第三章 心理行为发育及评价

在儿童成长过程中，心理行为的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。心理行为发育（psychobehavioral development）包括感知觉、运动（大运动、精细运动）、认知（语言、注意、记忆、思维、想象）、情感与社会性发展（情绪/情感、气质、个性/性格、社会性）等方面。

心理行为发育以神经系统的发育和成熟为物质基础，贯穿整个儿童及青少年生长发育阶段。在胎儿期，神经系统发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重的25%左右，此时神经细胞数目已与成人相同，但其树突与轴突少而短。出生后脑重量的增加主要是神经细胞体积的增大和树突的增多、加长以及神经髓鞘的形成和发育。婴幼儿阶段关注的重点是感知觉与运动发育，随着年龄增加、发育日渐成熟，注意、记忆、思维、想象等逐渐成为神经心理发育评估的重点。

第一节 心理行为发育进程

一、感、知觉的发育

感觉（sense）是通过各种感觉器官从外界环境中选择性获得信息的能力，人脑对作用于感官的客观事物个别属性的反映，是相对被动的过程。知觉（perception）是对客观事物直接作用于感官后人体对客观事物属性的综合反映，是主动的过程。

（一）视觉

新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，在清醒和安静状态下，15～20cm 视觉最清晰，可短暂注视和追随近处缓慢移动的物体；第1个月起可协调地注视物体，开始有头眼协调；3～4个月时喜看自己的手，头眼协调较好；6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动，出现眼手协调动作，追随跌落的物体，开始认识母亲和常见物品如奶瓶，喜红色等鲜艳明亮的颜色；8～9个月时开始出现视深度的感觉，即通过视觉估计对象的距离，能看到小物体；18个月时能区别各种形状，喜看图画；2岁时两眼调节好，可区别垂直线和横线，逐渐学会辨别红、白、黄、绿等颜色；3岁能说出颜色名称，认识圆形、方形和三角形；4～5岁时认识菱形、椭圆形等；6岁时视深度充分发育。

（二）听觉

出生时因鼓室无空气，听力较差，但对强声可有瞬目、震颤等反应；出生3～7天后听力已发育良好，声音可引起呼吸节律改变；0～28天，注意音乐和声音，父母声音可安抚惊跳反应；1～4个月时头可寻找声源，能模仿元音；4～8个月用玩具弄出声音，对成人指令、对叫名字有反应；8～12个月时能确定声源，懂“不”的意思，注意电视；1岁时叫名字回答，听音乐跳舞；2岁时能听讲故事，听电话铃，注意交流，知道开门；4岁时听觉发育完善。听觉发育和儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内（6个月内）或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。

（三）味觉和嗅觉

1.味觉（taste）

出生时味觉发育已很完善；4～5个月对食物细微的味道改变已很敏感，为味觉发育关键期，此期应适时添加各类转乳期食物。

2.嗅觉（smell）

出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟；生后1～2周已能识别母亲与其他人的气味；3～4个月时能区别愉快与不愉快的气味；7～8个月开始对芳香气味有反应。

（四）皮肤感觉

包括痛觉（pain）、触觉（touch）、温度觉（temperature sensation）及深感觉（depth perception）。新生儿虽有痛觉，但较迟钝，第2个月后逐渐改善。新生儿触觉发育成熟，眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。出生时对冷的刺激比热的刺激更敏感，对热不敏感，因此需宣教避免被热水烫伤。2～3岁可辨别物体的属性，如软、硬、冷、热等，5～6岁时可区别体积和重量不同的物体。

（五）知觉

生后各种知觉功能发育逐渐成熟，其中主要的是视知觉、听知觉和触知觉。学龄前儿童能区别各种色调明度，并懂得各种颜色的名称，逐渐发展对物体的大小、轻重、粗细和软硬等属性感知觉，始有空间方位知觉，如3岁儿童能分辨上下方向，4岁开始辨别前后，5岁以自身为中心辨认左右方位，但不能分辨他人的身体左右。儿童对时间的认知较空间方位认知较晚。4岁儿童的时间概念需要依靠具体事例发展，如早晨起床、晚上睡觉；4～5岁逐渐识别早、午、晚。5～6岁儿童始逐渐掌握周内时序、四季季节等概念。

二、运动的发育

运动发育可分为大运动（包括平衡）和精细运动两大类。

（一）大运动

1.抬头

新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头45°，较稳；5～6月龄婴儿俯卧抬头90°。3～4月龄婴儿扶坐时竖颈稳，并能自由转动。

