第二节　值班原则

值班是锻炼住院医师独立工作能力的重要环节。值班住院医师是病房的主要管理者，需要及时发现急危重症患者并给予适当的处理，并完成值班期间的病房日常管理工作。内科住院医师的值班岗位包括内科病房和急诊。

一、病房值班原则

1.了解患者

（1）需了解所有患者的病情梗概，每次值班时必须至少查看一次全病区患者，必须床旁看患者，必要时记录基线生命体征，并对重点患者进行重点查体，譬如消化内镜操作患者的腹部体征、心力衰竭患者的心脏查体、呼吸衰竭患者的心肺查体等。

（2）把握主要矛盾：重点掌握危重症患者、有病情变化或刚进行有创操作的患者及有潜在疾病进展的高风险患者。

（3）获取临床资料的途径：认真听取交班，查看交接班记录；主动向主管医师询问；对重点患者床旁问诊、重点查体，翻阅病历资料。

（4）发现有潜在风险的患者，要早期处理：例如心肺功能不稳定的患者出现便秘，应尽快给予通便治疗。

（5）高度重视新发症状和体征：例如发热原因未明的糖尿病患者排便时肛周痛可能是肛周脓肿造成的。腹水患者突发腹痛，引流液由清亮变为黄色浑浊，很可能是出现了消化道穿孔。

2.了解病房和队友

（1）了解病房抢救设备、常备药品、监护仪器及转运危重患者的途径。

（2）医护配合：开临时医嘱要及时通知护士。值班期间除非必须，否则尽量避免调整长期医嘱。和护士一起做好病房的安全工作，及时发现安全隐患，例如患者及家属院内吸烟、过多家属探视及不必要的陪护、病区内非法用电等。

3.了解何时及如何寻求帮助。值班医师不能解决所有问题，在有疑问时应及时寻求上级医师帮助。在患者突发病情变化（如猝死、休克、意识障碍），危重患者转运，开具重要医嘱，病区存在安全隐患（如病区突然停电、呼吸机断电、负压或氧源故障）等情况下均需第一时间向上级医师汇报。

4.及时有效的沟通，认真履行告知义务。出现病情变化适时向家属交代病情，让家属对患者情况有客观的认知。

5.及时交接班，不留“尾巴”

（1）做好书面记录：交接班记录、病情变化患者的病程记录、病危患者每日的病程记录、危急值处置记录、输血记录，及时书写、打印及签字。

（2）做好交接班：尽量不把没做完的事情留给接班医师，更不能因不及时交接而延误危重患者的诊治。如血钾升高需要复查，需要动态监测心肌酶变化，或需要等待某些重要化验结果回报［根据血培养药敏调整抗生素、根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整抗凝药物］等需及时交接。

二、急诊值班原则

急诊患者病情复杂多样，工作独立性强，风险相对较高。值班原则较病房有所区别：

1.重视生命体征

　先确认生命体征稳定，再重点问诊及查体。一旦发现生命体征危险征兆，如急性意识障碍、不明原因心率过快、血压低、呼吸困难等，应转入监护室，边抢救边采集病史。

2.重点查体

如发现胸痛患者双侧桡动脉搏动不对称，测量双上肢血压相差20mmHg以上，即提示存在“夹层动脉瘤”可能。急腹症患者板状腹、肝浊音界消失，高度提示“胃肠道穿孔”，可行立位腹平片或腹部CT明确诊断。

3.重视有助于快速诊断疾病的检查

如心电图、指血血糖、动脉血气、胸片，并注意及时追查检查结果不要延误治疗。

4.对于一旦漏诊可危及生命的急症，务必始终保持高度警惕

如急性冠脉综合征、心肌炎、主动脉夹层、急性胰腺炎、气胸、肺栓塞、各种原因的急腹症和休克。

5.面对危重症患者，需要先“开枪”后“瞄准”

即先复苏抢救，赢得时间后再补充采集病史、查体，完善辅助检查，确立诊断。

6.及时请会诊

急性阑尾炎、重症肌无力、宫外孕等患者常会在内科首诊。

7.接诊国家法定传染病、中毒、吸毒和不明原因死亡的患者时，需要及时上报相关部门如疾病控制中心或公安部门

在诊治患者同时，注意自身安全。

8.重视传染病防控

注重手卫生，避免交叉感染，诊治急诊患者的同时做好个人防护。

（郑西希，审阅：李骥）