仅次于肺癌、肝癌、胃癌和食管癌。其中男性结直肠癌死亡人数11.5万，死亡率为16.2/10万，标化死亡率为10.0/10万；女性结直肠癌死亡人数为8.1万，死亡率为12.0/10万，标化死亡率为6.4/10万。

分地区比较，我国城市地区的结直肠癌标化死亡率（9.0/10万）高于农村地区（6.7/10万）；东北地区标化死亡率（10.0/10万）最高，北部地区（7.3/10万）和西北地区（7.3/10万）最低。结直肠癌死亡率随年龄增长而上升，40～44岁组之后上升明显，85岁以上组达到高峰。男性各年龄组死亡率均高于女性。2000—2016年，中国男性结直肠癌死亡率以年均1.3%的速度上升；女性结直肠癌死亡率则无明显变化趋势。

（三）中国与世界各国结直肠癌死亡特征比较

2020年中国结直肠癌死亡病例数为286 162例，占全球结直肠癌总死亡病例数的30.6%，死亡例数居全球第一。中国结直肠癌标化死亡率为12.0/10万，高于世界平均水平（9.0/10万）。与其他国家相比，中国结直肠癌死亡率低于斯洛伐克（21.0/10万）、荷兰（13.5/10万）等；高于日本（11.6/10万）、加拿大（9.9 /10万）、美国（8.0/10万）、蒙古（4.0/10万）、印度（2.8/10万）等。中国结直肠癌死亡率高于极高HDI地区的平均水平（10.9/10万）。与全球结直肠癌死亡特征一致，中国男性的结直肠癌死亡率高于女性，城市地区高于农村地区。结直肠癌死亡率随年龄增长而上升。中国男性和女性的结直肠癌死亡率从30岁以下组的低于1/10万分别增长至85岁以上组的211.9/10万和139.4/10万。美国的结直肠癌死亡率则从49岁以下组的7.71/10万增长至65岁以上组的178.9/10万。

趋势分析显示，中国和巴西等中高HDI国家的结直肠癌死亡率呈现上升趋势，加拿大、丹麦、新加坡等高HDI国家的结直肠癌死亡率较为稳定，美国、日本、法国等极高HDI国家的结直肠癌死亡率呈现下降趋势。部分国家结直肠癌死亡率降低可能与早期筛查干预的开展和诊疗水平的提高有关。筛查是结直肠癌二级预防的主要手段。大量研究显示，结直肠癌筛查和早诊早治可有效降低结直肠癌死亡率。美国的研究显示，结直肠癌死亡率下降有53%可归因于筛查工作的开展、35%归因于危险因素的改善、12%归因于治疗水平的提高。英国在2006年开始实施结直肠癌筛查，10年间结直肠癌死亡率从17.9/10万降至15.7/10万。美国阿拉斯加原住民的结直肠癌负担沉重，与之相应的是，阿拉斯加州的结直肠癌筛查率也是全美最低。早期筛查的方法包括结肠镜检查、乙状结肠镜检查、CT结肠镜检查、粪便隐血检测等。其中结肠镜是结直肠癌筛查的金标准。英国在55～64岁人群中使用乙状结肠镜筛查，能降低人群43%的结直肠癌死亡率。系统评价结果表明，与未筛查相比，结肠镜筛查可以降低人群结直肠癌56%的发病风险以及57%的死亡风险。

