第二节　老年人膳食指导及营养策略

一、中国老年人膳食指导要点

1.食物多样，谷类为主，粗细搭配

（1）食物多样指每日要吃到5大类食物（谷类及薯类，动物性食物，豆类和坚果，蔬菜、水果和菌藻类，纯能量食物）中的多种食物，不偏食、不挑食。

（2）建议老年人每日最好能吃谷薯类及杂豆200～350g，其中粗粮50～100g。

2.多吃蔬菜水果和薯类

（1）每日吃蔬菜300～500g，最好深色蔬菜约占一半；水果200～400g；肥胖老人一天可吃蔬菜水果1kg左右。

（2）保证每餐有1～2种蔬菜，每日吃2～3种水果，注意蔬菜、水果不能互相替代。

3.每日吃奶类、大豆或其制品

（1）提倡每人每日喝鲜牛奶300g及其相当量的奶制品，多用大豆或豆制品，每日吃大豆或坚果30～50g。

（2）建议老年人牛奶、豆浆都喝。对于患有心脑血管疾病的老年人或围绝经期妇女，建议多用豆浆和低脂牛奶；而对于体质虚弱和血脂不高的老年人，建议多用奶及奶制品。

4.常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉

（1）中国营养学会推荐每日摄入鱼虾类50～75g，畜禽肉类50～75g，蛋类25～50g。

（2）肉类食物应分散到每餐中，不宜集中食用，与谷类、豆类食品一起发挥最佳的互补作用。

（3）不宜连续、大量食用动物内脏，建议每周食用1～2次，每次50g左右。

（4）要坚持每日一个鸡蛋，胆固醇轻微升高者可吃半个，注意定期检测血清胆固醇水平。

5.减少烹调用油，吃清淡少盐膳食

（1）每日烹调油摄入量不要超过25g，植物油和动物油搭配吃为好。老年人，尤其是患有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎者，宜吃植物油，少吃动物油，少吃油炸食物。

（2）建议食盐摄入量是每日5g，除烹调用食盐外，还包括酱油、咸菜、味精等高钠食品及含钠食品。

6.食不过量，天天运动，保持健康体重

（1）“食不过量”意味着每餐少吃几口，吃七八分饱，不要吃到十分饱，更不要因偏食或吃剩食使自己吃得过分饱。

（2）老年人的健康体重标准与成人一样，即体重指数（BMI）为18.5～23.9kg/m²，宜维持在偏高的一侧（21.0～23.9kg/m²）。

（3）建议老年人每日进行累计相当于步行6 000步以上的身体活动，最好达到10 000步。

7.三餐分配要合理，零食要适当

（1）早餐要吃饱，午餐要吃好，晚餐要适量，不暴饮暴食，不经常在外就餐，尽可能与家人共同进餐，并营造轻松愉快的就餐氛围。

（2）适当吃点零食有益于老年人健康，选择营养价值高、对身体安全无刺激的零食，不宜饮用冷饮、碳酸饮料，不宜吃含盐分高的零食。

8.每日足量饮水，合理选择饮料

（1）在温和气候条件下生活的轻体力活动的成人每日最少饮水1 200ml（约6杯），在夏季和运动前后应适当多喝水。

（2）老年人适宜饮用白开水或淡茶水，晨起一杯白开水，要主动少量多次饮水，不要感到口渴时再喝水。

9.如饮酒，应限量

（1）老年人应尽量不喝酒，如饮酒，应限量；尽可能饮用低度酒，提倡先吃菜后喝酒；不劝酒，服药期间不饮酒，尤其不饮烈性酒，更不能酗酒；严禁酒后驾车。

（2）建议成年男女一天饮酒量分别不超过25g、15g酒精量，这应是老年人饮酒的最高限量。

（3）患肝炎、肝硬化、食管炎、胃炎、胃溃疡、胰腺炎的患者要忌酒。

10.吃新鲜卫生的食物

（1）要注意购买新鲜卫生的食品，烹调加工过程中，注意保持食物加工环境卫生、个人卫生，餐具及时消毒，生熟分开，避免食物交叉污染。

（2）流水反复冲洗是清除蔬菜水果上污物、微生物的基本方法，现做现吃、尽量不吃剩食。

11.食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收

（1）粗杂粮富含维生素B₁、维生素B₂、烟酸、泛酸、吡哆醇、膳食纤维、植物化学物（如木酚素、芦丁、类胡萝卜素）等，具有抗氧化、预防动脉硬化、降低心血管疾病风险性的作用。

