第二节　鼻部检查

一、外鼻及鼻腔检查

（一）外鼻检查

观察外鼻及邻近部位的形态（如有无鼻小柱过宽、外鼻畸形、皮肤有无红肿、有无前鼻孔狭窄）、颜色（如早期酒渣鼻时皮肤潮红等）、活动（如面神经瘫痪时鼻翼塌陷及鼻唇沟变浅）等。触诊时注意有无压痛、皮下气肿，鼻骨有无骨折、移位及骨擦音，鼻窦炎时的压痛点、鼻窦囊肿时的乒乓球样弹性感、鼻前庭炎时鼻翼或鼻尖触痛等。还需注意患者有无开放性或闭塞性鼻音，是否嗅到特殊的腥臭味等。

（二）鼻腔检查

1.鼻前庭检查法

用拇指将鼻尖抬起并左右活动，利用反射的光线来观察鼻前庭皮肤有无红肿、皲裂、糜烂、隆起、结痂、赘生物以及有无鼻毛脱落等。

2.前鼻镜检查法

如图2-12所示，检查者先将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，勿超越鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔黏膜而出血。然后将鼻前镜的两叶缓缓上下张开，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，依次检查鼻腔各部。正常鼻甲表面光滑，三个鼻甲之间及其与鼻中隔之间均分别有一定距离；被覆于鼻甲的黏膜呈淡红色、湿润、光滑，如以卷棉子轻触下鼻甲，可觉黏膜柔软而具弹性，表面有少量黏液，各鼻道均无分泌物积聚。注意观察鼻甲有无充血、水肿、肥大、干燥及萎缩，中鼻甲有无息肉样变，各鼻道及鼻底是否有分泌物及分泌物的性状。鼻中隔有无偏曲、穿孔、出血、溃疡糜烂或黏膜肥厚。鼻腔内有无息肉、肿瘤、异物等。如遇有鼻甲肥大，可用1%麻黄碱滴鼻剂或其他鼻用减充血剂喷雾，收缩鼻腔黏膜后再进行检查。

3.后鼻镜检查法

也称间接鼻咽镜检查法，弥补前鼻镜检查的不足，可同时检查鼻咽部及后鼻孔。检查者右手持后鼻镜，左手持压舌板将舌前2/3下压，右手以握笔姿势将镜从左侧口角送到软腭与咽后壁之间，适当转动和倾斜镜面分别观察各部分，注意鼻咽黏膜有无新生物、溃疡、出血点、痂皮、腺样体残余。后鼻孔有无畸形、下鼻甲及下鼻道有无脓液。咽隐窝有无肿瘤以及软腭背面有无脓液流出。注意检查时不要把压舌板伸入太深，不可突然用力，并尽量不触及周围组织，必要时也可用1%～2%丁卡因咽部喷雾做表面麻醉。

二、鼻窦检查

鼻窦位置深而隐蔽，常规前鼻镜和后鼻镜检查，配合体位引流、上颌窦穿刺、X线片、CT及MRI检查等可以直接或间接发现许多病变。检查时注意观察面颊部、内眦及眉根附近皮肤有无红肿，局部有无隆起；鼻道内有无息肉或新生物，中鼻道、嗅沟或后鼻孔有无分泌物，鼻黏膜有无肿胀或息肉样变；眼球有无移位或运动障碍，面颊部或眶内上角处有无压痛，额窦前壁有无叩痛等。

1.前鼻镜检查法

方法如上所述。

2.体位引流法

通过判断鼻腔脓性分泌物的来源，确定患者是否有鼻窦炎及发病部位。用1%麻黄碱液麻醉并收缩鼻黏膜，使各窦口通畅。嘱患者固定于所要求的位置15分钟，然后进行检查。若疑为上颌窦积脓，则头向前倾90°，患侧向上；如疑为额窦积脓，则头位直立；如疑为前组筛窦积脓，则头位稍向后仰；如疑为后组筛窦积脓，则头位稍向前俯；如疑为蝶窦，则需低头，面部向下将额部或鼻尖抵在某一平面。另有头低位引流法：患者取坐位，下肢分开，上身下俯，头下垂近膝（图2-13），约10分钟后坐起检查鼻腔，视有无脓液流入鼻道。