开展人群结直肠癌筛查除了采用适宜的筛查手段，人群依从性和参与率也会影响人群筛查效率和效果。许多国家如美国、德国等自20世纪70年代便开始研究结直肠癌筛查计划。美国对50岁以上人群结直肠癌筛查的推广使得这一人群的筛查率从2000年的38%上升至2018年的66%。来自日本的一项数据显示，2019年日本男性和女性的结直肠癌筛查率分别为47.8%和40.9%。2018年韩国结直肠癌中心筛查率为77%。中国结直肠癌筛查率明显低于美国等发达国家。我国于2005年和2012年分别启动了农村癌症早诊早治项目和城市癌症早诊早治项目。中国城市癌症筛查项目覆盖范围从2012年的9个省（自治区、直辖市）16个城市增加到2021年的28个省（自治区、直辖市）67个城市。截至2018年，城市早诊早治项目已开展结肠镜筛查8.6万人次，筛出癌前病变10 516例（12.17%），结直肠癌218例（0.25%）。其中在浙江和上海等地开展的社区居民结直肠癌筛查项目取得一定成效。然而一项对来自中国8个省结直肠癌筛查参与者的研究结果显示，高危人群整体结肠镜检查参与率较低，仅为14%。现有分析表明，结直肠癌筛查参与率低可能与居民筛查意识薄弱、付费意愿低、缺乏个体化筛查方案以及组织动员工作缺欠有关。未来需要进一步提升我国结直肠癌早诊早治水平。此外，医疗资源的可及性和临床诊疗水平会影响结直肠癌的生存率和死亡率。

综上，我国结直肠癌的死亡率高于世界平均水平，且呈现持续上升趋势；而欧美等国家的结直肠癌死亡率已呈现稳定或下降趋势。结直肠癌流行趋势的差异很大程度上可以归因于结直肠癌筛查的重视和普及程度的不同。作为结直肠癌现患病例最多的国家，我国应着手优化人群筛查策略，尽早制定符合中国现状的筛查方案并推广应用，进而降低结直肠癌的发病率和死亡率。

三、结直肠癌生存现况及趋势

（一）世界结直肠癌生存率现况及变化趋势

结直肠癌生存率在各个国家间存在显著差异。2018年全球癌症生存趋势监测项目（CONCORD-3）报道了1995—2014年以71个国家322个人群为基础的肿瘤登记处癌症患者生存率情况（表1-1-1）。2010—2014年全球结直肠癌整体生存率为30%～72%，女性高于男性，低年龄组高于高年龄组。2010—2014年结肠癌5年生存率排名前五位的国家分别是韩国（71.8%）、以色列（71.7%）、澳大利亚（70.7%）、冰岛（68.2%）和比利时（67.9%）；结肠癌生存率最低的五个国家分别是印度（38.9%）、俄罗斯（44.9%）、泰国（47.0%）、厄瓜多尔（47.8%）和克罗地亚（51.1%）。直肠癌5年生存率排名前五位的国家分别是韩国（71.1%）、澳大利亚（71.0%）、挪威（69.2%）、以色列（67.8%）和瑞士（67.3%）；直肠癌生存率最低的五个国家分别是印度（30.0%）、俄罗斯（41.9%）、泰国（44.4%）、厄瓜多尔（44.5%）和保加利亚（45.9%）。

2010—2014年7个高收入国家（英国、新西兰、挪威、丹麦、爱尔兰、加拿大、澳大利亚）的结直肠癌患者生存研究报告显示，结直肠癌5年生存率为59.1%～70.9%（表1-1-2）。男、女性结直肠癌患者生存率差异不显著，男性结直肠癌患者5年生存率为60.1%～70.4%，女性为59.9%～71.8%。结肠癌和直肠癌5年生存率随年龄增加而降低，其中15～49岁年龄组结直肠癌生存率为68.9%～78.2%，80～99岁年龄组降低至39.3%～58.2%。结直肠癌分期生存率差异显著。结肠癌早期5年生存率为91.2%～95.8%，中期为62.5%～77.5%，晚期为8.0%～17.3%；直肠癌早期5年生存率为83.6%～92.6%，中期为62.1%～75.6%，晚期为8.8%～22.6%。结直肠癌生存率在不同种族间存在显著差异。一项来自美国的研究结果显示，2009—2015年结直肠癌患者中，亚裔人群5年癌症生存率为68%、非西班牙裔白种人为66%，而黑种人结直肠癌患者生存率最低为60%。