（2）老年人的牙床萎缩，牙齿松动、脱落，食物咀嚼能力下降，故饮食宜松软、易消化吸收，不宜粗糙、生硬、块大、油腻。

（3）老年人吃饭时应细嚼慢咽，这样可将食物嚼细磨碎、有利于食物消化吸收，还可防止因食物吞咽过快误入气管，造成呛咳，也可使咀嚼肌经常得到锻炼。

二、营养与老年慢性病

（一）营养与骨质疏松

骨质疏松是老年人骨折的常见原因。骨质疏松是多因素共同作用的结果，如遗传、内分泌、生活方式及膳食营养等。在膳食营养中，与骨质疏松关系较为密切的有钙、磷、维生素D及蛋白质等，其中研究较多的是钙。

多数研究认为，老年人对钙的需要量大于年轻人。我国营养学会制定成人每日钙推荐摄入量为800mg，绝经后妇女和老年人每日钙推荐摄入量为1 000mg。而实际上我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，而且有许多因素影响膳食钙的吸收，故每日应补充的元素钙量为500～600mg。因此，建议老年人多喝牛奶，多食用豆制品、虾皮等含钙量多的食品，以及其他经过钙强化的食品或饮料。但补钙量也不宜过大，以免造成结石。

除了钙以外，其他营养素也会影响骨健康，其中最为重要的是维生素D。维生素D有利于增加肠道钙吸收，并减少尿钙排出，同时又是骨骼更新和矿化所必需的营养素。老年人每日维生素D推荐摄入量为10μg，宜选用活性维生素D。

（二）营养与心血管疾病

随年龄增加，肌肉组织萎缩，脂肪增加，血脂水平逐渐升高，同时机体对脂肪的合成、分解及排泄功能下降，导致中老年人的血管和组织中脂类堆积，容易引起动脉硬化、高血压、冠心病等心血管疾病。因此，老年人饮食上要减少碳水化合物和脂肪的摄入。大量流行病学资料显示：盐的摄入量与高血压的发生呈正相关，日均每增加1g，则收缩压增加2mmHg，舒张压升高1.7mmHg。《中国居民膳食指南（2022）》建议，成人每日摄入盐量控制在5g以下。老年人进食量减少，常用利尿药和通便药，因此易发生低钾血症。钾在神经冲动传递、骨骼收缩、正常血压的维持上均发挥重要作用，老年人饮食中应重视摄入钾含量较高食物。同时，老年人肾功能不全发生率高，应注意可能发生的高钾血症和低钾血症。膳食中钙不足可使血压升高，流行病学研究表明，每日摄钙＜300mg者的平均血压比每日摄钙＞800mg者高20～30mmHg。

（三）营养与糖尿病

老年人胰岛素受体敏感性下降，导致胰岛素抵抗，糖耐量降低，易发生血糖上升和高脂血症，同时也易发生低血糖。应增加膳食纤维（如杂粮、薯类、蔬菜等）的摄入，这类食物既能增加机体对胰岛素的敏感性，又能降脂和防止便秘。铬是胰岛素的辅助因子，可控制血糖水平及降低血胆固醇、甘油三酯。老年人组织中铬含量随年龄增加而下降，因此其对铬的需要高于年轻人。铬的食物来源为肉类、动物肝脏、整粒谷物及豆类。

（四）营养与慢性阻塞性肺疾病

不同的饮食模式与慢性阻塞性肺疾病（COPD）恶化风险存在一定关联，研究显示健康饮食模式与降低COPD恶化风险密切相关。COPD患者健康饮食模式需要保证充足的蛋白质摄入［1.5g/（kg·d）］、增加ω-3脂肪酸、膳食纤维、维生素和矿物质摄入，具体可从五类食物（蔬菜及豆类，水果，谷类食品，瘦肉和禽肉、鱼、蛋、坚果和豆制品，奶制品）中选择，并按适当的比例进食；同时，限制食用饱和脂肪酸、糖和钠含量高的食物（如深加工食品、外卖食品、红肉）；特别需要限制加工红肉的摄入，因为加工红肉含大量硝酸盐，会损伤肺组织，增加再入院的风险。由于受传统饮食习惯、地域文化、经济水平的影响，我国部分老年患者喜食腌制肉类，且奶类、豆制品、水果摄入普遍过低，不利于疾病预后。