2.翻身

1～2月龄婴儿可伸展脊柱从侧卧位到仰卧位；4～5月龄时可较有意地从侧卧位到仰卧位，但无身体的转动；5～6月龄时从仰卧位翻至侧卧位，或从俯卧位至仰卧位；6～8月龄时能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。

3.坐

6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。

4.爬

3～4个月龄婴儿可用手撑上身数分钟；8月龄匍匐运动；9月龄婴儿可跪爬，并能伸出一侧手向前取物；10月龄熟练爬行。

5.站、走、跳

8～9月龄可扶站片刻；10～12月龄能独站片刻和扶走；15个月可独自走稳；18～24月龄会跑和倒退走；24个月时可双足并跳；30个月单足站1～2秒；36个月时会独足跳。

大运动发育（口诀）：二抬，四翻，六坐，八爬，十站，周岁走，二岁跑，三岁单脚跳。

（二）精细运动

3～4个月握持反射消失之后手指可以活动；4月龄时用手掌握物；5月龄时抓；6～7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；9～10个月时可用拇、示指拾物，喜撕纸；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能叠2～3块方积木；2岁时可叠6～7块方积木，一页一页会翻书。

精细运动发育（口诀）：三玩手、五抓物、七换手、九对指、一岁乱画、二岁折纸、三岁搭桥。

三、认知（语言、注意、记忆、思维、想象）的发展

（一）语言

新生儿已会哭叫；3～4个月咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；8月龄时已有辅音和元音的组合；12月龄时能说第1个有意义的字；18月龄时能用15～20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，并出现2个单词组合；到3岁时能指认许多物品名，能在交流中应用已学词汇，例如表达自己的意图；4岁时能讲述简单的故事情节。

语言发展（口诀）：①理解：6个月名词、9个月动词、1岁关联词和短语，7～24个月为理解语言的关键期；②表达：1岁名词、1.5岁动词、2岁关联词短语，2～3岁为语言表达的关键期。1～6个月（发音阶段：元音、辅音、单音节），7～11个月（组合音节，含糊语声），1～3岁（单词单句阶段）。

（二）注意

婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好控制自己的注意力。

（三）记忆

1岁内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆、抽象记忆逐渐发展。

（四）思维

8月龄客体永存思维开始萌芽；10～12个月以知觉运动思维为主；1～3岁直觉行动思维为主；3～5岁具体形象思维；6～12岁儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法；青春期出现逻辑思维，具有进一步独立思考的能力。

（五）想象的发展

1～3岁儿童开始有想象的萌芽；学龄前期儿童仍以无意想象为主；有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。

四、情感及社会性的发展

（一）情绪/情感

情绪（emotion）是个体的生理、心理需要是否得到满足的心理体验和表现，是一种原始简单的感情，外部表现显著。情感（affection）是个体内在体验，是人所特有的一种高级复杂的情绪。情绪、情感统称为感情。

新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现为不安、啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉悦。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地控制自己，情绪遂趋向稳定。学龄期儿童产生更多的情绪体验，如美感、挫折感、幽默感、集体感等，同时道德感、理智感、责任感、义务感、集体荣誉感等高级情感发展。

（二）气质、个性和性格

气质（temperament）是基于生物学、对环境的反应性和自我调节等方面的稳定特征。气质可分为容易型（在婴儿期能很快地形成日常生活习惯，通常比较乐观，容易适应新经验）、困难型（生活习惯不规律，接受新经验较慢，有消极和强烈的反应倾向）、适应缓慢型（不活跃，对环境刺激的反应温和而抑制，心态消极，对新经验适应慢）。儿童养育要根据气质类型，创设一种有助于其发挥更适应的机能的教养环境，即应与儿童的气质类型良好匹配。个性（personality）或人格（character）是个人处理环境关系与他人不同的习惯行为方式和倾向性，是比较稳定的各种心理特征的总和，包括思维方式、情绪反应和行为风格等。个性的核心心理特征是性格，其次是能力。性格是人后天生活环境中形成的心理特征。婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿时期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿生活基本能自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活，重视自己勤奋学习的成就，如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强但容易波动，容易出现自我同一性（自我认同）问题，在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。

