案三　不射精症

【医案初诊】

张某，29岁，海南琼海人，于2019年4月15日因“同房无精液射出2年”就诊。

初诊症见：

患者同房性交时不能射精2年，无性快感，性欲差，勃起可，偶自慰时有射精感觉，平素工作压力大，心情易低落，常久坐久站，会阴偶有不适，尿频急，偶有尿道灼热感。舌暗红，苔黄，脉弦涩。

否认既往有附睾炎、腮腺炎等病史。无不洁性生活史，性激素及生殖系彩超未见异常。

【西医诊断】

不射精症。

【中医诊断】

精闭。

【医案证型】

肝郁血瘀证。

【医案治则】

疏肝理气，活血通窍。

【医案主方】

四逆散合通管方（王不留行+路路通+通草）加减。

【医案药物】

炒柴胡10g　白　芍20g　炒枳实15g　　败酱草20g

路路通20g　通　草10g　王不留行15g　穿山甲粉3g冲服

丝瓜络10g　鸡血藤20g　蜜麻黄10g　　土茯苓20g

炙甘草5g

【药物服法】

7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导，嘱适当行性行为疗法。嘱患者勿过分思虑、过度劳累，勿憋尿，饮食宜清淡。

【医案复诊】

4月21日（二诊）：

患者诉服药后性欲增强，尿频急改善，无既往焦虑抑郁，同房1次，挤压龟头可见少量精液流出，偶感心神不宁，大便稍稀。予前方加炙远志10g、石榴皮15g，继服14剂，用法同前。

5月5日（三诊）：

患者诉服药后同房2次，均有射精感，可见精液流出，量少、色黄、较黏稠，但自我感觉较前好转。予二诊方加浮小麦20g、夏枯草20g，继服30剂，巩固疗效，用法、调护同前。

1个月后电话随访，已正常进行性生活，每次射精均有快感，见少量精液射出。

【医案按语】

不射精症的治疗多从肝入手。“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝经也循行阴器，主管人体的生理疏泄。该患者出现不射精后，时常处于焦虑忧郁状态，影响了肝的正常疏泄功能，形成慢性病症。肝主疏泄，调畅全身气机。肝失疏泄，影响机体气化运动，易引起气血不调，经络不畅，导致人体功能障碍，继发多种病证。肝气郁结可引起局部胀满或疼痛，日久则形成血瘀、水湿、痰饮等病理产物。肝失疏泄，排精不畅而精闭。情志不舒，肝气郁结则气血运行不畅，久则生瘀，瘀血阻于精窍局部血脉，则精窍开阖失司，精液不能外泄；瘀血阻于精窍，则精窍闭塞，精液无路可泄。

因此，对于不射精症，治疗上主以四逆散加减。四逆散具有疏肝解郁、调畅气机之功效。四逆散中，柴胡善疏肝解郁，其气主升；枳实行气降逆，性善下行；白芍长于柔肝疏肝；炙甘草益气扶脾。柴胡与枳实，一升一降，升降气机，共奏升清降浊之功。柴胡疏肝，白芍敛阴养血柔肝，可使气血和调。炙甘草补中益气、扶土兼能抑木，与其他诸药共成疏肝理气解郁之功，故四逆散为疏肝解郁之祖方。配合土茯苓、败酱草清热祛湿、散瘀止痛，通草清热利尿，王不留行活血通经、利尿通淋，路路通祛风活络、利水通经，丝瓜络通络活血、清热解毒，穿山甲活血散结、通经活络，鸡血藤活血、补血、通络。麻黄性味辛散，能温经通窍，所含麻黄素又有兴奋中枢的作用，可以加强性冲动，使射精中枢更快达到高潮点，促进精窍筋脉收缩而达到加速排精的目的，但高血压、冠心病患者禁用。此方药简力专，共奏活血通经、养血清热之效，并且祛瘀与养血同施，使活血而无耗血之虑，加之重用通络之药，瘀血得去，使络通血行以治本。诸药合用，对治疗精索静脉曲张也具有显著疗效。

【医案加减】

如存在心神失养者，可养神益精，加用制远志、茯神、五味子；阳事不兴者，可补肾温阳，加仙茅、巴戟天。