三、老年人营养不良

（一）营养不良的定义与诊断标准

营养不良（malnutrition）是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对机体形态学和功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过剩（本章主要讨论营养不足）。

2015年，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）《营养不良诊断标准的专家共识》提出营养不良的诊断标准。经过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现有营养不良风险的患者，满足下述2个条件中的1条，即可诊断为营养不良：①BMI＜18.5kg/m²。②非意愿性体重下降与平时体重相比，在任何时间内体重下降＞10%；或在近3个月内体重下降＞5%，且符合以下2项中1项：BMI＜20kg/m²（＜70岁）或22kg/m²（≥70岁）；去脂BMI＜15kg/m²（女性）、＜17kg/m²（男性）。

（二）营养不良的筛查与评估

1.营养筛查

营养筛查（nutritional screening）是用于发现患者是否存在营养不良或营养不良风险，以决定进一步进行全面营养评估的过程。

（1）快速简易筛查：

①是否有非意愿性体重下降？与平时体重相比，6个月内体重下降≥10%或3个月内体重下降≥5%；②与平时进食相比，经口摄食量是否减少？

询问以上两个问题，符合其中任意一条，就需要使用微型营养评定简表（mininutritional assessment short-form，MNA-SF）（表4-2-1）进行营养不良筛查，或使用营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）（表4-2-2）进行筛查。

（2）营养筛查：

微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）共包括18个条目，前6个条目，即饮食改变、体重改变、应激、神经精神因素、运动能力及BMI（若不能获得BMI，可使用小腿围代替），可作为营养不良筛查，这是目前指南推荐且使用最广泛的针对老年人营养不良的筛查工具。

NRS-2002包括三个部分，即营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分。评分≥3分提示有营养风险，有进一步制定营养支持计划或进行营养评定的指征。当营养状态评分单项≥3分时，不仅可直接确认营养风险，同时可直接诊断营养不良，需进行营养支持。总分＜3分，需要每周对患者进行评估；如果患者将进行大手术，则需要考虑预防性的营养干预计划。

2.营养评估

通过营养筛查发现存在营养不良或营养不良风险的患者，需要进行全面综合的营养评估。①膳食调查：了解患者饮食习惯、每日饮食摄入情况；②识别非生理性危险因素，评估疾病状态；③体格检查：除常规体格检查外，重点关注与营养缺乏的相关体征；④人体测量和人体成分分析：既可评价营养状态，也能对干预效果进行监测，人体测量包括身高、体重、BMI、上臂围、小腿围、皮褶厚度等，人体成分分析可采用生物电阻抗分析、双能X射线吸收法或MRI，包括瘦组织、脂肪组织、身体水分及其分布等指标；⑤实验室指标：包括血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白，当处于感染和炎症期时，建议同时检测C反应蛋白；⑥其他指标：如握力、躯体功能等，明确是否存在肌少症和衰弱。

住院患者经筛查和评估后确认无营养支持指征者，需定期（一般为1周）再评估。

3.营养干预

（1）营养干预指征：

存在以下情况之一者应进行营养支持。①预计3～5日不能经口进食或无法达到推荐目标量的60%以上；②6个月内体重丢失＞10%或3个月内下降≥5%；③BMI＜20kg/m²（＜70岁患者），或BMI＜22kg/m²（≥70岁老年患者）；④已确定存在营养不良的指征或表现。

（2）计算能量及营养素

1）能量：

维持20～30kcal/（kg·d），应激状态30～40kcal/（kg·d），可根据其营养状态、体力活动量、疾病状态及耐受性进行个体化调整。总能量的20%～30%来自脂肪（同时限制饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入量），45%～60%来自碳水化合物，15%～20%来自蛋白质。