三、鼻腔及鼻窦内镜检查

鼻内镜检查法是目前临床上常用的鼻腔及鼻窦检查法，在鼻部疾病的诊治过程中起重要作用。

（一）硬管鼻内镜检查法

一套完整的鼻内镜检查系统包括0°、30°、70°及120°的4种视角镜，镜长20～23cm，外径2.7mm（儿童）和4.0mm（成人），同时配有冲洗及吸引系统视频编辑系统（供做图像摄取及图文处理）、微型电动切割器等。使用前先用1%丁卡因液及麻黄碱液麻醉并收缩鼻黏膜，按顺序逐一部位检查。

1.鼻腔内镜检查法

（1）第一步：

观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道和鼻中隔。

（2）第二步：

观察中鼻甲、中鼻道、鼻咽侧壁及咽鼓管咽口、咽隐窝、蝶筛隐窝，可使用0°、30°或70°镜。

（3）第三步：

观察鼻咽顶、嗅裂、上鼻甲、上鼻道，可使用70°镜。

（4）第四步：

观察后鼻孔。

鼻内镜检查可以发现鼻腔深部出血部位及早期肿瘤，确定颅底骨折及脑脊液鼻漏的瘘孔部位，还可以在直视下取活组织检查，行电凝止血等。

2.鼻窦内镜检查法

包括以下几种：①上颌窦内镜检查法；②蝶窦内镜检查法；③额窦内镜检查法。

（二）软管鼻内镜检查法

软管鼻内镜属冷光源纤维导光鼻内镜，管径很细，可在表面麻醉剂如1%丁卡因液麻醉下经前鼻孔送入鼻腔，术中可随需要将内镜的末端弯曲，进入各鼻道（如中鼻道、半月裂、钩突等），观察上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦的自然开口及其附近的病变。

四、鼻腔及鼻窦的影像学检查

1.鼻部X线检查

是鼻窦最常用的辅助检查方法，一般采用鼻颏位及鼻额位，用于观察上颌窦、额窦及筛窦。鼻窦在正常情况下，各窦充气良好，X线若显示窦腔密度高，提示有病变。此外，还可根据窦内的阴影及是否有骨质的破坏来判断有无囊肿、息肉、异物或肿瘤等。

2.计算机X线断层摄影术（CT）

鼻部CT扫描可以清晰地显示窦口鼻道复合体的黏膜改变及解剖结构变异，是诊断鼻腔、鼻窦疾病首选的影像学检查方法。

3.磁共振成像检查

磁共振成像不受骨影干扰，对软组织的辨认能力高于CT，能准确判断鼻、鼻窦肿瘤的位置、大小以及浸润程度，且能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结直接的解剖关系。

五、鼻功能检查

（一）呼吸功能检查法

呼吸功能检查法包括鼻测压计、鼻声反射测量法及鼻腔黏液纤毛清除功能测定。主要用于检查患者的鼻腔通气功能，如鼻阻力和鼻腔通气量以及嗅觉功能。

（二）嗅觉检查法

嗅觉检查法分为主观检查法和客观检查法。

1.主观检查法

（1）嗅瓶试验：

检查有无嗅觉功能。将不同嗅剂，如香精、醋、樟脑油、煤油等，分别装于同一颜色的小瓶中，嘱受检者选取其中任一瓶，手指堵住一侧鼻孔，以另一侧鼻孔嗅之，并说明气味的性质，依次检查完毕。

（2）嗅阈检查法：

检查某一嗅觉缺失。嗅觉单位是指多数人可以嗅到的某种嗅剂的最低浓度。把7种原嗅素，即醚类、樟脑、麝香、花香、薄荷、辛辣、腐臭气味，按1、2、3、4、5、6、7、8、9、10嗅觉单位配成10瓶，共70瓶。检查时测出对7种物质的最低辨别阈，用小方格7×10标出，称为嗅谱图。对某一嗅索缺失时，则在嗅谱图上出现一条黑色失嗅带。

2.客观检查法

嗅觉诱发电位是将一定浓度和湿度的气味剂以恒定的温度和流量通过嗅觉诱发电位仪送至受试者鼻腔嗅区，按国际标准10/20法（测诱发电位时在头皮摆放电极的位置）在头皮记录到特异性脑电位变化。该检查用于诊断嗅觉障碍、检测嗅觉水平，辅助诊断某些伴有嗅觉水平下降疾病（如嗅神经母细胞瘤，阿尔茨海默病等）。