第四章　睾丸、附睾与精索疾病

案一　睾丸鞘膜积液

【医案初诊】

符某，男，20岁，海南乐东人，2021年6月7日因“左侧阴囊肿胀伴隐痛3个月”就诊。患者诉3个月前偶然发现右侧阴囊肿胀，伴隐痛，自觉有下坠感，手按如触小囊，无尿频、尿急、尿痛，未予重视，未行任何治疗，而后阴囊肿胀逐渐加剧，如乒乓球大小，且行走时阴囊隐痛不适，到外院就诊诊断为“左睾丸鞘膜积液”，建议行手术治疗，但患者因畏惧刀圭之苦，今为求中医药治疗，特来门诊诊治。

现症见：

患者左侧阴囊肿胀不适，伴有睾丸隐痛，有尿频、尿急，无尿痛及肉眼血尿，有腰膝酸软、倦怠乏力，食欲一般，睡眠可，大便溏。舌淡胖、有齿痕，苔白，脉沉细。

查体：

左侧阴囊肿胀如乒乓球大小，触之感圆滑柔软。阴囊表面呈光亮皮色，透光试验阳性。

辅助检查：

阴囊睾丸附睾彩超示左侧阴囊明显增大，睾丸鞘膜腔见分离性液性暗区，内透声好，考虑睾丸鞘膜积液（范围约40mm × 30mm）。尿常规示尿白细胞（++），白细胞酯酶（++），隐血（−）。

【西医诊断】

左侧睾丸鞘膜积液。

【中医诊断】

水疝。

【医案证型】

脾肾气虚，水湿停滞证。

【医案治则】

健脾祛湿，温肾利水。

【医案主方】

五苓散加减。

【医案药物】

猪　苓20g　　茯　苓20g　　白　术15g　　泽　泻15g

桂　枝10g　　橘　核10g　　黄　芪20g　　延胡索15g

郁　金10g　　香　附10g　　鸡血藤15g　　土茯苓15g

败酱草10g　　川楝子10g　　川　芎10g

【药物服法】

14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。嘱其勿久站，勿过度提重物，勿过度劳累。

【医案复诊】

2021年6月21日（二诊）：

患者服药后无不适，左侧阴囊、睾丸胀痛不适较前稍减轻，尿频、尿急较前改善，腰膝酸软、倦怠乏力较前好转，食欲一般，睡眠可，大便稍溏。舌淡胖、有齿痕，苔白，脉沉细。予前方14剂，煎服法同前，不适随诊。

2021年7月5日（三诊）：

患者服药后无不适，左侧阴囊、睾丸胀痛不适较前明显减轻，尿频、尿急症状已基本消失，腰膝酸软、倦怠乏力较前明显好转，食欲可，睡眠可，大便可。复查阴囊睾丸附睾彩超示左侧阴囊稍增大，睾丸鞘膜腔见分离性液性暗区，内透声好，考虑睾丸鞘膜积液（范围约 23mm × 15mm）。尿常规示尿白细胞（−），白细胞酯酶（−），隐血（−）。舌淡胖、稍有齿痕，苔白，脉细。予二诊方去土茯苓、败酱草，30剂，煎服法同前，不适随诊。

2021年8月5日（四诊）：

患者服药后无不适，左侧阴囊、睾丸胀痛基本消失，已无腰膝酸软、倦怠乏力不适，食欲可，睡眠可，大便可。查体：阴囊部透光试验阴性，双侧阴囊已基本对称。复查阴囊睾丸附睾彩超示阴囊、双侧睾丸及附睾未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予三诊方去郁金、川楝子、香附，7剂，巩固疗效，煎服法同前，不适随诊。

【医案按语】

患者症状、查体及阴囊睾丸附睾彩超均提示睾丸鞘膜积液，症见左侧阴囊肿胀不适，伴有睾丸隐痛，有尿频、尿急，无尿痛及肉眼血尿，有腰膝酸软、倦怠乏力，食欲一般，睡眠可，大便溏。舌淡胖、有齿痕，苔白，脉沉细；经四诊合参，辨证当属脾肾气虚，水湿停滞证。

本病与脾、肾二脏密切相关，乃肾虚气化失司、脾虚失于健运，水湿之邪积聚，留滞阴囊而成。先天不足，肾虚则气化失司，三焦的气机不利，气不行津，水停则气阻，津液停滞于体内，且水蓄下焦，聚于阴器，可形成水疝；后天失调，脾失健运，水湿下注，聚于囊中，可发为水疝。本案患者肾气不足，脾失健运，水湿停滞，水蓄下焦，聚于阴囊之中而发病；治疗上应辨证与辨病相结合，故应以健脾祛湿、温肾利水为总则，处方用药以五苓散为基础方。

五苓散出自《伤寒论》，具有健脾祛湿、温阳化气行水功效，通过健脾利水之药以达渗湿之效；脾主运化水湿，脾气散精，转输周身以布散津液。古书有云：“诸湿肿满，皆属于脾。”通过健脾，使脾气健运，气能生津且行津，可使局部瘀滞之水液得以布散，恢复人体津液的正常输布。且《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾乃先天之本，脾为后天之本，二者相互资生，脾气健则滋养肾气，肾气得脾气之滋养则可通过蒸腾气化以调节水液代谢及输布。

方中泽泻、茯苓、猪苓甘淡渗湿，畅利水道，使水湿之邪从下而出；桂枝辛温，温命门之火，促进膀胱的气化功能，鼓动肾气，又能助脾气升腾，使肾阳蒸动，助水津运行，则小便自利；白术苦温，健脾胜湿；加橘核加强行气作用；加黄芪以助健脾祛湿作用。全方不凉不燥，共奏健脾祛湿、温肾利水、温阳化气之功。且现代医学研究证实，五苓散具有利尿、促进血液循环等作用，可恢复脾运化水湿的功能，纠正水液失衡。可见，林老在选方立药的过程中，针对本病患者体质特点及病理产物，通过对中医经方及辨证之法的运用，在清除病理产物的同时兼顾患者自身的机体特点，祛邪而不伤正，使邪有出路，顾护正气之用。

【医案加减】

患者伴有尿频、尿急症状，尿常规示尿白细胞（++），白细胞酯酶（++），隐血（−），考虑合并泌尿道感染，予加土茯苓、败酱草清热解毒除湿；有左侧阴囊及睾丸区胀痛不适，予加林老自拟诸痛方（延胡索、郁金、香附、川芎）行气止痛，同时配合引经药橘核理气散结止痛，再加鸡血藤活血止痛活络。