2）蛋白质：

健康老人推荐蛋白质摄入量为1.2g/（kg·d），根据其营养状态、体力活动量、疾病状态及耐受性进行个体化调整。患有慢性病、衰弱和进行透析的老人，蛋白质摄入量为1.5g/（kg·d），有严重疾患、损伤或营养不良的老人则建议蛋白质摄入量最多可达2.0g/（kg·d）。无证据表明对轻中度慢性肾脏病患者［eGFR＞30ml/（min·1.73m²）］需要限制蛋白质摄入量；重度慢性肾脏病患者非替代治疗期，摄入蛋白质的目标量在0.6～0.8g/（kg·d）。

3）膳食纤维：

肠内营养者的膳食纤维摄入量为25～30g/d。

4）微量营养素：

老年人患有胃肠道疾病时，往往伴随营养素生物利用度降低，如萎缩性胃炎伴随着维生素B₁₂、钙和铁的吸收障碍。在不明确是否有微量营养素缺乏的情况下，应按照健康成年人标准补充，疾病应激或创伤时需增加供给量。

（3）途径和方法：

营养支持途径包括肠内营养、肠外营养以及肠内联合肠外营养支持。肠内营养包括口服营养补充和管饲。老年人首选的营养方式是肠内营养。

1）口服营养补充：

可以在只靠进食不足以满足日常能量需求的时候作为补充，当患者进食量不足目标需要量的80%时推荐使用，应在两餐间使用，摄入量至少400kcal/d，蛋白至少30g/d。

2）管饲

①管饲适应证：有昏迷、吞咽困难经口摄入不能或不足；经口摄入＜目标量的50%～60%。②管饲的选择：通常短期肠内营养可使用鼻胃管；当预计肠内营养时间超过4周或需长期置管进行营养支持，尤其需要入住长期照护机构，且预计寿命＞3个月的老年患者推荐使用经皮内镜下胃/空肠造口术；严重胃食管反流、胃潴留或胃瘫者则考虑空肠喂养；接受了腹部外科手术需要进行肠内营养的老年患者，可在术中放置空肠造瘘管或鼻胃管。③注意事项：根据患者情况可选择分次注入（4～6次/d，每次250～400ml）、间歇重力滴注（每次输注30～60分钟）和连续滴注；对于连续滴注的速度，建议从10～20ml/h开始，根据肠道耐受情况逐渐增加。管饲时抬高患者头部30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生率，输注结束后至少30分钟方可平卧。④并发症：患者不耐受鼻饲管、堵管、消化道不耐受（胃潴留、腹胀或腹泻）、误吸及消化道出血风险增加等，应做好相应预防工作，并经常进行评估。

3）肠外营养：

当患者肠道不耐受或因各种原因不能进行肠内营养（如消化道大出血、严重消化吸收障碍、顽固性呕吐、严重应激状态等），或肠内营养不能达到目标量的60%时，可考虑肠外营养。短期（1周内）肠外营养可通过外周静脉输注，长期肠外营养或需全肠外营养（TPN）支持时，则建议采用经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）或经皮穿刺中心静脉导管（CVC）或输液港。

4.营养监测

营养干预方案强调个体化治疗，以获得最佳疗效，因此在营养支持过程中应随时监测，定期再评估，以监测是否达到治疗目标，调整治疗方案。监测内容包括：

①临床症状和体征：包括生命体征、胃肠道耐受性等。②营养参数：包括能量是否达标，体重、BMI等的变化，生化指标如前白蛋白、白蛋白等的变化。③实验室安全性指标：常规监测肝肾功能、电解质、血糖、血脂（尤其肠外营养时）；心肺功能障碍者还需要严密监测液体平衡，防止加重心脏负荷；有神经系统疾病者需要评估吞咽功能。④并发症监测：肠内营养的常见并发症包括胃肠道并发症（如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等）、机械性并发症（如喂养管异位、堵塞、脱出等）、感染性并发症（如误吸和吸入性肺炎、喂养管周围瘘或感染等）、代谢性并发症（如电解质紊乱、血糖异常）、精神心理并发症。肠外营养的并发症包括机械性并发症（如气胸、血胸、血管损伤、胸导管损伤等）、代谢性并发症（如糖脂代谢异常、电解质失衡等）、导管相关性感染等为主的感染性并发症。

全科医生在老年营养策略中的关注点