第三节　胸腔穿刺术

一、适应证

评估胸腔积液性质，治疗（脓胸引流、胸腔减压、胸腔内给药）。

二、禁忌证

穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；严重出血倾向；呼吸循环不稳定，难以耐受操作。对于机械通气者，或对侧肺存在任何严重病变者，非绝对禁忌，但应十分谨慎。

三、准备清单

1.口罩、帽子、无菌手套。

2.利多卡因、消毒液、无菌敷料、标本管/瓶。

3.穿刺包内物品　消毒盘及纱球、无菌洞巾、5ml注射器（局麻用）、无菌纱布、胸腔穿刺针（若置管，则不使用此针）、20ml或50ml注射器。

4.置管相关　中心静脉导管（包括穿刺针、扩皮器、导丝、单腔中心静脉导管等）、缝针、生理盐水、三通、引流袋。

四、操作方法

1.准备　签署知情同意书，准备物品，戴帽子、口罩。

2.患者取端坐位，稍前倾，双上肢置于小桌或椅子背上以支撑稳定姿势，不能坐起者可取半坐位；必要时予吸氧和心电血氧监护。

3.定位　肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6~7肋间；腋前线第5肋间。避免在第9肋以下穿刺。如果积液量少或有包裹，应超声或CT引导下穿刺。

4.再次叩诊确认积液的位置；通常的穿刺部位是在背部的后外侧和积液下方1~2个肋间隙；穿刺点定位在肋骨上缘，以避免损伤神经血管结构。可以用标记笔做好标记。

5.戴无菌手套，消毒铺巾。

6.局部麻醉　沿着肋骨上缘逐层麻醉，建议每进2~3mm回抽一次，直至回抽有液体，记住针头深度。

7.穿刺抽液　换穿刺针沿上述途径进针，保持回抽负压状态，回抽有液体后，用注射器抽出积液或接引流袋引流。

8.Seldinger法置管　若需要保留胸腔引流管，以Seldinger法置入单腔中心静脉导管，打开导管包装后先用无菌生理盐水冲洗管腔及穿刺针以确保通畅；完成步骤6局部麻醉后，沿上述途径进针，保持回抽至有液体，左手固定穿刺针，右手缓慢将导丝放入穿刺针，退出穿刺针（注意固定导丝，并防止导丝污染），必要时使用扩皮器扩大穿刺点局部皮肤及皮下组织后，沿导丝置入导管，固定导管并退出导丝，注意及时封闭导管避免外界气体进入胸腔；缝线固定，无菌敷料覆盖，留取标本，连接三通、引流袋。

9.抽液结束　嘱患者深吸气后屏气，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，无菌敷料覆盖。

五、并发症

气胸、血胸、感染、复张性肺水肿、空气栓塞、胸膜反应、低血压、误穿腹腔脏器。

六、标本送检

常规、乳酸脱氢酶、总蛋白、白蛋白（同时查血总蛋白、乳酸脱氢酶，以方便按照Light标准判断渗漏物质）、葡萄糖、腺苷脱氨酶、病原学（涂片+培养）等；根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、乳糜试验、甘油三酯和总胆固醇、肿瘤标志物、细胞学、结核感染特异性T细胞检测（T-SPOT.TB）等。留取T-SPOT.TB标本时使用500ml新启封生理盐水瓶，标本量要求50ml以上，每100ml标本加2 500IU肝素（0.4ml）抗凝并立即混匀，1h内送检。

七、注意事项

1.血小板减少、凝血功能障碍和使用抗凝药物者，应做相应处理后再行穿刺术。

2.穿刺部位的麻醉要充分，以防胸膜反应的发生。

3.建议首次抽液量不超过600~800ml，以后每次抽液量不超过1 500ml，以避免复张性肺水肿。

4.如果胸腔积液抽出不顺畅，应重新调整穿刺针位置。若抽出血性液体，应注意判断是否为穿刺损伤（血性胸腔积液不凝，而穿刺损伤时抽出血液凝固）。无法除外时建议立即停止操作，监测血压、心率、呼吸、血红蛋白情况。

5.穿刺过程中应嘱患者尽量避免咳嗽。操作过程中随时观察患者的情况，如有脸色苍白、出汗、头晕、心悸、呼吸窘迫、低血压、脉搏变弱等不适，应立即停止穿刺，并让患者平卧，吸氧，监测血压、心率，根据病情做相应处理。若抽出气体，应立即拔针并行胸片检查。若出现张力性气胸，应尽快减压。如果近期做过胸腔穿刺，出现气泡并不一定为气胸。

6.需向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸腔积液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。脓胸时胸腔内注射尿激酶用法：1支尿激酶（250 000U）溶于25ml灭菌注射用水或生理盐水，根据情况可注射1~25ml；或尿激酶50 000~100 000U加入20~100ml生理盐水中，胸腔内注射，注射后夹闭1~4h后重新开放引流，必要时可每日一次。

（陈茹萱，审阅：李骥）