（三）社会性

儿童社会行为是儿童在生长发育过程中获得的自理能力和人际交往能力。新生儿已有与成人交往的能力，如母亲的声音、触摸可引起注视、听、安静、愉快表情；2～3个月时能以笑、停止啼哭、发音等行为表示认识父母；3～4个月时开始出现社会反应性的大笑，对母亲声音表示愉快；6个月时表现出认生；9～10个月喜欢照镜子，躲猫猫，为认生高峰期；12～18个月幼儿会指或说出想要的东西，受挫折时发脾气、模仿做家务；18个月时逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩很久；2岁时不再认生，爱表现自己，吸引别人注意，喜听故事、看动画片，能执行简单的命令；3岁时人际交往更熟练，与人同玩游戏，能遵守游戏规则；此后，随着接触面的不断扩大，对周围人和环境的反应能力更趋完善。

社会性发育（口诀）：二笑，六认生，九月再见，一岁示需要，二岁做游戏，三岁会穿衣。

运动、语言、适应周围人物的能力与行为发育进程汇总见表3-1。

第二节 心理行为发育监测及评价

在儿童健康检查的同时进行儿童心理行为发育监测与评价。根据条件，结合家长需要，至少选择以下方法之一进行。

一、实用口诀

1.大运动发育可疑迟缓

3个月不能抬头，8个月不能独坐，13个月不能独站，15个月不能独走。

2.精细运动发育可疑迟缓

6个月不能伸手抓物，9个月不能物体换手，12个月不能拇、示指取小丸。

3.语言发展可疑迟缓

15个月不会说名词，24个月不会组合不同音节，不能听懂指令，30个月不会说短句。

4.社会性发展可疑迟缓

3个月不能逗笑，9个月不能区分生人和熟人，14个月不会示需要。

二、儿童生长发育监测图

监测8项儿童运动发育指标（抬头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳），了解儿童在监测图中相应月龄的运动发育情况。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过，提示有发育偏离或异常的可能（附录1、附录4）。

三、儿童心理行为发育问题预警征象

0～6岁年龄涉及11个关键年龄点，每个年龄点包含4项核心敏感发育进程指标，内容涉及语言、社交性、精细运动、大运动。根据儿童心理行为发育问题预警征象（表3-2），检查有无相应月龄的发育偏离或异常，并在“□”内打“√”。出现任一条预警征象应及时登记并转诊。预警征象由专业人员、父母、其他代养人、老师等任何人提出。

四、标准化发育筛查量表

使用全国标准化的儿童发育筛查量表，如小儿智能发育筛查量表（DDST）、0～6岁儿童发育筛查量表（DST）等进行儿童心理行为发育问题的筛查。

筛查结果可疑或异常者，应当登记并转诊至上级妇幼保健机构或其他医疗机构的相关专科门诊，并进行随访（图3-1）。

（杨斌让　刘娟）

参考文献

1.国家卫生和计划生育委员会.0～6岁儿童健康管理技术规范（WS/T 479-2015）.中华人民共和国卫生行业标准.2016.

2.国家卫生和计划生育委员会.儿童心理保健技术规范.2012.

3.王卫平，孙琨，常立文.儿科学.9 版.北京：人民卫生出版社，2018.

4.黎海芪.实用儿童保健学.2 版.北京：人民卫生出版社，2022.

5.毛萌，江帆.儿童保健学.4 版.北京：人民卫生出版社，2020.

选 择 题

1.心理行为发育包括

A.感知觉 B.运动 C.认知

D.情感与社会性 E.体重身高

2.下列关于视觉发展描述正确的有

A.新生儿已有视觉感应功能

B.3～4个月时喜看自己的手

C.5个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动

D.8～9个月时开始出现视深度的感觉

E.18个月时能区别各种形状

3.下列关于听觉发展描述正确的有

A.出生3～7天后听力已良好

B.2个月时头可寻找声源，能模仿元音

C.4～8个月用玩具弄出声音

D.8～12个月时能确定声源，懂“不”的意思

E.1岁时叫名字回答，听音乐跳舞

4.下列关于社会性发展描述正确的有

A.2～3个月时能以笑、停止啼哭、发音等行为表示认识父母

B.3～4个月时开始出现社会反应性的大笑

C.6个月时表现出认生

D.12～18月龄幼儿会指或说出想要的东西

E.2岁时不再认生，爱表现自己

5.下列关于儿童心理行为发育问题预警征象，正确的为

A.3个月对很大声音没有反应 B.4个月紧握拳不可松开

C.8个月不会区分生人和熟人 D.12个月呼唤名字无反应

E.18个月与人无目光交流