全球癌症生存率趋势分析结果显示，1995—2014年，全球各国结直肠癌5年生存率基本持平或呈上升趋势。结肠癌在中国、以色列、韩国、丹麦、冰岛、拉脱维亚、挪威、英国、葡萄牙、斯洛文尼亚、西班牙、保加利亚、捷克、波兰、德国、瑞士的5年生存率增长10%以上；加拿大、日本、爱沙尼亚、芬兰、爱尔兰、立陶宛、瑞典、意大利、马耳他、奥地利、法国、荷兰、澳大利亚的5年生存率增长为5%～10%。直肠癌在中国、韩国和斯洛文尼亚的5年生存率增长20%左右；加拿大、以色列、韩国、丹麦、爱沙尼亚、冰岛、爱尔兰、拉脱维亚、立陶宛、挪威、英国、葡萄牙、西班牙、保加利亚、捷克、波兰、德国、荷兰、瑞士、澳大利亚的5年生存率增长10%左右。

（二）中国结直肠癌生存率现况及变化趋势

2018年，国家癌症中心全国肿瘤登记中心依据17个肿瘤登记处上报的2003—2015年全国肿瘤登记随访数据，纳入61 736例结直肠癌患者，分性别、地区、年龄分析了中国结直肠癌患者相对生存率情况（表1-1-3）。最新数据显示，2012—2015年结直肠癌的5年标化相对生存率为56.9%，女性高于男性（57.7% vs 56.3%），城市高于农村（59.3% vs 52.6%）。结直肠癌患者的5年相对生存率随年龄增加而下降；45岁以下患者5年相对生存率为63.2%，而75岁及以上患者为43.3%，两组之间的率差为19.9%。

趋势分析结果显示，中国结直肠癌患者5年相对生存率从2003—2005年的47.2%上升到2012—2015年的56.9%，平均每时期上升2.9%（表1-1-3）。分性别，男性结直肠癌患者5年相对生存率从2003—2005年的48.1%上升到2012—2015年的56.3%，平均每时期上升2.3%；女性结直肠癌患者5年相对生存率从2003—2005年的46.2%上升到2012—2015年的57.7%，平均每时期上升3.5%。分地区比较，城市结直肠癌患者5年相对生存率从2003—2005年的51.2%上升到2012—2015年的59.3%，平均每时期上升2.3%；农村结直肠癌患者5年相对生存率从2003—2005年的38.4%上升到2012—2015年的52.6%，平均每时期上升4.5%。

分期是影响我国人群癌症预后的最重要因素。国家癌症中心一项以医院为基础的多中心研究纳入2016—2017年诊断为结直肠癌的患者共8 322例，结果显示，中国结直肠癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者比例分别为15.2%、32.9%、33.5%、18.3%（图1-1-1）。男性Ⅰ～Ⅱ期患者比例与女性相近（48.2% vs 48.1%），城市和农村地区人群早诊率无显著差异（47.8% vs 49.1%）。目前我国缺乏大样本、多中心的癌症分期生存率研究结果，多数报道来自以医院为基础的单中心研究。天津医科大学总医院的研究结果显示，1980—2000年结直肠癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率分别为80.1%、68.0%、40.5%和9.8%。2003年中山大学附属第一医院的单中心研究纳入了761例结直肠癌患者，结果显示结直肠癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率分别为91.1%、87.2%、70.5%和27.7%。复旦大学附属肿瘤医院纳入2008—2017年接受手术治疗的结直肠癌患者共13 721例，结果显示Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期结直肠癌患者5年生存率分别为91.9%、87.2%、70.5%和27.7%。未来需要进一步开展以人群为基础的多中心、大样本分期癌症生存率研究，以系统揭示我国不同地区和人群癌症患者生存差异。

（三）中国与世界各国结直肠癌生存差异比较分析

中国结直肠癌生存率在世界上处于中等水平。国际癌症生存监测CONCORD-3研究结果显示，2010—2014年中国结肠癌患者5年生存率为57.6%，低于美国（64.9%）、日本（67.8%）和韩国（71.8%）；直肠癌患者5年生存率为56.9%，低于美国（64.1%）、日本（64.8%）和韩国（71.1%）。

疾病早期诊断对提高生存率至关重要，目前手术仍是治愈结直肠癌的主要方式之一。美国SEER数据库显示，2019年结直肠癌Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可达90%，Ⅲ期、Ⅳ期患者生存率分别为71%和14%。但我国肠癌患者就诊时中晚期比例达50%以上，丧失了最佳手术时机。国家癌症中心多中心研究结果显示，我国Ⅰ期结直肠癌患者比例为15.2%，而美国达24.1%（图1-1-2）。美国的结直肠癌患者早期比例较高可能与美国影像诊断技术的发展（如正电子发射断层成像）和通过人群筛查实现的结直肠癌早期诊断有关。我国结直肠癌早期比例偏低是造成我国结直肠癌生存率显著低于发达国家的重要原因。因此，加强结直肠癌早诊早治，有其必要性和紧迫性。

医疗卫生服务可及性与医疗卫生服务水平也是影响结直肠癌生存率的重要因素。对于结肠癌和直肠癌，手术配合辅助放化疗已被证明可以提高生存率并降低复发风险。然而在医疗资源有限的地区，手术往往是唯一可行的治疗方式。研究显示，在低收入和中等收入国家中仅有1.3%和3.1%的结肠癌和直肠癌患者接受放疗，而接收放疗的最佳比例应该分别为14%和61%。中国城市地区结直肠癌生存率高于农村地区，也可能与农村地区医疗卫生服务的可及性和水平、家庭经济条件有限有关。美国结直肠癌生存率存在种族和地区差异，美国黑种人结直肠癌的5年相对生存率显著低于白种人（白种人66% vs黑种人60%），许多研究归咎于黑种人患者社会经济地位低、治疗不及时及医疗资源分配不均等。英国的一项队列研究纳入了1998—2013年470 000名被诊断为结肠癌和直肠癌的患者，结果显示最低贫困和最高贫困人群的5年相对生存率差异高达10%。加拿大安大略省癌症登记处的研究表明，与高社会经济地位群体相比，低社会经济地位的结直肠癌患者总生存率更低（HR=1.25，P<0.000 1）。进一步分析揭示，教育、收入、职业、居住隔离等社会经济因素通过影响结直肠癌患者分期、影像诊断和治疗方案的选择导致不同种族、不同国家间的生存率差距。

我国结直肠癌生存率总体呈现上升趋势。作为结直肠癌高发地区，浙江嘉善结直肠癌5年相对生存率由1993年的31.8%上升至2012年的56.6%。上海市结直肠癌5年生存率为70.9%，接近发达国家水平。我国结直肠癌生存率改善可能与我国初级医疗卫生服务可及性的改善、筛查与早诊技术的发展以及医疗水平的进步有关。近年来，结直肠癌靶向药物（抗表皮生长因子受体和抗血管内皮生长因子等）和免疫治疗等新型治疗措施的应用，为晚期结直肠癌患者延长生命、提高生活质量不断提供更优的方案。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）1993—2015年在转移性结直肠癌患者中进行的96项临床试验的系统综述结果显示，过去20年间转移性结直肠癌患者的生存期逐渐增加，一定程度上归因于新化疗方案的出现和支持性护理的改善。相比以人群为基础的生存情况，国内某大型三级甲等医院的结直肠癌生存显示出明显的生存优势，提示规范治疗可以显著改善患者的生存情况。

综上，我国结直肠癌生存率近10年取得了较大增长，但与美国等发达国家仍有不小的差距。生存差异与分期、治疗水平、社会经济因素等有关。为提高我国结直肠癌患者的整体生存结局，缩小与发达国家的差距，需增强早诊早治能力，加强防癌和筛查宣传教育，进一步开展临床和流行病学相关研究。

（魏文强）